Göreceli aşırı tükürük salgısı, gün boyunca önemli miktarda üretilen tükürük düzenli olarak yutulamadığında ortaya çıkmaktadır. Motor nöron hastalığında (amyotrofik lateral skleroz), Parkinson hastalığında, serebral palside, bulbar ve psödobulbar parezide bu durum belirir. Bushara 1990'lı yılların sonlarında nörolojik hastalıklarda görülen silaoreye (Tükrük Miktarının Artışı) botulinum toksininin etkili olduğunu bildirmiştir.( 1 ). Sialore, Parkinson hastalarının büyük bir kısmında (% 70 – 78 ) mevcuttur ( 2 ). Bu durum hastaların tükrük salgısının aşırı artışı ve zaman zaman salyanın ağızdan dışarı akması şeklinde tanımladıkları bir sorun şelinde ortaya çıkar. Bu tükrük artışı Parkinson hastalarının yaklaşık % 10 kadarında sosyal açıdan da sorun yaratacak düzeylere ulaşmaktadır.

Sialore tedavisinde klasik tedavi seçeneği olarak antikolinerjik ilaçlar kullanılmaktadır. Ancak antikolinerjiklerin kullanımı, hem sialore tedavisinde yeterince etkili olamamaları, hem de sistemik ve santral sinir sistemine yönelik yan etkileri nedeni ile oldukça sınırlı kalmaktadır.(2 - 3). Kalıcı hipersalivasyon durumlarında invaziv yöntemler kullanılabilir. Bunlar arasında bez rezeksiyonu, bosaltıcı duktusların transpozisyonu ve timpanik nörektomi gibi cerrahi yöntemlerle tedavi sayılabilir. Bazı durumlarda radyoterapi uygulanabilir.

Botulinum toksini Tip A, distoni ve spazm ile seyirli nörolojik hastalıkların tedavisinde uzun süredir yaygın olarak güvenle kullanılmaktadır.(5-6-8). Bilinen en potent biyolojik toksin olarak kabul edilen Clostridium botulinum toksini, insanlarda tedavi amaçlı olarak 1981 yılında kullanılmaya başlanmıştır (12). Botulinum toksini nöromusküler kavşakta asetilkolin (Ak) sentezini, depolanması ya da yıkımını etkilemeden, presinaptik bölgeden Ak salıverilmesini değişik aşamalarda engellemektedir (13). Serolojik olarak farklı 7 Botulinum toksini tipi (A, B, C, D, E, F ve G) bilinmektedir. Bunlar arasında en fazla araştırılan ve en yaygın olarak kullanılan Botulinum toksini tip A olmuştur. Günümüzde ülkemizde 2 farklı firma tarafında üretilen ve yaygın olarak kullanılan 2 Botulinum toksini tip A preparatı (Botox ve Dysport) bulunmaktadır. Botulinum toksini'nin primer etkisi nöromusküler kavşakta blokaj ve kemodenervasyondur. İstemdışı kontraksiyonu saptanan kasa seçici olarakyapılan Botulinum toksini enjeksiyonu, doza ve uygulama yerine bağlı olmak üzere, belirgin bir güçsüzlüğe yol açmaksızın aşırı aktivitede azalmaya neden olmaktadır (14). Bu etki uygulamadan 1-14 gün sonra ortaya çıkar ve ortalama 3-4 ayda sonlanır. Etki geri dönüşümlüdür ve yararlanım semptomatiktir. Botulinum toksini yan etkileri genellikle toksinin diffüzyonu ve lokal etkiler ile karekterizedir. Otonom sinir sisteminden innerve olan bezlere (ter bezleri, tükrük bezleri ve göz yaşı bezi gibi) botulinum toksini uygulanması da bu bezlerde aktiviteyi durdurabilmektedir. Botulinum toksini, tükrük bezlerine doğrudan injekte edilerek verilir, bu bölgede Botulinum toksini, sempatik sinirlere ait muskarinik asetilkolin sinapslarını bloke eder.

Yirmidört saatte salgılanan yaklaşık 1.5 litre tükrüğün % 90'ı parotis ve submandibuler bez tarafından üretilmektedir. Uyarılmıs durumda, parotis bezi tükürüğün çoğunluğunu üretir. Asetilkolin medyatörlü muskarinik parasempatik uyarı baskın olmasına karsın hem parasempatik, hem sempatik uyarı tükürük salgısını artırır. Botulinum toksin, genellikle su ve elektrolitlerin salgılanmasından sorumlu olan kolinerjik yolu bloke eder. Parotis seröz nitelikli, submandibuler bez ise seröz ve müköz nitelikli mikst tükrük salgısı yapmaktadır. Uyku dışında bazal şartlarda dakikada 0.5 ml tümüyle müköz nitelikte tükrük salgısı olmaktadır.(10). Yapılan çalışmalarda Parotislere, Parotis ve Submandibuler bezlerin her ikisine birden Botulinum toksini uygulanmıştır.(4) Uygulamalar USG rehberliğinde ya da manuel olarak klinik lokalizasyonla yapılmıştır. Tedavinin etkinliği de farklı yöntemlerle değerlendirilmiştir.(7)

Parkinson hastalarında, parotis ve submandibuler tükrük bezlerine Botulinum toksini uygulayarak olguların %68 - 90 kadarında sialore tedavi edilebilmektedir. Parotis bezi içine Botulinum toksini injekte edildiğinde göreceli aşırı tükürük algısı ağız kuruluğu oluşturulmaksızın ortadan kalkar. Gerekli total Botulinum toksini dozları 10-100 Ünite BOTOX® ve 30-450 Ünite DYSPORT® düzeyindedir. Ender olarak sublingual ve submandibüler bezlere de ek injeksiyonların yapılması gerekebilir. Tedavinin etki süresi 1.5 - 6 ay (ortalama 3 ay) arasında değişmektedir. Yan etki olarak az sayıda hastada kuru ağız (xerostomi), çiğneme güçlüğü ve geçici yutma bozukluğu (disfaji) bildirilmiştir.
Sonuç olarak günümüze kadar yapılmıs çalısmaların ısığında, sialore tanısı alan hastalar için botulinum toksin enjeksiyonu kolay, etkili ve güvenilir bir tedavi olarak agresif tedavilerden önce seçilmesi gereken bir yöntemdir.

KAYNAKLAR

[1] Bushara KO. Sialorrhea in amyotrophic lateral sclerosis: a hypothesis of a new treatment-botulinum toxin A injections of the parotid glands. Medical Hypothesis 1997;48:337-9.
[2] Koike Y, Takahashi A. Autonomic dysfunction in Parkinson`sdisease. Eur Neurol 1997;38(2):8-12.
[3] Fuster-Torres MA, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Salivary gland application of botulinum toxin for the treatment of sialorrhea. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Nov 1;12 (7):E511-7.
[4] Bagheri H, Damase-Michel C, Lapeyre-Mestre M, Cismondo S,O'Conell D, Senard JM, Rascol O, Montastruc J-L. A study of salivary secretion in Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol 1999;22:213-5.
[5] Brin MF. Botulinum Toxin: chemistry, pharmacology, toxicity andimmunology. Muscle & Nerve 1997;6:146-68.
[6] Albanese A, Colosimo C, Carretta D, Dickmann A, Bentivoglio AR,Tonali P. Botulinum toxin as a treatment for blepharospasm, spasmodic torticollis and hemifacial spasm. Eur Neurol 1992;32:112-7.
[7] Giess R, Naumann M, Werner E, Riemann R, Beck M, Puls I, ReinersC, Toyka KV. Injections of botulinum toxin A into salivary glandsimprove sialorrhea in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:121-3.
[8] Naver H, Aquilonius SM. The treatment of focal hyperhidrosis with botulinum toxin. Eur J Neurol 1997;4(2):75-797.
[9] Pal PK, Calne DB, Calne S, Tsui JKC. Botulinum toxin A as treatment for drooling saliva in Parkinson's Disease. Neurology 2000;54:244-7.
[10] Martignoni E, Pacchetti C, Micieli G, Nappi G. Autonomic disturbances in Parkinson`s disease and Shy-Drager syndrome. In: Korczyn AD, editor. Handbook of Autonomic Nervous System Dysfunction,New York: Marcel Dekker, 1995. p. 235-52.
11. Jost WH, Kohl A. Botulinum toxin: evidence-based medicine criteria in blepharospasm and hemifacial spasm. J Neurol 2001, 248: I21-I24
12.Scott AB. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. Trans Am Ophthamol Soc 1981;79:734-70.
13.Brin MF. Botulinum toxin: Chemistry, pharmacology, toxicity and immunology. Muscle & Nerve 1997; Supp 6: 146-168.
14.Jankovic J. Medical therapy and botulinum toxin in dystonia. Adv Neurol 1998; 78: 169-183.
15. Wolff A. Salivary gland disorders associated with automatic dysfunction. In: Korczyn AD, editor. Handbook of Autonomic Nervous System Dysfunction, New York: Marcel Dekker, 1995. p. 293-309.


İzmir Nöroloji (Beyin ve Sinir Hastalıkları) uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!