Normal Gebelikteki Değişiklikler

Gebelik esnasında kalp ve dolaşım sisteminde önemli değişikliler oluşur. Kan damarları genişler ve bu genişleme sebebiyle toplam kan miktarı yeterli olmaz. Kan miktarını artırmak amacıyla böbreklerden su ve tuz atılımı azalır. Bu durum vücutta 6-8 litreye kadar fazladan sıvı tutulmasına neden olur. Kandaki proteinlerin seyrelmesi nedeniyle damarlardan dokulara sıvı kaçışı olur. Vücuttan sıvı atımına neden olan hormonun etki edici seviyesindeki değişiklikler sebebiyle sıvı tutulumu oluşur. Gebeliğin sonunda sağlıklı kadınların yaklaşık %80 inde ödem mevcuttur.

Gebelik esnasında lenfatik sisteme olanlar konusunda çok az şey bilinmektedir. Eğer kan damarlarında bir genişleme oluyorsa aynı şey lenf damarlarında da oluyor olabilir. Bu durumda lenf sıvısının boşaltılmasındaki etkinlikleri azalabilir. Normalde lenfatik boşaltım sisteminde doku sıvısındaki artışları tahliye etmek amacıyla bir aktivite rezervi vardır. Ancak genetik veya yapısal zayıflık nedeniyle sınırda çalışan (lenfödem oluşturacak kadar ciddi seviyede değil) bir lenfatik sistem var ise gebeliğin neden olduğu ek yük nedeniyle lenfatik sistem yetersizliğine bağlı ilk “şişlikler” oluşabilir.

Gebelik esnasında ödem riskini artıran diğer sebepler kilo alımı ve egzersiz miktarındaki düşüştür. Sıvı tutulumu gibi obezite de kiloyu artırır. Zayıf yapılı bayanlar ilk 10 hafta içinde 1 kg kadar kilo alabilirken obeziteye meyilli bayanlar daha fazla miktarda kilo alırlar. Bu tür kilo alımı özellikle bacaklarda olacak şekilde lenf akışını olumsuz etkiler. Gebelik esnasında egzersiz miktarı önemlidir. Hantallaşma ve yorgunluk hissi nedeniyle egzersizler yürüme şeklinde yapılır. Egzersiz bacaklardaki lenf drenajı için önemlidir. Diğer kan damarları gibi bacaklardaki toplardamarlar da genişlerler. Oluşan varisler nedeniyle bacaklarda sıvı göllenmesi oluşur ve bu sıvı dokulara sızarak ödemi artırır.

Preeklampsi

Preeklampsi (diğer adıyla gebelik zehirlenmesi) gebeliğe özgüdür ve hipertansiyon (artmış kan basıncı), böbreklerden protein kaçışı ve ödem ile karakterizedir. Sebebi bilinmemesine rağmen preeklampsi sendromu genelde 20. haftadan sonra oluşur ve doğumdan sonra ortadan kalkar. Genel vücut ödemi değişkendir. Aniden gelişebilir ve ani kilo alımına neden olur. Yerçekiminin etkisine bağlı olarak en sık ödem görülen yerler ayak bilekleri ve ayaklar olsa da ödem vücudun her yerinde görülebilir. Ödemin genel olması sorunun lenfatik sistemden çok kan damarlarından dokulara fazla sıvı geçmesi nedeniyle oluştuğunu düşündürebilir. Ancak bu tam olarak bilinememektedir. Daha önce belirtildiği gibi, doku sıvısının artışı lenfatik damarların taşıma işini artıracaktır ve bu taşımada problem varsa ödem daha da artar.

Diüretik ilaçlardan gebelikte kan dolaşımındaki miktarı daha da azalttıkları için kaçınılmalıdır. Gebelikteki yüksek tansiyon için ‘Kalsiyum kanal blokerleri’ isimli ilaçlar önerilmektedir ancak bu ilaçlar lenf damarlarının çalışmasını etkiledikleri için ayak bileği ödemini artırabilirler.

Gebelikte Lenfödem

Lenfödemli bir genç bayanın en önemli sorusu “eğer gebe kalırsam lenfödemime ne olacak?“ tır. Cevabı ise, sıvı tutulumu nedeniyle durumun daha da kötüleşmeye meyilli olduğu ancak bu durumun baş edilebilir ve doğumdan sonra tamamen ortadan kalkabilecek bir şey olduğudur. Gebelik esnasında fazladan tutulan sıvı genelde lenfödemden etkilenen bölgede birikir. Bu nedenle ilgili bölgenin boşaltılmasını artırıcı ek önlemler alınmalıdır. Örnek olarak bir bacak ödemlenmişse ek önlemler alınmalıdır. Bu önlemler; bacağın uzun süre elevasyona alınarak dinlendirilmesi, manuel lenfatik drenaj ve ek kompresyon giysilerini içerir. Lenfödemli bayanların hepsinin gebelikte şikayetleri artacak diye bir kural yoktur. Çoğu bayanda gebelik esnasında lenfödemde değişiklik yaşanmaz. Burada anlatılanlar en kötü ihtimalle oluşabilecek olan hadiselerdir.

Gebeliğin lenfatik sisteme zarar verdiğini düşündürecek bir sebep bulunmamaktadır. Bu nedenle, doğum sonrasında tam bir iyileşme beklenmelidir. Maalesef konu doğum öncesindeki orijinal kilo ve vücut şekline dönmek olduğunda lenfödemli bölge için biraz daha uzun zaman ve uzun egzersiz süreci gerekebilir.

Genetik, Lenfödem ve Gebelik

Primer lenfödem lenfatiklerdeki bir anormallikten kaynaklanır. Her ne kadar ortaya çıkana kadar fark edilmese de sorun doğumda mevcuttur. Primer lenfödemin genetik olarak geçiş gösteren bazı sebepleri artık günümüzde bilinmektedir. Bu nedenle lenfödemli bir bireyin çocuğunda da aynı problem görülebilir.

Aile Öyküsü

Lenfödemin genetik geçişi olup olmadığını gösteren en güzel bulgu ailede aynı rahatsızlığı olan insanların varlığıdır. Ebeveynden çocuğa geçiş primer lenfödemin en sık aktarılma şeklidir. Buna “otozomal dominant” kalıtım denir. Çoğu genin iki kopyası mevcuttur. Otozomal dominant kalıtım bu iki kopyadan birindeki telaffuz hatası olarak anlatılabilir. Bebeğin bu durumda etkilenme olasılığı % 50dir. Primer lenfödemin genetik sebeplerinden bazıları aşağıda daha ayrıntılı biçimde anlatılmıştır.

Milroy Hastalığı

1892 yılında Dr. Milroy lenfödem hastası olan büyük bir aileyi tanımlamıştır. Hastalığın otozomal dominant geçişli olduğu ve ebeveynden çocuğa geçtiği ortadaydı. Milroy hastalığında doğumda bacaklarda (özellikle ayaklarda) şişlik mevcuttur. Şişlik artabilir, ortadan kalkabilir veya olduğu gibi devam edebilir. Bu hastalığı taşıyanlarda genelde bacaklarda şişlik mevcuttur. Bazı taşıyıcılar hastalıktan etkilenmezler ancak çocuklarında hastalık etkili olabilir. Milroy hastalığındaki lenfödemin nedeni bacaklardaki lenf kanallarının yokluğudur. Bu durumdan sorumlu olan gen: vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptörü 3 (VEGFR3) genidir ve yakın zamanda bulunmuştur. Bu gen bebeğin lenfatiklerinin gelişiminde etkilidir.

Lenfödem- Distikiyazis Sendromu

Primer lenfödemin bir başka otozomal dominant sebebidir. Lenfödem genelde geç çocukluk ve erişkinlikte ortaya çıkar. Ortaya çıkış yaşı ve hastalığın ciddiyeti aile içinde dahi değişiklik gösterir. Genelde şişliğe ek olarak göz kapaklarının iç kısmında fazladan kirpik bulunması görülür. Şişlikler sonradan görülse de bu durum lenfatik kanallardaki anormallikten kaynaklanır. Etkilenmiş olan hastalardaki lenf görüntülemeleri sayıca artmış ancak fonksiyonu yetersiz lenf damarlarının varlığını ortaya koymuştur. Mekanizma halen tam olarak bilinmemektedir. Bu durum bazen diğer doğumsal anomalilere eşlik eder. Hastaların yaklaşık 1/3 ünde düşük göz kapağı (pitoz) mevcuttur ve cerrahi olarak düzeltilmeye ihtiyaç duyar. Kalp hastalığı riski hafif artmıştır (%8). Bu durum genelde ciddi değildir ve cerrahi gerektirmez. Etkilenen hastalardan bazılarında yarık damak mevcuttur (%3). Sebep olan gen küçük bir gen olan FOXC2 genidir. Lenfatiklerin ve gözün gelişiminde etkili olduğu ortadadır ancak fonksiyonu hakkında çok az şey bilinmektedir.

Lenfödemin Gelecek Kuşaklara Aktarılma Riski

Hangi genin etkili olduğu bilinen lenfödemlerin aktarılma riski %50dir. Diğer bir deyişle 2 de 1 oranındadır. Elbette primer lenfödemin daha birçok sebebi mevcuttur. Bunlardan çoğu genetik kökenli olmasına rağmen aktarılmazlar. Genelde altta yatan sebep tam olarak bilinmez. Eğer aşağıdaki maddelerden herhangi birisi mevcutsa bebek için artmış risk mevcuttur.

1-Aile öyküsü pozitif olan lenfödemli bir ebeveyn varlığı
2-Lenfödemli ebeveynde distikiyazis (fazladan kirpik) varlığı
3-İki taraflı ve simetrik lenfödem varlığı

Şu durumlarda ise bebek için azalmış riskten bahsedilir:
1- Lenfödemli ebeveynde aile öyküsü negatif ise
2- Distikiyazis yok ise
3- Tek taraklı şişlik (bacaklarda)
4- Şişlik bacaklarda değilse

Bebeğin Etkilenmiş Olduğu Nasıl Anlaşılır

Gebelik esnasında yapılan ultrason incelemelerinde ayakta veya boynun arka kısmında ödem varlığı bebeğin etkilenmiş olabileceği yönündeki bulgulardır. Olguların çoğunda hiçbir anormallik gözlenmez ve lefödem sonraki dönemlerde ortaya çıkar. Gelecekte muhtemelen ilgili genlerin varlığını araştıran testler yapılabilecektir ancak henüz böyle bir uygulama yoktur

Lenfödemin Engellenmesi

Gelecekte bebekler doğmadan soruna sebep olan genlerin düzeltilmesinin mümkün olacağını umuyoruz. Bu hayvanlarda başarıyla uygulanmış olsa da henüz insanlarda uygulaması yoktur. Bozuk genin yerine normal genin yerleştirildiği bu tedaviye gen terapisi denmektedir. Bu yöntemin erişkinlere de uygulanması mümkün olabilir.

Lipoödem ve Gebelik

Gebelik lipoödemi tetikleyebilir veya belirginleştirebilir ve lipoödemin lenfödem kısmını daha da kötüleştirebilir. Lipoödem kalçaların, uyluğun veya bacakların şişmesine neden olan bir durumdur. Sıvı, obeziteden farklı olarak başlıca problem yağ dokusunda olacak şekilde şişliğe sebep olur. Bacaklarda “bodur ve şekilsiz” görünüme neden olan şişliğe ek olarak, doku hassasiyeti ve kolay morarma sıkça görülür. Lipoödem ergenlik, gebelik ve menapoz gibi hormonal değişim evrelerinde ortaya çıkar veya ciddileşir. Diğer bulgularr oluşabileceği halde lipoödem gebeliğe kadar oluşmayabilir. Gebelikten sonra vücudun alt yarısından kilo vermek zor olur. Yapılan diyetler yüz boyun ve gövdeden kilo kaybı oluştururken bacaklardan kilo kaybı olmaz. Tedavisi zordur ancak ciddi bir egzersiz ve sağlıklı beslenme önerilir. Lipoödemin sıvı kısmı yağ depolanan bölgelerdeki azalmış lenf boşaltımından kaynaklanmaktadır. Sıvı arttıkça özellikle ayaklarda olacak şekilde belirgin ödem oluşur. Buna lipoödem-lenfödem sendromu (lipolenfödem) denir. Dolayısıyla gebelik lipoödemi tetikler veya artırır.

Sonuç

Özet olarak, lenfödemli hastalarda gebelik durumu, mevcut şişliklerin artması ve hastalığın bebeğe aktarılması hususlarında ek kaygılara neden olur. Birçok durumda bu kaygılar yersizdir. Şişlikteki her artış bebek doğduktan sonra lenfödem terapisti tarafınca tatmin edici biçimde geri döndürülebilir. Çoğu bireyde lenfödemde değişiklik olmaz. Lenfödemin bebeğe aktarılması söz konusu olduğunda ise bu bebekte aynı veya daha kötü bir tablonun oluşacağı anlamına gelmez. Lenfatik gelişimde rolü olan genler ve proteinler hakkındaki bilgilerde bir patlamanın yaşandığı günümüzde, bu konuda iyileştirici veya engelleyici tedavi oluşturma yolundaki umut her zamankinden daha fazladır.