Serebral palsy
Serebral palsy
Serebral Palsy Nedir?

Serebral Palsi (SP) gelişimini sürdüren beyinde oluşan bir hasara bağlı kalıcı hareket ve postür bozukluğudur. Beyindeki lezyon kas tonusu ve koordinasyonunda sorunlar yaratır, zamanla kas iskelet sisteminde ikincil bozukluklar da gelişir.
SP tablosu doğum öncesinde, doğum sırasında veya doğum sonrası erken dönemde oluşan beyin lezyonlarında görülür. Beynin erken gelişim dönemi ilk 18 ay olmakla birlikte 6 yaşa kadar oluşan ve ilerleyici olmayan beyin lezyonlarının tümü SP olarak tanımlanabilir.
Nöromotor kontrol bozukluğu dışında SP’ de ayrıca görme, konuşma, yutma ve bilişsel işlev bozuklukları da olabilir.



Epidemiyoloji
Dünyada ülkelere göre farklılıklar göstermekle birlikte insidans ortalama 2-3 /1000 şeklindedir. Türkiye’de yapılan dar kapsamlı çalışmalarda bu rakam 8/1000 olarak bildirilmektedir. SP insidansı ülkelerin gelişmişlik düzeyi ve tıp teknolojisindeki ilerlemelere rağmen son otuz yılda pek azalmamıştır. Bu durum daha önceleri sağkalım oranı az olan prematür ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin günümüzde yaşatılıyor olmasına bağlanmaktadır.



Etyoloji

Beyin lezyonu doğum öncesi, doğum sırası ve doğum sonrasında farklı nedenlere bağlı olarak oluşur. Sağlık hizmetlerinin geliştiği bölgelerde Doğum komplikasyonları ve yeni doğan sorunları azalmakta, doðum öncesi nedenler ağırlık kazanmaktadır.


Risk Faktörleri

Öyküsünde aşağıdaki sorunlar bulunan bebeklerde SP riski yüksektir.

Doğum öncesi

Enfeksiyonlar

Kanamalar

Plasental yetmezlik

İlaç kullanımı

Travma

Radyasyon

Doğum

Prematürite (36. haftadan erken doðum)

Düşük doðum ağırlığı (2500 gr’ dan az)

Zor / Müdahaleli doðum öyküsü

Prezentasyon anomalileri

Çoğul gebelik

Doğum sonrası ( 0 – 6 yaş )

Neonatal hiperbilüribinemi

Neonatal enfeksiyonlar sepsis, menenjit

Konvülsiyonlar

Kafa travması

Merkezi sinir sistemi enfeksiyonları

En önemli risk faktörleri prematürite ve düşük doğum tartısıdır. Riskli bebeklerin nöromotor gelişim geriliği yönünden yakın takibi şarttır.


Klinik Bulgular

SP’de ana sorun istemli motor kontrol bozukluğudur. Gövde denge reaksiyonlarındaki bozukluk ve spastisite, distoni gibi kas tonusu değişikliklerinden dolayı çocuk hareketlerini tam kontrol edemez ve dengesini kuramaz. Ayrıca apraksi denilen motor hareketi planlama güçlüğü de gözlenir. Yüzeyel duyu genellikle normal olmakla birlikte kortikal algılama, eklem pozisyon hissi (propriyosepsiyon) ve hareket hissi (kinestetik algılama) bozuktur.



Erken dönem belirtileri

Normal yeni doğanın hareketi ilkel reflekslerden oluşur. Merkez sinir sistemi geliştikçe yaşamın erken dönemindeki bu ilkel refleksler baskılanır,

gövde dengesini sağlayan ileri postüral refleksler belirir ve istemli motor hareketler başlar. Bu sayede çocuk büyümesinin belirli dönemlerinde

belirli hareket becerilerini kazanır. SP’li çocukta ise beyin lezyonu nedeni ile ilkel refleksler baskılanmazlar, ileri postüral reflekslerin gelişimi gecikir, çocuk yaşına göre beklenen nöromotor gelişimi gösteremez. Üç aylıkken

başını tutamayan, altı ay civarında oturamayan, 8 ayda dönemeyen ve 18 aylıkken hala yürüyemeyen çocuk mutlaka SP açısından değerlendirilmelidir. Ancak bu dönemde SP tanısı kesinleştirilemez, olgular nöromotor gelişim geriliği yönünden takip edilirler, SP tanısı koyduracak bulgulardan spastisite 12. ay civarında, atetoz ve ataksi ise 24 aydan önce belirginleşmez. Bebeklik döneminde iritabilite, zayıf emme, başı iyi tutamama, tiz sesle ağlama ve asimetrik veya garip postür gözlenir. Daha ileri dönemde çocuğun bir yerden bir yere hareket edebilmek için dönmesi, sürünmesi, W şeklinde oturması veya el dominansının birinci yaştan önce gelişimi gibi bulgular motor gelişim geriliğine işaret eder.

Çocukluk döneminde ise kas tonusunda artışın, hareket güçlüğünün ve eşlik eden kas zayıflığının belirginleşmesiyle SP’ ye özgü klinik tablo

yerleşir.



Sınıflama

Sınıflama beyindeki lezyonun yerine, tonus değişikliklerine, hareket bozukluğunun tipine ve etkilenen ekstremite sayısına göre yapılır. Ancak SP çok değişik klinik bulgularla seyredebildiğinden her çocuğun belirli bir SP tablosuna oturtulması mümkün olmayabilir.

Anatomik Sınıflama

Korteksteki lezyonlarda spastisite Bazal ganglion lezyonlarında atetoz / distoni Serebellum lezyonlarında ataksi / hipotoni ön plandadır.

Klinik sınıflama

Spastik Tip

DiskinetikTip

Hipotonik / Ataktik Tip

Mikst Tip

Spastik Tip

Spastisite ekstremitenin pasif harekete karşı gösterdiği fizyolojik direncin artmasıdır. Spastik SP’de tonus artışına ek olarak diğer üst motor norön sendromu bulguları (hiperrefleksi, klonus, ekstansör plantar yanıt ve ilkel refleksler) gözlenir.

Tüm SP olgularının 3/4’ü spastiktir.

Spastik SP’de Tutulum Tipleri

Spastik tüm vücut tutulumu (kuadri veya tetrapleji)

Baş, boyun, gövde kaslarına ek olarak 4 ekstremite tutulumu vardır.

Spastik dipleji

İki bacakta belirgin, kollarda çok hafif tutulum vardır.

Spastik hemipleji

Vücudun sað veya sol yarısında tutulum vardır.

Tüm vücut tutulumu (Spastik kuadriparezi)

Dört ekstremite ve gövde tutulumu olan çocuklardır.

Mental retardasyon, strabismus, nöbet, salya akıtma, dizartri ve disfaji sıklıkla görülür. Çoğunlukla prematürite veya doğum sırasında gelişen hipoksik iskemik ansefalopatiye bağlıdır. Prematür olgularda beyin MR’ larında periventriküler lökomalazi (PVL) olarak adlandırılan tipik görünüm mevcuttur.

Spastik dipleji

Üst ekstremitelerde hafif, alt ekstremitelerde belirgin tutulumu olan çocuklardır. Mental retardasyon ve strabismus görülebilir, nöbet daha nadirdir. Genellikle prematürite öyküsü vardır. MR’ da PVL tipiktir.

Spastik hemipleji

Gövdenin bir yarısının tutulduğu çocuklardır. En dirençli nöbetlerin görüldüğü SP tipidir. Kranial sinir tutulumları, astereognozi ve eklem pozisyon hissi kaybı gibi duyu bozuklukları ve etkilenen ekstremitelerde büyüme geriliği gözlenir. MR’ da tek hemisferde beyin enfarktı ve posthemorajik porensefali görülür.

Diskinetik Tip

Diskinetik bozukluklar genelde hipotoni ile başlar. Daha sonra tonus değişkenlik gösterirken karakteristik istemsiz hareketler belirir. Bu hareketler çocuk heyecanlandığında veya korktuğunda artar. Bu olgularda dizartri, disfaji, salya akıtma görülür. Mental durum genellikle normaldir ancak iletişim bozukluğu nedeniyle çocuk mental retarde sanılabilir. Sık görülen sensorinöral işitme kaybı da iletişim bozukluğunu arttırır. Diskinetik tip hiperbilirübinemi veya ağır anoksi sonucu gelişen bazal ganglion hasarına bağlıdır. Aşağıdaki bulgular tek tek veya birlikte görülebilir.

Atetoz

İstemsiz, yavaş, soluncanvari kıvrılma hareketleridir. Hem agonist, hem de antagonist kaslar eşzamanlı kasılır, ekstremitenin distalinde daha belirgindir.

Distoni

Kas tonusu çok artmıştır. İstemli hareketle artan, yavaş torsiyonel kasılmalar ve anormal postür gözlenir. Gövde ve ekstremitenin proksimalinde daha belirgindir.

Kore

Küçük istemsiz kas hareketleridir.



Ataktik – Hipotonik Tip

Özellikle yürürken belirginleşen koordinasyon bozukluğudur,

serebellum lezyonlarında görülür. Başlangıçta çocuk çoğu kez hipotoniktir, 2–3 yaşından itibaren tonus düzelirken ataksi belirginleşir. Yürüyebilen

Çocuklarda geniş tabanlı ataksik yürüyüş gözlenir. El becerileri ve ince motor becerileri zayıftır.


Çorum Fizyoterapi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!