Ses teli felci

Ses teli felçleri ülkemizde sık rastlanan problemlerden birisidir. En sık guatr operasyonları sonrasında geçici bir komplikasyon olarak kliniklerde karşımıza çıkmaktadır. Olguların çoğu kendiliğinden veya ses terapisi teknikleri ile iyileşme gösterse de yaklaşık % 1,2 lik kalıcı felçli bir hasta grubu tedavi alternatifleri aramaktadır. Erkenden rehabilitatif müdahale (ses terapisi) paralizi geri gelmese de kişinin ses kalitesini anlamlı derecede arttırabilmekte ve normale yakın bir hale gelmesine fırsat verebilmektedir. 




Üç tip ses teli felci vardır. En sık gözlenen tek taraflı felçlerdir. Tedavi alternatifleri fazladır ve sonuçlar başarılıdır. Kişi öncelikle ses kısıklğı, çoğunlukla geçici yutma problemi yaşamaktadır. İkinci tip ise iki taraflı felçlerdir. Kişi ses probleminden çok solunum problemi yaşamaktadır. Zaman ilerledikçe solunumun zorlaşması, nefes öncelikli tedavileri içermektedir. Solunum güçlüğü kişnin yaşamını kısıtlamaktadır. Genel vücut foknsiyonlarını ve günlük performansını etkilemektedir. Hava yolu ile ilgili her türlü tedavi alternatifi bu hastalıkta anlamlı sonuçlar vermektedir. Üçüncü tip ise ses tellerini incelten sinirin etkilenmesi ile ses kalitesinin bozulmasıdır. Tedavi edip etmeme arasıındaki tercihler yapılmakta. Ses terapisi ve laringoplasti operasyonları ile etkili kazanımlar elde edilebilmektedir. Aşağıda ses teli felci ile ilgili biraz daha ayrıntılı bilgilendirme bulacaksınız. 


  
Ses tellerinin hareketini sağlayan üç temel kas grubu mevcuttur. Bunlar
1. Açıcı (Abdüktör) kas: Posterior Krikoaritenoid Kas
2. Kapatıcı (Addüktör) kaslar: Tiroaritenoid Kas, Lateral Krikoaritenoid kas, İnteraritenoid Kas
3. Gerdirici - uzatıcı kaslar: Krikotiroid kas  
 
Bu kaslar belirli bir güç ve uyum ile gırtlağımızın 3 temel fonksiyonu olan ses çıkartma, yutma ve solunum foksiyonlarını gerçekleştirmemizi sağlarlar.


Gırtlağın en temel fonksiyonu solunumun kapısı olmasıdır. Vücudun ihtiyacına göre veya istendiği zaman hava yolunu kapatabilmekte ve kontrollü bir şekilde de canlıyı yaşatacak şekilde rahat ve uyum yaratabilecek daha açık bir hava yolu oluşturabilmektedir. Vucuttaki kimyasal sinyaller, burun solunumu sırasındaki sinirsel iletim vb durumlar özellikle açıcı kas olan PKA kası aktive eder. Hava yolumuzu sürekli açık ve istendiği ölçüde daha da açarak rahat bir solunum yapmamızı sağlamaktadır. Spor aktivitelerinde, gerilim anlarında bu kası gücü daha da artarak hava yolumuzu daha da genişletir. PKA kası en hayati kaslarımızdan birisidir. Bu kasın çalışmaması düşünülemez; olmaması veya çalışmaması hayatla bağdaşmayacaktır.


Ses tellerini kapatan kaslar (addüktör) yutkunma sırasında, yemek yerken, öksürürken ve ses çıkartırken çalışmaktadır. Öksürme ve yutkunma sırasında sert sıkı bir kapanma, ancak ses çıkartırken nazik ve hassas bir kapanma yapmakadırlar. Çünkü ses tellerinin yüzey tabakasının titreşebilmesi için arada tireşim ve hava akımını dengeleyecek bir aralık olmalıdır. Dolayısıyla kapatıcı kaslar hem hassasiyet hem de kuvvet gerektirecek bir aralıkta çalışmaktadır. Bu nedenle üç farklı kas ile desteklenmiştir.


Gerdirici kas olan krikotiroid kas ise "sanatsal" bir kastır. Konuşmamız sırasında entonasyon, şarkı söyleme sırasında perde değiştirmemizi sağlamaktadır. Bu işlevini ses tellerini uzatıp gererek başarmaktadır. Şarkı söylememizi bu kasa borçluyuz.


Gırtlak içinde ses tellerinin bu kadar farklı hareketini sağlayan kas gruplarının işlerinin yapabilmeleri için iskelet bir yapıya ve eklemlere ihtiyacı vardır. Larinks iskeletinini oluşturan yapılar (1) krikoid kıkırdak, (2) aritenoid kıkırdak, (3) tiroid kıkırdaktır. Bunları birbirlerine bağlayan eklemler ise (a) krikoaritenoid eklem, (b) krikotiroid eklemdir. Tiroid kıkırdak ile arintenoidi birbirine bağlayan ise gerilmiş bir ip gibi duran tiroarinteoid ligaman (vokal ligaman) dır.


Ses teli hareket bozukluklarında ses tellerini hareket ettiren sinir, eklem ve kaslarda bir problem meydana geldiğinde ortaya çıkmaktadır. En sık hareket bozukluğu yapan problem ses teli felçleridir. Klinik yaşamda en sık görülen ve hekimin takibi ve hassas değerlendirmesini içeren bir problemdir. Ülkemizde ses teli felçleri tiroidektomi opeasyonu komplikasyonları nedeniyle sıklıkla gözlenmektedir. Tanı ve tedavi aşamasında ileri tanısal teknikler ciddi bir ekspertiz gerektirmesi laringolojinin gelişimine de katkı sağlamıştır. Ses değiştirme operasyonlarının temelleri de bu hastalığın tedavisinde uygulanan cerrahi tekniklerin modifikasyonları ile elde edilmiştir.


Ses teli felci ses tellerinin hareketini sağlayan sinirlerin problemleri ile ortaya çıkmaktadır. Ses tellerini hareket ettiren sinirler beyin sapındaki Nucleus Ambigus bölgesindeki nöranlardan oluşurlar. Nukleusta çıkan sinir vucudumuzun en kalın ve göğüs ve karın boşluğumuza kadar uzanan "vagus" siniridir. Vagus (latince) 10. kafa çiftimizdir ve anlamı "gezgin" dir. Sinir larinks için kafa tabanında iki tane ince dal verir. İlk dalın dalın adı "Süperior laringeal sinir" ikinci dalın adı da geri dönen anlamına gelen "Rekürren Laringeal Sinir" dir. Rekürren laringeal sinir, hem açıcı hem de kapatıcı kasların komutlarını iletmektedir. Aynı kabloda iki ters fonksiyonu birlikte taşımaktadır. Bu sinirdeki problemler, hem açıcı hem de kapatıcı kaslarınının felcine dolayısıyla temel fonksiyonlarının kaybına neden olmaktadır. Dolayısıyla hem solunum sıkıntısı, hem de kapanma sorunu sonucunda ses kısıklığı ve aspirasyon (yiyecek ve içeceklerin soluk borusuna kaçması) problemlerine neden olmaktadır. Süperior laringeal sinir problemlerinde ise monoton bir ses, inceltme ve ton tutamama ve şarkı söyleyememe gibi problemler oluşmaktadır.


Ses teli felci nedenleri :
- İdiyopatik (sebebi saptanamayan)
- Viral nöritler
- Beyin, kafa tabanı, boyun, tiroid ve göğüs kafesinde ses sinirlerine bası yapan kitleler, tümörler
- Cerrahi işlemler (özellikle tiroid cerrahisi, kalp operasyonları sonrasında sıklıkla karşılaşılmaktadır). 
- Bazı cerrahi işlemlerde entübasyona bağlı olabilmekte.  


  
Tanısal yöntemler paralizinin sebebini saptamanın yanında en önemli sorunun cevabını da alabilmek için önemlidir. Bu da problemin düzelme ihtimalinin olup olmadığı veya ne zaman düzeleceğidir. Bu durum prognoz olarak isimlendirilmektedir. Prognoz için en önemli değerlendirme ses kalitesinin analizidir. Kişinin sesi uzatabilme süresi kısaldıkça problemin düzelme ihtimali düşer. Sesin ilk 4 ay içerisinde üretilememesi de kötü prognostik bulgulardandır. Larinks EMG' si etkilenen kas gruplarının durumu hakkında anlamlı bir bilgi sağlayacaktır. Bunların yanında en önemli teknik videolaringostroboskopi ve yüksek hızda görüntüleme teknikleridir. Her iki teknik te ses tellerinin titreşimlerini görüntüleyerek taşıyıcı kas tabakasının özelliği hakkında yorum yapmamızı dolayısıyla felcin sürecini tanımlamamızı kolaylaştırmaktadır. Ses teli felçlerinin tedavisi hangi sinirin etkilendiğine, sorunun tek taraflı mı yoksa iki taraflı mı olduğuna, ses tellerinin pozisyonuna, belirtilerin türüne ve şiddetine, felcin nedenine, zamanla kendiliğinden iyileşme olasılığının olup olmadığına, hastanın ihtiyaçlarına göre belirlenir. Bazı durumlarda ses terapisi, bazı durumlarda da ses tellerinin pozisyonunu ayarlamaya yönelik çeşitli cerrahi tedaviler uygulanır.


İki taraflı felçlerde ses terapisi tercih edilmemelidir. Hava yolu takip edilmeli ve kişinin solunum ihtiyacına göre hava yolunu açıcı bir cerrahi işlem planlanmalıdır. Trakeotomi son 10 yıla kadar tercih edilen bir teknikken şu anda lazer posterior kordotomi tekniği boyuna müdahale gerektirmeden içeriden hava yolunu genişletmemizi sağlamaktadır.


Tek taraflı felçlerde ses terapis en etkili tedavilerden birisidir. Perde taşıma ve yükleme egzersizleri ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir; ancak erken ses ihtiyacı veya yetersizlik durumunda laringoplasti işlemleri uygulanmaktadır. Felçli ses telinin dışına doğru ses telini orta hatta getirmeyi sağlayacak enjeksiyon yöntemleri veya implantlar yerleştirilerek başarılı bir ses sonucu elde etmek mümkündür. Hafif ses kısıklıklarında enjeksiyon laringoplasti etkili bir teknik olarak uygulanır ancak injeksiyon materyalleri vücut tarafında kolay emilebildikleri için kalıcı bir sonuç elde etmek mümkün olamamaktadır. Bu nedenle belirli aralarla enjeksiyon ihtiyacı oluşmaktadır. En sık kullanılan enjeksiyon materyalleri otojen yağ, liyofilize dermis, kollajen, hyaluronik asit jeller ve hidroksi apatit materyallerdir. Orta ve ağır dereceli ses kısıklıklarında boyun kesisi ile yapılan tiroplasti operasyonları etkili çözümler sunmaktadır. Felçli ses teli hizasında tiroid kıkırdağa bir pencere açılarak ses teline pasif bir iti sağlayacak kalıcı materayllerin yerleştirilmesi prensibine dayanan bir tekniktir. Pencereye silastik, kıkırdak ve gore-tex gibi emilmeyen materyaller yerleştiriilir. Ağır olgularda tiroplasti operasyonuna ek olarak Aritenoid addüksiyonu operasyonu eklenerek ses kısıklığı kalıcı bir şekilde düzeltilebilmektedir.