Menenjit, beyin ve spinal kordu çevreleyen membranların enflamasyonudur.

En sık sebepleri enfeksiyonlar olsa da sistemik hastalıklar, kimyasal ajanlar, ve hatta tümör hücreleri bile menenjite sebep olabilir.

Menenjitin Önemi

Yüksek morbitide/mortalite

Süt çocuğu-çocuk:%2

Yenidoğan-erişkin:%20-30

Yaşayanların 1/3’ünde sağırlık ve nörolojik sekeller

Klasik antimikrobiyal ajanlara dirençli mikroorganizmaların daha sık izole edilmesi

Sınıflama

Etiyoloji

Çocukluk çağı bakteriyel menenjitlerinin %95’inden fazlasında üç mikroorganizma sorumludur: S.pneumoniae, N. meningitidis ve H. influanzae tip B

Grup B streptokoklar, gram-negatif enterik basiller ve Listeria monositogenez yenidoğan döneminde menenjit etiyolojisinde ön plana çıkmaktadır

Etiyoloji (0-3 ay anne flora ve AÇILAN ORTAM)

bakteriler

Grup B ve D streptokoklar (serotip-III)

E. Coli (K1 antijen)

Klebsiella

Gr(-) Enterobakter

Salmonella

L. monositogenez (serotip- IV b)

VİRÜSLER

HSV-2

Etiyoloji (5 yaş-Erişkin)

Bakteriler

S. Pnömonia

N. Meninjitis

VİRÜSLER

Enterovirüsler

Rubella

Herpesvirüsler

HIV

Kalabalık yerde—Hİb ve N.meninjit

İmmun defekt ve komleman defektlerde— meningokoklar

Splenik disfonk. Ve aslenik—pnömokok

T-hücre defektlerde—L.monositogenez

BOS kaçağı—pnömokok

Lumbosakral dermal sinus—staf.ve enterik bakt.

BOS Şantlarda—kougalaz – staf. Ve kutaneus bak.

Epidemiyoloji

H. influenza menenjitleri sonbahar ve kış başında, pnömokok ve menengokok menenjitleri ise kış sonu ve ilkbahar başında

H. influenza tip – b menenjitiEn sık 3 ay – 3 yaş arası

3 ay altında pasif doğal immünite

3 yaş üzerinde aktif doğal immünite

Epidemiyoloji

Meningokok – Pnömokok En sık 3 ay – 1 yaş

Menenjitler sporadiktir

Meningokoklar epidemiler yapabilir

Nazofarengeal sekresyonla bulaşır

Yakın temas gerekir

Toplu yaşanılan yerlerde sıktır

PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

İmmün yetmezlik, kompleman eksiklikleri (C5,8,properdin)

Hemoglobinemiler

Aspleni

Kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları

Rinore, otore:s.pnömonia

Ventrikülo-peritoneal şant varlığı:stafilokok

Anatomik defektler: dermal sinüs,ensefalosel: s.pyojenes, enterik bakteriler

AKUT BAKTERİYEL MENENJİT

Klinik:

Ateş, başağrısı, meningeal irritasyon bulguları

Serebral disfonksiyon bulguları (konfüzyon, deliryum)

Kranial sinir paralizileri (III,IV,VI,VII)

Konvülsiyon, kusma

Fokal serebral bulgular

Döküntü, fontanel gerginliği

Papil ödemi (nadir olup,varlığında KİBA bulguları eklenebilir)

KİBAS

Bütün pürülan menenjit vakalarında KİBAS vardır

Minns ve ark. menenjiti olan 35 infant/çocukluk yaş grubundaki hastanın 33’ ünde anlamlı KİBAS saptamıştır (ort. BOS basıncı 204 mm H2O)

Dodge ve Schwartz tarafından yapılan 106 vakalık araştırmada ortalama BOS basıncı 307 mm H O bulunmuştur

Menenjit tanısı için LP yapılan hastalarda BOS açılış basıncı nadiren ölçülmektedir. Fleksiyon pozisyonunda, ağlayan, huzursuz çocukta açılış basıncı değerlerinin yorumlanması zordur

Klinik bulgular (Yenidoğan)

Menenjitin erken bulguları, özgün olmayan bulgular olup sespsisten ayrımı yapılamaz

Vücut ısısı değişikliği

Hipotermi

Hipertermi

Solunum sistemi

Takipne, retraksiyon

İç çekme, apne

GİS

Abdominal distansiyon

Kusma

Emme güçlüğü

Gastrik rezidü

Santral sinir sistemi

Konvulziyon

Letarji

Huzursuzluk

Fontanel bombeliğinde artış

KVS

Şok

Bradikardi, taşikardi

Deri/mukoz membran

Solukluk, siyanoz

Peteşi, sarılık

Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya çıkan dirençtir

Meningeal irritasyona bağlı gelişen ense sertliğine meningismus denir, başın sağa sola pasif hareketleri serbesttir

Klasik meningeal irritasyon bulguları ense sertliği, Kernig ve Brudzinski fenomenleridir

Menenjit vakalarının %50’sinde görülür

Ateş

En sık görülen bulgudur. Bakteriyel menenjitli çocukların %94-96’sında 38.5 °C ve üzeri ateş vardır. Hipoterminin varlığı prognozun kötü olacağının işaretidir

Kusma

Ateşten sonra en sık . Bakteriyel menenjit vakalarının %80’inden fazlasında bulunur

Baş ağrısı

4 yaşından büyük çocukarda baş ağrısı, ateş ile birlikte ön planda olan semptomdur

Deri bulguları

Klasik olarak meningokokal menenjit vakaları ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. İnfluenza veya S. pneumonia ya bağlı peteşi ve purpura vakaların %25’inde görülür

Konvulziyon

Akut bakteriyel menenjitli çocukların %30-40’ında ve genellikle ilk 3 gün içinde görülür

SIADH

İnfluenza menenjitlerinin yaklaşık %50’sinde hiponatremi ve SIADH görülür

Hiponatremi ve/veya SIADH’a bağlı bulgular dalgınlık, konfüzyon, koma ve konvulziyon şeklinde ortaya çıkabilir

Ataksi

Çocukluk çağında ilk bulgusu, başvuru şikayeti olabilir. H.İnfluenza menejitinde daha sık

Papil Ödemi

Erken komplikasyonsuz döneminde genellikle görülmez. Saptanırsa dural venöz sinüs trombozu, beyin apsesi, BOS dolaşımının obstruksiyonu veya subdural ampiyem düşün

TANI

Birinci aşama öykü, klinik ve fizik inceleme

İkinci aşama laboratuar tekikleri

Lomber poksiyon ile elde edilen BOS örneğinin değerlendirilmesi standart yöntem

İlk kez Heinrich Quincke tarafından meningokokkal menejitli bir hastaya yapıldı.

BOS’un Değerlendirilmesi

>200/ml lökosit, >400/ml eritrosit, >105 CFU bakteri ve/veya protein miktarının fazla olması BOS bulanıklığı yapar

BOS Glukoz/Serum Glukoz oranı ≤0.4 olmasının 2 aylıktan büyük çocuklarda bakteriyel menenjit tanısında sensitivitesi %80, spesifitesi %98

Hypoglycorrhachia Bakteriyel ve tbc menenjiti Yaygın neoplazm Subaraknoid hemoraji Fungal menenjit, aseptik menenjit BOS glukozunun<20mg/dl altında olması işitme kaybı riskini yükseltir.

BOS Proteini: Enfeksiyöz, immunolojik, vasküler ve dejeneratif hastalıklar

BOS’da PMNL yoktur. 0-5 mononükleer hücre olabilir. Bakteriyel menenjit %65-70’inde BOS lökosit>1000 ve %7595 PMNL’dir.(erken dönemde lenfosit hakimiyeti olabilir)Viral menenjit %20-75’inde erken dönemde PMNL hakimiyeti görülür

BOS bulguları

Bakteri sayısı(> 10 koloni)

WBC sayısı (düşük WBC sayısı kötü prognoz, BOS WBC>1000 hücre/mm kötü prognoz)

Glukoz konsantrasyonu(<20 mg/dl, BOS/serum glukoz<0.2), protein konsantrasyonu

Tedavi sonrası BOS’un steril hale gelmesi

Lökopeni, trombositopeni

Travmatik LP

Subaraknoid boşluğun geçilip, vasküler epidural alana penetrasyon

Pediatrik yaş grubunda tüm LP lerin %15-20’si travmatik olmaktadır

Normalde BOS(WBC) / BOS (RBC)= 1:500

Travmatik LP de gram boyama, kültür ve BOS glukozu etkilenmez

Travmatik LP’de 1000 hücre/mm3 ~1mg/dL artış

Gram Boyama

BOS’un gram boyaması bakteriyel menenjiti olan vakaların %60-90’ında sorumlu mikroorganizmanın tanınmasına olanak sağlamaktadır

Spesifite≥ %97 , BOS yaymasında her sahada birçok bakteri görülmesi kötü prognostik bulgudur

Farklı ajanların Gram boyamada saptanabilmesi

S. pneumonia: %90

H. influenza : %86

N. meningitidis: %75

Gr(-) basiller: %50

Monocytogenes: %30

LP öncesi antibiyoterapi Gram boyama pozitifliğini ~%20 azaltmaktadır

BOS Enzimleri ve Akut Faz Reaktanları

Laktat dehidrogenaz

Kreatinin fosfokinaz

Laktik Asit

C-Reaktif Protein

Prokalsitonin

Ferritin

LP Kontrendikasyonları*

KİBAS bulguları

Pupil ışık cevabında değişiklikler

Deserebre / dekortike postür

Anormal solunum paterni

Papil ödemi

Hipertansiyon ve bradikardi

Son 30 dak. içinde konvulziyon

Fokal veya tonik nöbet

Diğer nörolojik bulgular(Hemiparezi monoparezi Oküler paralizi

Şok

Lokal enfeksiyon,

Koagülasyon bozukluğu, trombositopeni (< 20.000/mm3)

Sonradan herniasyon gelişen vakalar da dahil olmak üzere pürülan menenjiti olan hastaların çoğunda BT normaldir (herniasyon gelişmesinden hemen önceki dönem dahil)

BT, komplike olmamış bakteriyel menenjit olgularında tanıda yardımcı değildir

BT, intrakranial basıncı ölçmemektedir ve BT incelemesinde anormallik saptanmayan hastalarda önemli derecede KİBAS söz konusu olabilir

Sonuç

İyi anamnez, dikkatli fizik muayene

Bakteriyel menenjitin erken dönemdeki temel klinik bulguları, ateş ve irritabilitedir

Büyük çocuklarda bunlara ek olarak baş ağrısı, kusma, ense sertliği,

Kernig ve Brudzinski pozitifliği ile bilinç değişikliği saptanabilir

Kısa süreli (<15 dak.) jeneralize tonik-klonik konvulziyon SSS enfeksiyonu lehinedir (hastalığın bu fazında jeneralize beyin ödemi vardır ve yaklaşmakta olan herniasyonu düşündürecek bulgular yoktur) ve LP yapılabilir

Bakteriyel menenjitin seyri sırasında, santral sinir sistemindeki patolojik olayların progresyonu sonucunda serebral ödem ve intrakranial basınçta artış daha belirginleşir.

Bilinç değişikliği ( stupor à koma)

Dilate ve/veya fikse pupiller

Gözlerin fikse deviasyonu ile sonuçlanan III. ve VI. kranial sinir paralizi

Dekortike, deserebre postür, hemiparezi

Solunum anormallikleri ( Cheyne-Stokes solunumu hiperventilasyon, apne)

Fatal herniasyonun hemen öncesinde dahi BT bulguları normal olabilir

Pediatrik yaş grubunda BT kullanımı, menenjitin yönetiminden gerekli değildir ve asıl olarak yer kaplayan lezyonlara sekonder gelişen KİBAS olan hastalarla sınırlıdır

Bakteriyel menenjitli hastalarda BT, tedaviye cevabı beklenenden farklı olan, ateşin uzun dönem devam ettiği ve nörolojik bulguların ortaya çıktığı durumlarda kullanılabilir

BT bu hastalarda subdural efüzyon, beyin absesi ve beyindeki parankimal değişikleri ortaya koyabilir

HERNİASYON

Bakteriyel menenjitli çocıklarda herniasyon nadir görülen bir komplikasyondur

445 hastalık bir raporda 19 hastada (%4.3) herniasyon tespit edilmiştir. 8 çocukta herniasyon, LP’den sonraki 3 saat içinde saptanmıştır. 6 hastanın nörolojik muayenesi LP’nin ertelenmesi gerektiğini göstermiştir.

Menenjit tanısı almış 302 infant/çocuğu içeren bir araştırmada herniasyon komplikasyonu %6 olarak bulunmuştur

24-36. saatte LP tekrarı için öneriler

Bütün yenidoğanlar

Dirençli S. pneumonia suşlarının neden olduğu menenjit

Gr(-) enterik basillerin neden olduğu menenjit

Tedavinin başlangıcından sonraki 24-36 saatte klinik iyileşmenin yetersiz olması

Uzamış ateş / sekonder ateş

Rekürren menenjit

İmmünkompremize hastalar ( Candida menenjiti)

Tedavi

Antibiyotik seçimi bakteriyel patojene karşı etkinliğe ve BOS ‘a geçiş özelliğine bağlıdır

Ampirik antibiyotik tedavisi yaşa özgün bakterilere etki edecek spektrum genişliğinde olmalıdır

Kültür ve antibiyogram sonucuna göre antibiyoterapi değiştirilebilir

İnfluenza: Ampisilin (7-10 gün)

Meningitis: Penisilin (7 gün)

Aureginosa: Ceftazidime (2-3hafta)

Coli: Cefotaxime, Ceftriaxone

Psödomonas: Ciproflaxacin, ceftazidime

pneumonia:Penisilin, direnç varsa cefo., ceftri.,oxacilin, vankomisin (sefalosporin+vankomisin, sefalosporin+carbapenem verilebilir)

Tedavi süresi

Grup B streptokok 10-14 gün

L.monositogenez 10-14 gün

Gram (-) enterik basiller 21 gün

Enterokoklar 14-21 gün

H. influenza 7-10 gün

N. menenjitis 5-7 gün

S. pnömonia 10-14 gün

Steroid Tedavisi

H. influenza menenjitinde

Deksametazon 0.15 mg/kg doz, günde 4 kez, 4 gün

Deksametazon 0.4 mg/kg doz, günde 2 kez, 2 gün

Prognoz

Yaş :6 aylıktan küçük infantlarda prognoz daha kötü

Klinik:Semptomların ortaya çıkışı ile hastaneye yatış arasındaki süre Bilinç durumunda değişiklikler Konvulziyon( fokal nöbetlerde prognoz daha kötü) Fokal nörolojik defisit

Etyolojik ajan s.pneumonia menenjitinde mortalite daha fazla

KOMPLİKASYONLAR

Akut:

Şok

Dehidratasyon

Beyin ödemi

DİC

Asidoz

Hipoglisemi

Subakut

Uygunsuz ADH sekresyonu Konvülsiyonlar (%30hastada)

Subdural efüzyon/ampiyem(%30, genelde asemptomatik, spontan regresyon)