KÜRTAJ SIRASINDA KANAMA RİSKİ

Makalemizin başlığı “Kürtaj Sırasında Kanama Riski” olmakla beraber, vurgulamak istediğimiz konu; kürtaj yapmadan önce ultrasonografide, kürtaj sırasında aşırı kanamaya neden olabilecek tehlikeli rahim bölgelerine gebelik kesesinin yerleşip yerleşmediğini belirlemenin ne kadar önemli olduğunu ortaya koymaktır.

Kürtaj tecrübeli ellerde ve steril şartlarda uygun aletlerle yapıldığı taktirde kanama ve parça kalma riski oldukca azdır. Tüm bu şartlar yerine getirilse ve tıbbi gerekli tüm tedbirler alınsa bile, kürtaj sırasında bazı durumlarda kanamaya engel olmak mümkün değildir. Kürtaj yapan bir jinekoloğun herşeyden once kürtaj sırasında karşılaşılabilecek kanama olasılığına karşı her türlü tedbiri önceden almış olması gerekir. Bu nedenle kürtaj işlemine başlanmadan önce çok ayrıntılı bir jinekolojik-obstetrik muayene yapılarak gebelik kesesinin konumu tam ve net olarak belirlenmelidir. Çok tehlikeli kanamaya neden olabilecek rahim bölgelerine implante olmuş (tutunmuş) gebeliklere asla kürtaj yapılmamalıdır. Böyle vakalara özellikle özel muayenehanelerde el atmak, hem hasta için korkunç sonuçlara yol açar, hem de hekim için çok kötü, vicdanını rahatsız eden tecrube ile sonuçlanır.

Bir hasta kürtaj olmak için müracaat ettiğinde öncelikle çok titiz bir şekilde hastadan, hiç eksiksiz bir anamnez alınmalıdır. Hastanın kullandığı ilaçlar, geçirdiği hastalıklar mutlaka sorgulanmalıdır. Örneğin eğer kürtaj olmak isteyen bir hasta son beş gün içinde kan sulandıran bir ilaç kullanıyorsa, bu ilacın etkileri yok oluncaya kadar kürtaj ertelenmelidir. Hastada kanamaya neden olan Van Willebrand hastalığı gibi diğer an pıhtılaşma bozukluğu yapan nedenlerin tümü sorgulanmalıdır. Örneğin trombofili nedeniyle felç geçirdiyse ve heparın tedavisi kullanıyorsa bu hastayı kürtaj etmeden önce mutlaka her türlü tedbirler alınmalı ve ayrıca heparın antidodu (protamin sulphate vs) ilaçlar el altında bulundurulmalıdır.

Şimdi asıl makalemizin konusuna dönelim.

Kürtajdan önce yapılması gereken ultrasonik muayene de oldukca önemlidir. Kürtaj olmak isteyen hastalarda ultrasonografide gebelik kesesinin uterus içindeki konumunun net olarak değerlendirilmesi, gebelik kesesinin implante olduğu yerin belirlenmesi kürtaj sırasında hayati önem taşır. Ultrasonda yanlızca gebelik kesesinin görülmesi ve kesenin çapının ölçülmesi ya da embriyo boyutunun ölçülerek gebelik haftasının belirlenmesi yetmez. Bu gebelik kesesi rahmin hangi bölgesine yerleşmiştir, kürtaj sırasında bu bölgeye ulaşılabilir mi, gebelik kesesi cornual gebelik şeklinde mi yerleşmiş, yoksa alt segment intenal ostiuma yerleşmiş bir gebelik mi söz konusu, ya da servikal gebelik mi mevcut. Tüm bu soruların cevabı verilmeden, iyi bir ultrasonik gözlem yapılmadan kürtaj işlemine başlamak hasta için büyük bir risktir, doctor için de korkunç bir tecrübe olacaktır.

Ultrasonda kornual gebelik tespit etmek oldukça önemlidir. Bu bölgeye yerleşen gebeliklerde dikkatli muayene yapılarak gebelik kesesinin implante olduğu konum tam olarak belirlenmeden kürtaj işlemi yapılacak olursa, bu bölgede damarlanma çok olduğundan çok ciddi ölümle bile sonuçlanan kanamalar görülebilir. Kornual gebelik durumunda jinekolojik muayene yapıldığında gebeliğin implante olduğu kornu bölgesinde gebe uterus yüzeyi subseröz myom varmış gibi irregüler olarak palpe edilir. Ultrasonda ise kornual gebelik olan bölgede uterus dış yüzünde bombelik izlenir. Konual gebelik tespit edildiğinde cerrahi tedavi (cornuostomy/kornual eksizyon) veya methotrexate gibi medikal tedaviler uygulanmalıdır (burada şu bilgiyi de paylaşmakta fayda vardır; kornual gebelik cerrahi tedavisinden sonra olan gebeliklerde gebelik süreci çok yakın takip edilmelidir, gebeliğin ilerleyen haftalarında ya da doğum sancıları sırasında özellikle suni sancı verilecek olursa cerrahi tedavinin yapıldığı bu kornual bölgede kaslar zayıflayacağı için bu bölgenin rahim yırtılması (uterus rüptürü) yönünden çok dikkatli takip edilmesi gerekir).

Uterus alt segment tam intenal ostium üstüne implante olmuş gebeliklerde ultrasonda sanki gebelik kesesi düşükle sonuçlanacakmış gibi izlenir, fakat bu gebelik eğer bu bölgeye implante olursa daima ilerde plasenta previa totalis acreata, increate, percreata durumunun olabileceği unutulmamalı ve bu bölgede olan gebeliklerde kürtaj işleminin oldukca şiddetli kanamalara yol açaçağı önceden öngörülmelidir. İnternal ostiuma lokalize gebeliklerin büyük bir kısmı özellikle sezaryen ile doğum yapan kadınlarda görülür ve gebelik kesesi alt segment sezaryen insizyon skarı üzerine implante olur. Alt segment internal ostium üstüne yerleşen gebeliklerde vajinal ultrasonda intraplasentar çok sayıda lakünler görülür, bu durum plesanta acreata tanısını akla getirir. Bu vakalarda ultrasonda ayrıca yaygın veya fokal laküner akım, belirgin subplasental venöz complex görülür, ayrıca bu vakalarda ultrasonda normal hipoekoik retroplasentar zon kaybı izlenir. Ultrasonda, tam uterus içinde intenal ostium üstüne yerleşen gebeliklerde kürtaj sırasında çok dikkatli olmak gerekir. Bu tür vakalarda da kürtaj sırasında oldukça fazla kanama ile karşılaşılabileceği asla unutulmamalıdır; bu nedenle gerekli tüm tedbirler alınmalı, hastalara ve yakınlarına bu konuda bilgilendirme yapılmalı, özel muayenehanelerde hastane şartları olmadan böyle vakalara asla el atılmamalıdır. Hastanelerde de hasta bu konuda bilgilendirilmeli, kürtaj sırasında aşırı kanama beklendiği, gerekirse rahminin bile alınabileceği bilgisi hastaya ve yakınlarına önceden bildirilmeli, kürtajdan önce bu konuda bilgilendirilmiş imzalı onay belgeleri de alınarak dosyasına yerleştirilmelidir.

Gebelik kesesinin servikal kanala yerleşmesi halinde, dikkatli bir ultrasonic muayene yapılmazsa servix sanki korpusmuş gibi izlenir ve gebelik kesesinin servikal kanala implante olduğu gebelik durumunda serviks oldukça genişleyeceğinden sanki gebelik kesesi uterus corpusu içindeymiş gibi algılanabilir. Böyle bir vakada kürtaj işlemine girişildiği zaman servixte kasılarak kanamayı önleyecek kas olmadığı için aşırı önlenemeyen öldürücü kanamalar ile karşılaşmak mümkündür Bu nedenle ultrasonda servikal gebelik ile karşılaşılacak olursak bu gebelik kürtaj yolu ile değil intra-amniotik methotrexate tedavisi gibi medikal tedavi ile ortadan kaldırılmalıdır. Bu konuda şu hususu da belirtmeden geçemeyeceğim; aslında servikal gebelik dış gebelik olarak kabul edilir, buna rağmen dikkatli ultrasonik muayene yapılmazsa bu durum gözden kaçabilir ve kürtaj sırasında aşırı kanama ile karşılaşılabilir.

Yukarıda anlattıklarımızdan da anlaşılacağı gibi ancak böyle ayrıntılı bir ultrasonik muayene yapılarak gebelik kesesinin uterus içindeki konumu doğru bir şekilde saplandıktan sonra ve tüm tedbirler alındıktan sonra emin bir şekilde kürtaj işlemi gerçekleştirilmelidir.

Tüm bu durumlara karşı önlem almak ve kanama olması durumunda acilen müdahale edebilmek için kanamayı önleyecek tüm ilaçların, serumların ve tıbbi malzemelerin acil ilaç dolabında bulundurulması zorunludur.

Sonuç olarak kürtaj sırasında kanama konusunda şunları söyleyebiliriz.

Kürtaj işleminden önce iyi bir anamnez almak, dikkatli bir ultrasonik inceleme yapılarak gebelik kesesinin rahim içindeki konumunu tespit etmek ve eğer kornual gebelik, alt segment internal ostium üstünde gebelik ya da servikal gebelik varsa asla kürtaj etmemek gerekir. Ancak rahim içinde ve uygun lokalizasyon gösteren ve on haftadan küçük gebeliklere özel muayenehanelerde ,her türlü tedbir alındıktan sonra steril şartlarda müdahale etmek uygundur. Makale Yazım Tarihi: 12.01.2015

Op. Dr. Kutlugül Yüksel

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı


Ankara Kürtaj uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!