Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı

Tekrarlayan IVF Başarısızlığı

TEKRARLAYAN TÜP BEBEK BAŞARISIZLIĞI:

Üç veya üzerinde (bazı tanımlara göre iki ve üzerinde) başarısız tüp bebek tedavisi geçirilmesidir. Çiftler için oldukça stresli bir durumdur ve birçok çift bu nedenle tedaviyi bırakır. Bilimsel ve deneyimli bir ekip tarafından değerlendirilerek öncelikle niçin başarısız olunuyor sebep eğer saptanabiliyorsa saptanması ve çiftlerin bu konuda rahatlatılması gerekir. Tüp bebek tedavisinde başarılı olunabilmesi embriyo kalitesine ve rahmin gebeliği kabul edebilme potansiyeline bağlıdır. Bazı durumlarda kaliteli embriyo transferine rağmen de başarı elde edilemeyebilir. Tekrarlayan kötü embriyo kalitesine rağmen kromozom anomalisi açısından araştırıldığında genetik herhangi bir problemi olmayan çiftlerde ise çeşitli yöntemler denenmiş ancak bunların etkinliği ve/veya güvenilirliği hakkında yeterli veri sağlanamamıştır. Kötü embriyo kalitesi genellikle yumurtalara, çok nadiren sperm kalitesizliğine bağlıdır. Ancak azospermi tespit edilen erkeklerde cerrahi tekniklerle testislerden alınan olgunlaşmamış (spermatid) spermler ile yumurtalar döllendiğinde embriyo kalitesi düşük olabilir Tekrarlayan iyi kalitede embriyo transferlerine rağmen gebelik sağlanamayan çiftlerde ise rahim açısından araştırmaların yapılması gerekecektir. Embriyoların tutunacağı rahim içi zarında (endometrium patolojilerin varlığının değerlendirilmesi amacı ile histeroskopi uygulanması önerilmelidir  Histeroskopide daha önceki görüntüleme yöntemleri ile tespit edilememiş myom, polip veya yapışıklıklar görülerek tedavi edilebilirler. Tüp bebek tedavilerinde embriyo transferi sırasında zorluk yaşanan ve zor embriyo transferleri nedeniyle rahim içi zarının (endometrium) travmaya uğradığı durumlarda hamilelik oranlarını düşecektir. Embriyo transferlerinde her seferinde zorluk yaşanan hastalarda rahim ağzının genişletilmesi veya histeroskopi ile rahim ağrının tıraşlaması uygulanabilmektedir. Daha önce yapılan değerlendirmelerinde tüplerinin içinde sıvı birikmiş (hidrosalpinks) hastaların tüp bebek tedavilerinin başarısız olması durumda ikinci bir tüp bebek tedavisinden önce tüplerinin çıkarılması gerekmektedir. Hidrosalpinks tespit edilen tüpler laparoskopi tekniğiyle çıkarılmalıdırlar. Ancak cerrahi sırasında çok dikkatli davranılmalı, tüpler çıkarılırken yumurtalıkları besleyen damarlara zarar verilmemelidir. Eğer bu damarlar zarar görecek olursa yumurtalıkların beslenmesi bozulur ve hastanın yumurtlama kapasitesi  azalır

Tekrarlayan Tüp Bebek Başarısızlığının Nedenleri Nelerdir?
Gebelik oluşum mekanizmaları tek bir parametre ile açıklanamayacak, karmaşık olaylar dizisidir. Belirlenebilen tek bir mekanizmadan söz etmek imkansızdır. Bu probleme sahip çiftleri daha geniş bir perspektifte ele alınıp, yeni bir tedaviye başlamadan önce ayrıntılı incelemelerden geçirmek gerekir.

• Gebelik oluşturması beklenen embriyonun bozulmuş genetik yapısı,
• Yumurta gelişimi sırasında kullanılan ilaç protokollerinin uygun olmaması,
• Embriyonun geliştiği kültür ortamlarının yeterli olamaması,
• Embriyo dış zarının kalınlaşması
• Rahim iç duvarını (Endometrium) etkileyen doğumsal rahim bozuklukları,
• Rahim içinde embriyonun tutunmasını engelleyen polip, myom,
• Daha önceki enfeksiyon veya küretajlara bağlı yapışıklıklar,
• Embriyonun rahim içinde tutunup büyümesini etkileyen pıhtılaşma fonksiyon bozuklukları,
• Kadında genetik veya sonradan oluşan immunolojik (savunma mekanizmaları) bozukluklar,
• Çocuk sahibi olmakta güçlük çeken kadınlarda sıklıkla görülebilen endometriosis hastalığı (çikolata kistleri),
• Tüplerde daha önceden geçirilmiş enfeksiyon veya geçirilmiş karın içi operasyonları sonrasında sıklıkla ortaya çıkabilen hidrosalpenks yani tüplerin tıkanıp şişmesi durumları özellikle tedavi edilebilir nedenler arasındadır.

Tekrarlayan Tüp Bebek Başarısızlıkları Durumlarında Neler Yapılmalıdır?
Daha öncede bahsedildiği gibi bu duruma yol açan birçok faktör olduğundan çift bir bütün olarak ele alınmalı ve olası faktörler yeni bir tedavi öncesinde detaylı bir şekilde araştırılmalıdır.

İlk önce anne ve baba adayının gebelik oluşumunu engelleyebilecek genetik veya sistemik hastalıklarının bulunup bulunmadığı araştırılmalı özellikle kromozom analizleri, genetik pıhtılaşma faktörleri ve immunolojik araştırmaları yapılmalıdır. Eğer çiftlerden herhangi birinde kromozomal problem varsa tüp bebek tedavisi sonrası elde edilen embriyolara, transfer için seçilmeden önce, preimplantasyon genetik tarama testleri yapılmalı ve burada seçilen normal yapıya sahip embriyolar transfer edilmelidir. Embriyo kalitesinin arttırılmasında, uygun stimulasyon protokollerinin seçimi kaliteli yumurta elde etmedeki en önemli basamaktır, yine kaliteli sperm seçiminde elde edilen embriyo kalitesine olumlu katkı sağlayacaktır.

Rahim içi bozuklukların önceden belirlenmesi histeroskopi gibi operasyonlarla bu tür bozuklukların giderilmesi yeni bir tüp bebek tedavisine geçilmeden yapılması gereken tedavilerin başında gelmektedir. Embriyonun gelişimini sağlayacak uygun ortamı sağlamadan yapılacak tedavilerde ne kadar iyi kalitede embriyo gelişirse gelişsin gebelik elde edilemeyecektir.

Tekrarlayan tüp bebek tedavisinde kullanılan bazı teknikler şunlardır:

Assisted Hatching (destekli yuvalama): İyi kalitede embriyo transferlerine rağmen tekrarlayan denemelerde gebelik elde edilemeyen, rahim içi zarına (endometrium) tutunma bozukluğu (implantasyon başarısızlığı) olan hastalarda kullanılan diğer bir yöntem de assisted hatching'tir. Assisted hatching olarak adlandırılan bu işlemde mekanik, kimyasal yöntemlerle veya lazer kullanılarak zona pellucida tabakası eritilerek veya inceltilerek embriyoların rahim içi zarına tutunması sağlanmaya çalışılır. Çalışmalarda özellikle dondurulmuş embriyoların çözülmesinden sonra uygulanan tedavilerde, çözülen embriyolarda bu zarının kalınlaşması ile tutunmasını zorlaştırdığını vurgulanmaktadır. 35 yaş üzerinde, iyi kalitedeki embriyolara rağmen gebelik elde edilemeyen çiftlerde ve dondurulmuş embriyolarla yapılan transferler öncesinde bu tekniğin uygulanması önerilmektedir. 

PGT (Preimplantasyon Genetik Tanı): Tüp bebek tedavisinde transfer edilecek embriyoların genetik olarak normal olup olmadığının incelenebilmektedir. Preimplantasyon genetik tanı (PGT) adı verilen bu teknikte embriyolar rahime transfer edilmeden önce kromozomlar yönünden incelenmektedir. Preimplantasyon genetik tanının amacı kromozomal anormallikler açısından en az riskli olan embriyoların seçiminin sağlanmasıdır

Embriyo Glue (embriyo yapıştırıcısı): Embriyo glue embriyoların transferi esnasında kullanılan içinde "hyaluronan" adı verilen madde içeren bir kültür ortamıdır. Hyaluronan içeren kültür sıvısının hücreler arası bağlantıyı güçlendirdiği ve yeni damar oluşumunu sağladığı düşünülerek transfer sonrası embriyonun rahimiçi zarına (endometrium) tutunma oranını artırdığı iddia edilmektedir. Ancak halen embriyo glue kullanımının, rutin tüp bebek uygulamalarında hamilelik şansını artırdığını gösteren yeterli sayıda bilimsel kanıt yoktur. Bu nedenle embriyo glue sadece ileri anne yaşı olan, embriyo kalitesi düşük ve daha önceden tüp bebek denemesinde başarısız olmuş kadınlarda kullanılmalıdır. 

Ayrıca IMSI Co-Culture gibi IVF başarısını arttırıp arttırmadığı henüz tartışmalı yöntemlerde vardır