Serviks kanseri gelişmiş ülkelerin kadınlarındaki kanser ölümlerinin önde gelen nedenlerinden biridir. Tüm dünyada kadınlarda en sık görülen 3. Kanser türüdür. Türkiye’deki görülme oranı 4.5 / 100 000 olarak verilmekte. Serviks kanseri düzenli yapılan jinekolojik muayeneler ile önlenebilen bir kanser türüdür. Serviks kanseri meme ve rahim içi zarı (Endometrium) kanserinden sonra kadında en fazla rastlanan kanser türüdür. Ortalama tanı koyulma yaşı 40-45 yaştır. Bazen de gebelikte görülebilir. Erken tanıda hastaların %95’inden fazlası iyileşebilir. Serviks kanseri tam iyileşme oranı, lezyonların küçüklüğü ve erken saptanabilirliği ile doğrudan ilişkilidir. Bu nedenle erken tanı ve tedavisi hayat kurtarıcı olabilir.
Rahim ağzında’ transformasyon tabakası’ olarak bilinen, vajen dokusuna ait hücrelerle rahim dokusuna ait hücrelerin oluşturduğu hızlı hücre değişimi ile karakterize bölgedeki, yoğun hücresel aktivite sonucu, kanser öncüsü olarak değerlendirilen hücreler yapılan rahim ağzı kanser tarama testlerinde gözlenebilir.Bu hücresel değişim “displazi” olarak adlandırılır. Displazilerde en en yaygın etken olarak HPV (Human papilloma virüs) verilmektedir. HPV nin yol açtığı cinsel yolla bulaşan hastalıklar (siğiller) ve rahim ağzı displazileri ülkemizde de son yılların en sık rastlanan hastalıklarıdır. HPV enfeksiyondan sonraki 3-5 yıl içinde rahim ağzında kanser öncüsü hücreler görülebilir.
Risk Faktörleri
Erken yaşta seksüel aktivitenin hastalıkla pozitif bir ilişkisi vardır. Hayat kadınlarındaki yüksek insidans (normal kadınlara göre 4 katı) ve bakirelerde hemen hiç rastlanmaması bu görüşü desteklemektedir.
Son yıllarda Human Papilloma Virüs (HPV) ve servikal kanser arasında güçlü bir ilişki vardır. Cinsel yolla bulaşan en yaygın virüstür. HPV ‘lerinin yüzden fazla çeşidi vardır. HPV tipleri (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 ve 82) rahim ağzı, vajina, vulva, anüs ve penis kanserlerinde saptanmıştır.
HPV tiplerinden 16,18,31,ve 35 ‘in sıklıkla serviks kanserine yol açtığı kanıtlanmıştır. HPV 16 ve HPV 18 tipleri rahim ağzı kanseri oluşumunda %70 kadar rol oynarlar. Hemen kanser vakalarının %99’unda HPV taraması pozitif gözlenmiştir. Ayrıca sigara kullanımı, çok eşli yaşam tarzı, erken yaşta cinsellik, daha önce genital siğillere maruz kalmak, geçirilmiş cilsel yolla bulaşan hastalık hikayesi, kötü genital hijen ve doğum kontrol haplarının kullanımının da serviks kanserini tetikleyebileceği düşünülmektedir. HPV 6 ve HPV 11 genital siğillerde en sık rastlanan tipleridir.
Serviks Kanseri Taraması
Pap-Smear testi, kanser öncüsü lezyonların saptanmasını sağlayan bir testtir. Cinsel aktivitesi olan her yaş grubu kadınlar yıllık Pap Smear testi ve jinekolojik muayenelerini yaptırmalıdır. Bu testin yaygın ve düzenli uygulanması, kanser öncüsü bulguların daha önce yakalanıp tedavisini mümkün kılar. Tarama testlerine risk gruplarında HPV taramasının da eklenmesi , erken tanıya giden yolu kısaltmada yardımcı olabilir.
Tanı
Tanı kriterleri genelde anormal vajinel akıntı, sıradışı vajinel kanama , ilişki sonrası lekelenme veya kanama , normal muayene esnasında gözlenen rahim ağzı ülserasyonları (yaralar) dır.
Kesin tanı biyopsi ile konulur. Şüpheli durumlarda daha ileri tetkiklere baş vurulur. LEEP (Elektrocerrahi Eksizyon Yöntemi) bölgenin kesilip çıkarılması ve konizasyon (koni şeklinde doku parçasının alınması) yöntemleri ile biyopsi alınması ve bu materyalin histopatolojik incelenmesiyle tanı konulur.
Sağlıklı dokudan, kanser oluşumuna kadar meydana gelen mikroskobik değişiklikler serviks kanserinin erken tanısında büyük önem taşır. Pap Smear testinin raporunda tanımlanan patolojik bulguların derecelerine göre sınıflandırılır:
Normal endoservikal kolumnar epitel
Skuamöz metaplazi
Hafif-orta-ağır displazi (CIN I;CINII;CINIII)
Karsinoma in situ
Mikroinvazif karsinom
Belirgin invazif karsinom, şeklindedir
Çoğunluğunu skuamöz hücreli karsinomlar oluşturur. Son yıllarda adenokarsinomlarda da artış gözlenmiştir.
Pap Smear testinin raporunda tanımlanan bozukluğun derecesine göre ileri tetkik yolu ile (Kolposkopi altında biyopsi veya konizasyon) dokunun değerlendirilmesi gerekir. Biyopsilere ek olarak rahim ağzı kanalından da (Endoserviks) rutin küretaj yolu ile doku alınmalıdır. Serviks kanseri tanısı sonrasında , tüm hastalar tedavi öncesi optimal bir değerlendirmeden geçirilip tam iyileşme için en iyi şansı verecek ve en az komplikasyonlu olabilecek şekilde tedavi edilmelidir.
Küçük lezyonlar semptom vermez, sadece smear testi ile saptanabilir. Lezyon büyüdükçe şikayetler belirginleşir, kötü kokulu akıntı hali ve yoğunlaşan düzensiz kanamalar gibi. Kasıklara ve bacağa vuran ağrılar komşu organ yayılımının habercisi olabilir. Zayıflık, kilo kaybı ve anemi hastalığın geç habercisi olabilir. Ayırıcı tanıda akut ve kronik enfeksiyonlar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, rahim ağzı tüberkülozu da düşünülmelidir. Pap Smear testi ve HPV taraması tanıyı koymada en başta gelen testler olmalıdır. Tomografi (CT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRI) tedaviyi planlamada kullanılır.
Serviks Kanserinin Tedavisi
Tedavisi, lezyonların küçüklüğü, neoplastik epitelin yaptığı servikal stromal invazyonun derinliği ve erken saptanabilmeleri ile doğrudan ilişkilidir. Erken dönem bulgularında LEEP veya konizasyon ile hastalıklı bölge çıkarılarak, patolojik tanı evrelemesine göre, geniş çaplı bir oprasyona gerek kalmaksızın,hastalık tedavi edilebileceği gibi ( örneğin çocuk isteği olanlarda), ilerlemiş olgularda yine patolojik bulguların derinliğine göre, bireysel değerlendirme yoluna gidilerek, basit histerektomi(sadece rahimin alınması) yapılabilir. Ancak ileri evre olgularda tüm kadın üreme organlarını ve çevre dokularını, lenf bezlerini kapsayan geniş çaplı operasyona gerek duyulabilir. Operasyon sonrası patolojik bulgulara , tümörün yayılma oranına göre,tedaviye radyo veya kemoterapi de eklenebilir. Erken tanıda tedavi başarısı % 100’ü de yakalayabilir.
Günümüzde servikal kanser taraması için yapılan en etkin ve maliyeti en düşük test Pap Smear testidir. Kanser öncüsü bulgulardan servikal kanser bulgularına kadar geçen sürenin uzunluğu ve yavaş seyri, invazif (derinleşmiş) kanserin önlenmesinde Pap Smear testinin önemini vurgulamaktadır.
