Obezite; artık bir hastalık, ya tedavisi?

O artık bir hastalık. Uzun zamandır olumsuz etkileri bilinse de yağ dokunun fazla olduğu vücut yapısı olarak kabul edilen obezite son yıllarda artık bir hastalık olarak kabul edilmeye başlandı. Peki nedir obezite?

Obezite vücüt yağının total vücut kitlesine oranının aşırı artışıdır. Bu oranı ölçüp sınıflamak için çeşitli antropometrik ölçüm yöntemleri olsa da günlük pratikte sıklıkla vücut kitle indeksi (VKİ) kullanılmaktadır. Total vücu ağırlığının vücut yüzey alanına oranı (kg/m2) ile hesaplanan VKİ değerine göre 30 ve üzeri obez olarak kabul edilmektedir. Her ne kadar Dünya Sağlık Örgütü ( World Health Organization – WHO ) VKİ 40’ın üzerini ayırmasa da (Tablo 1), pratikte bazı kliniklerde 50 ve üzeri değerler süper obez olarak tanımlanmaktadır.

Tablo 1: WHO tarafından önerilen VKİ sınıflandırması.

Bununla beraber  bazı Asya ülkelerinde obzezite sınırı daha da aşağıya çekilmektedir. Örneğin Çin 25 kg/m2  Japonya 28 kg/m2’nin üstünü obez olarak kabul etmektedir.

Obezite ilk olarak antik yunanlar tarafından tanımlanmıştır. Hipokrat obezite için “şişmanlık sadece hastalığın kendisi değil, başkalarının da habercisidir” demiştir. Daha sonra özellikle orta çağda ise sağlık belirtisi olarak görüldü. İnsanlığın gıdaya ulaşımının ve refah seviyesinin artışına paralel olarak obezite de daha sık görülmeye başlandı. İkinci dünya savaşından sonra sosyo-ekonomik hızlı gelişim beraberinde obezite sıklığında da logaritmik artışla sonuçlandı. Sosyo-ekonomik gelişmişlik haritasına bakıldığında obezite sıklığı hakkında da kabaca fikir edinilebilir (Resim1). Günümüzde ise tam bir toplum sağlığı sorunu haline gelmiştir. Amerikan Tıp Derdeği obeziteyi 2013 yılında bir hastalık olarak sınıflandırmıştır.

Resim 1: 2008 WHO Dünya çapında fazla kilolu nufusun oranı.

Bu sorundan sadece sahra altı afrika etkilenmemiş görünmekle beraber bunun nedeninin on yıllardır bu bölgeyi etkileyen açlık ve kuraklık olduğu açıktır. Toplumdaki fazla kilolu olanların oranı Dünya genelinde %20’nin üzerine çıktı. Nüfusunun üçte biri obez olan ABD’de ise kilolu olanların oranı %60’ları bulmaktadır. Günümüzde 90 milyondan fazlası ABD’de olmak üzere tüm dünyada 500 milyondan fazla insanın obez olduğu bildirilmektedir. Bu sayıya her yıl 35 milyondan fazlası eklenmektedir.  ABD’de  son 40 yılda %5 den %20’lere kadar çıkan dört katlık artış mevcuttur. Türkiye’de ise 2010 verilerine göre obezite oranı yaklaşık %17 düzeyindedir. Obezite  ülkemizde de bir toplum sağlığı sorunu haline gelmiştir.  Sağlık bakanlığı tarafından 2010 yılında obezite ile mücadele programı uygulamaya konulmuştur.

Obezitenin nedenlerine bakıldığında temelde yanlış ve aşırı beslenme olsa da yapılan araştırmalar buna katkısı olan pek çok faktör ortaya koymaktadır. Daha öncede değinildiği gibi zamanla gıdaya erişimin kolaylaşması obeziteninde yaygınlaşmasının başlangıcını oluşturur. Gelişen sosyo-ekonomik düzeyle beraber diyetteki karbonhidrat ve yağ içeriği gittikçe arttı. Beslenme modelinin değişimine artan fast-food tarzı ürün ve bunların başarılı reklam kampanyaları önemli katkıda bulundu. Sonuç diyette artan yağ, artan karbonhidrat ve giderek büyüyen porsiyonlar olmuştur. Yine gelişen refah düzeyi beraberinde daha az fiziksel aktivite gerektiren bir hayat sağlamıştır. Artık alışverişin bile evlerden internet yoluyla yapıldığı günümüzde işin ciddiyeti daha da artmaktadır. Yine yapılan araştırmalar televizyon izleme saati ile VKİ arasında belirgin paralellik ortaya koymaktadır. Kadın cinsiyetin yanı sıra artan yaşla azalan metabolizma ve hareket kısıtlılığıda obeziteye katkıda bulunmaktadır. Fazla alkol kullanımı içerdiği yüksek kalori yanında azalan mobilizasyon yine artan kilo ile sonuçlanmaktadır. Genetik araştırmalar her konuda olduğu gibi bu konuda da artarak devam etmektedir. Obezite ile bağlantılı olabilecek bazı genler ortaya konmuşsa da bu konuda daha çok araştırmaya ihtiyaç vardır. Yine sigaranın bırakılması artan appetit salınımı ile obezite oluşumuna katkıda bulunur. Diğer nedenlere bakıldığında ise, sosyo-kültürel durum, tirod yada adrenal bez bozuklukları, çeşitli tedaviler (steroid uygulamaları, antipsikotikler gibi) sayılabilir.

Obezitenin ciddi bir sağlık sorunu olmasının temelinde pek çok komplikasyona neden olması yada pek çok hastalığa zemin oluşturması yatar (Tablo 2).

Tablo 2: Obezitenin neden olduğu ya da katkıda bulunduğu durum

Tüm bu sorunlar obeziteyi ölüm nedenleri arasında da üst sıralara taşımaktadır. Yeni yapılan çalışmalar ABD’de özellikle beyaz kadınlarda ölümlerin yaklaşık %20’sinin obeziteye bağlı sorunlardan kaynakladığını göstermektedir. Tüm toplum baz alındığında ise tütün kullanımından sonra en sık ölüm nedenidir. Tüm bunlar neden bazı yazarların “çağımızın vebası” terimini kullandığını açıklamaktadır.

Obezite ve neden olduğu ek sorunlar ülkelerin sağlık sistemlerine ciddi yük getirmektedir. 2010 yılı verilerinde ABD’de yıllık ortalama sağlık harcamaları incelendiğinde obez hastalar için  obez olmayanlara göre altı kat fazla harcama yapıldığı ve yıllık ortalama maliyetin 3500 dolar cıvarında olduğu görüldü. 2005 Yılında 87 milyar dolar ile sağlık harcamalarının yaklaşık %9’na neden olan obezite kaynaklı sorunlar için, 2010 yılında ise toplam sağlık harcamalarının %21’i ne denk gelen 190 milyar dolar harcandı. Ülkemizde net veriler olmasa da yüzdelerin benzer olduğu düşünülebilir.

Ülkemizide artık daha fazla ilgilendiren bu sorun için Sağlık Bakanlığı tarafından “Obzeite İle Mücadele Programı” 2010 yılında uygulamaya konuldu. Mücadelenin temelinde ve önceliğinde halk sağlığı açısından obezitenin nedenlerini ortadan kaldırmak vardır. Yaşam tarzının değiştirilmesi, öncelikle beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi ve daha fazla egzersiz yapılması ile başlar. Bunların kalıcı olabilmesi için genç nesle yönelik çalışmalar çok daha önemlidir. Mücadelenin diğer yönü ise mevcut obezlerin tedavisidir. Diyet ve egzersiz ile işe başlansa da bunların tek başına başarı şansı çok düşüktür. VKİ arttıkça bu başarı daha da azalır. Medikal tedavi yöntemleri üzerine yoğun araştırmalar yapılsa da henüz net başarı elde edilememiştir. Obezitenin tedavisi için çeşitli endoskopik yöntemler önerilse de bu çalışmalar henüz istenen noktadan çok uzakta. Gastrik balon uygulaması oldukça yaygınlaşan bir yöntemdir. Düşük komplikasyon oranları, kolay uygulanabirliği işlemi cazip bir seçenek haline getirmektedir. Pek çok firma farklı özellikler taşıyan bir çok ürün piyasaya sürüldü. Fakat balon çıkarıldıktan sonra çoğu hastanın tekrar aşırı beslenmeye başlayarak verilen kiloları fazlasıyla geri almaktadırlar. Diğer taraftan süper obez hastalarda cerrahi öncesi uygulamayla VKİ azaltılarak ameliyatında komplikasyon oranlarında azalma sağlanabilir. Yine ameliyat olamayacak hastalarda da rahatça kullanılabilir. Cerrahi açısından ise son yirmi yılda ivme kazanan ve giderek daha sık uygulanmaya başlayan yöntemler geliştirilmiştir. Yöntem konusunda altın standart oluşmadığı gibi çok uzun vadeli sonuçlar henüz yayınlanmadı. Fakat gelişen teknolojiye paralel kullanılan ekipmanların gelişmesi ve yeni cerrahi yöntemler son derece başarılı sonuçlar ortaya koymaktadır. Erken  ve orta dönem sonuçları umut vaad etmektedir. Cerrahinin yanı sıra gastrointestinal ve hormonal mekanizmanın daha iyi anlaşılması, metabolik cerrahi denen yeni bir alan ortaya koymakta obezite de olduğu kadar diabetik hastalarda da oldukça yüksek başarı oranları elde edilmektedir. Cerrahi sonrası hastalar kilo vermekle beraber hemen ameliyatın birinci haftasında diabet ve hipertansiyonda ciddi düzelme izlenmektedir. Bu düzelme neredeyse her türlü cerrahi sonrası gözlenebilmektedir. Mevcut veriler bu mekanizmayı tam olarak anlamamızı sağlamamaktadır. Bu düzelme metabolik cerrahi için dayanak noktası olmaktadır. Artık bazı cerrahlar tarafından diyabetin cerrahi olarak düzeltilebileceği söylenmektedir.  Obeziteyle beraber Fakat unutulmamalıdır ki cerrahi tedavi tek başına yeterli değildir. Hastanın hayat tarzında da değişiklikler gerektirir.

Kliniğimizde de obezite cerrahisi yaklaşık dört yıldır başarıyla uygulanmakta. Sıklıkla tüp mide olarakta adlandırılan slevee gastrektomi, daha az oranda da gastrik by-pass uygulanmaktayız. Toplam 300 den fazla hasta sayısına ulaştık. Sonuçlar oldukça tatmin edici olmakla beraber uzun dönem sonuçlar için veri toplamaya devam ediyoruz. Opere olamayacak hastalara ise gastrik balon uygulaması yapmaktayız. Özellikle VKİ 55kg/m2 olan hastalarda yaklaşık 6 aylık gastrik balon uygulamasından sonra VKİ değeri azaltılarak operasyon daha düşük mortalite ve morbidite riski ile yapılmaktadır. Eğer yine de cerrahiye uygun değilse gastrik balon uygulamasına devam edilebilmektedir.

Ülkemizde bu ameliyatlar yurt dışına oranla çok daha düşük maliyetlerde yapılmaktadır. Buna rağmen mevcut Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ödemeleri ile bu ameliyatların devlet hastanesinde sürdürebilir olması imkansızdır. SGK tarafından 2013 yılında yapılan bir çalışmada obezite cerrahisi için maliyetin yaklaşık 8 bin TL olduğu bildirlmiştir. Fakat bu ameliyatlar ,için SGK tarafından yapılan ödeme 3 bin beşyüz TLdir. Ülkemizde net veriler olmasa da yurt dışında yapılan çalışmalarda opere olan hastalarda yıllık yaklaşık 2500 dolar kadar tasarruf sağlandığı bildirilmektedir. Dolayısıyla ilk ameliyat maliyetinin yüksek gözükmesine rağmen orta ve uzun vade de ekonomik açıdan da sağlık finansmanını sağlayıcı açısından oldukça karlıdır.

Tüm bu ekonomik ve epidemiyolojik verilerden ve istatistiklerden çok daha önemlisi hastaların hissettikleri ve yaşamlarında ki meydana gelen inanılmaz değişikliklerdir. Ameliyat sonrası kontrole gelen hastalar “yeniden doğmuş, toplumla ve kendisiyle barışık bambaşka bir hayata başladıklarını, artık çocuklarıyla oynayıp gezebildikleri” söylemektedirler.

Tüm bu veriler ışığında obezite ile mücadelenin ayrılmaz bir parçası olan cerrahi için mutlaka teşvik edici politikalar uygulanmalıdır.