Kolesterol yüksekliği tedavisinde güncel yaklaşım
Kolesterol yüksekliği tedavisinde güncel yaklaşım

Hiperlipideminin tedavisinde diyet ile ilgili düzenlemeler ve yaşam biçimi değişiklikleri öncelikli yaklaşımdır. Ancak bu yaklaşım ile çoğu kez istenen kan lipid düzeyleri sağlanamamaktadır. Birçok olguda ilaç tedavisi gündeme gelmektedir. Tedaviye başlamadan önce; lipid profili ve risk faktörleri değerlendirilmeli, risk faktörleri göz önüne alınarak istenen hedef lipid düzeyleri belirlenmeli, diyet ve yaşam biçimi değişikliğine uyum sağlanmalıdır.

Lipid düşürücü tedavilerin etkinliği güçlü kanıtlar ile gösterilmiş olmasına rağmen kolesterol ilaçlarının kullanılma oranı hala düşüktür ve ilaç kullanan hastaların ancak % 50'sinde hedef değerlere ulaşılabilmektedir (1). Bunun nedenleri yetersiz doz, rehberlere uygun davranmama, yan etkiler ve hasta uyumsuzluğu olabilir. Hedefe ulaşmak için klinisyenin 3 seçeneği vardır. Bunlar ; eski statin ile yüksek dozlara çıkmak, kombine ilaç kullanımı ( ezetimibe gibi ) ya da yeni, potent statinlari kullanılmasıdır. Düşük doz statin ile başlanılması ve tedricen attırılması önerilmektedir. Statin dozunu 2 kat arttırma ile LDL-Kolesterol de %6 azalma sağlanabilmektedir dolayısıyla bu metod hedef hastaların %10' unda seçenek olabilmektedir. Karma dislipidemisi olanlarda kombinasyon tedavisi seçenek olabilir. Fibratlar ile statin kombinasyonu başarılıdır ancak myopati riski nedeniyle bu birliktelik pek arzu edilmemektedir. Fibratların TG düzeyini düşürdüğü ve HDL kolestorolü arttırdığı gösterilmiştir. Dolayısıyla düşük HDL ve yüksek TG düzeyi olan olgularda fibratların kardiyovasküler hastalık oranlarını azalttığına ilişkin kanıtlar vardır ancak yüksek LDL olan olgularda kanıtlar bu kadar pozitif değildir (2,3). Kombinasyonda Gemfibrozil ile risk fenofibratlara göre daha fazladır (4). LDL-Kolestrolü yüksek , HDL-Kolesterolü düşük olgularda Niacin + statin uygun kombinasyon gibi görünmektedir. Statine ilave olarak kolesterol absorbsiyon inhibitörü ezetimibe kullanılması ile LDL-Kolesterol düzeyinde %12-14 oranında azalma sağlanmıştır.

1994 yılında, statinlerle ilgili dönüm noktası kabul edilebilecek 4S çalışlmasının (Scandinavian Simvastatin Survival Study) sonuçları yayınlanmıştır. Bu çalışmada 4444 koroner arter hastası incelenmiş ve statin tedavisinin yalnızca kardiyovasküler olay sıklığını azaltmakla kalmayıp aynı zamanda sağkalımı da artırdığı gösterilmiştir (5)

Bu grupta şu an için altı ayrı etken madde bulunmaktad›r: Simvastatin, lovastatin, fluvastatin,pravastatin, atorvastatin ve rosuvastatin. Cerivastatin yüksek miyopati riski nedeniyle piyasadan çekilmiştir. Söz konusu ilaçların etkinlik ve güvenilirlik profili birbirine oldukça yakındır. Her biri için kullanılan klinik dozlar LDL kolesterolde benzer oranda düşmeye neden olur. Alışılagelmiş dozlarda statinler total kolesterolde %15-30, LDL kolesterolde %20-60, trigliseridde %10-20 azalmaya neden olurken, HDL kolesterolde %5-10 artışa neden olurlar.

Aslında ilaç tedavisi hakkında öneriler ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. İngiltere' de ateroklerotik hastalarda iskemik olayları azaltmak için sekonder önlemede kullanıldığı gibi , primer önlemede de total kolesterolü 194 mg / dl olan ya da 10 yıllda koroner kalp hastalığı gelişme riski % 30' un üzerinde olan asemptomatik hastalarda da önerilmektedir. ABD ise koroner kalp hastalığı riski 10 yılda %20 ve üzerinde olan ve LDL kolesterolü > 100 mg /dl olan herkese statin tedavisi önerilmektedir. WHO raporunda kardiyovasküler hastalıkları sekonder önlemede statin, antihipertansifler ve düşük doz aspirin önerilmektedir böylece buna bağlı ölüm ve disabilite oranında %50 azalma olacağı ileri sürülmektedir.

Yapılan çalışmalar LDL kolesterolde %1 azalmanın KVH' da % 1 azalma ile birlikte olduğunu ama HDL kolesterolde %1 artmanın KVH' da %3 azalma ile birlikte olduğunu ortaya koymuştur (6)

Statinlerin olumlu etkilerinin görülmesi ABD Ulusal Sağkalım Enstitüsü'nün 1985'te Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel-NCEP ATP) adında rehber bir programı uygulamaya başlamasına neden olmuştur. ATP-I birincil koruma üzerine önerileri içerirken, elde edilen bilimsel verilerin ışığında yenilenen ATP-II yüksek risk grubu hastalarda daha yoğun tedavi önermiş, ATP-III ise belli hasta gruplarında agresif kolesterol düşürücü tedavi ve daha düşük LDL kolesterol değerlerini hedeflemiştir.

ATP-II yüksek risk grubu hastalarda daha yoğun agresif kolesterol düşürücü tedavi ve daha düşük LDL kolesterol değerlerini hedeflemiştir. En yüksek risk grubu, koroner arter hastalığı veya eşdeğeri hastalıkları olan bireylerdir. Koroner arter hastalığı eşdeğeri olarak kabul edilen koroner dışı aterosklerotik hastalıklar (periferik arter hastalığı, karotis arterlerde semptomatik veya %50'den fazla darlık yapan ateroskleroz, vb.) ve diyabetes mellitus de yüksek risk grubuna alınmıştır. ATP-III'ün risk gruplarına göre önerdiği hedef kolesterol değerleri Tablo 1'de verilmiştir.

ATP- II'nin yayınlanmasından sonra yapılan çalışmalar, daha agresif kolesterol düşürücü yaklaşımları öneren ATP- III'ün hazırlanmasına yol açmıştır. Özellikle son zamanlarda yapılan çalışmalar, ATP-III hedeflerinin de bazı hasta gruplarında yetersiz kaldığını düşündürmektedir. Genel olarak ATP-III'ün kolesterol hedefleri benimsenmekle birlikte, özellikle HDL kolesterol düzeyi düşük yüksek riskli hastalarda daha agresif davranılması gerektiği düşünülmektedir. Yüksek riskli hastalarda LDL kolesterolü NCEP ATP III önerilerinden daha fazla düşürerek daha iyi klinik sonuçların elde edilebileceği ilk olarak Heart Protection Study (HPS) çalışmasında gösterilmiştir (7). Daha sonra da Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis ın Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) çalışması ile LDL kolesterol hedefinin yüksek riskli hastalarda 70 mg/dl sınırının altına çekilmesi önerilmiştir [6] Her iki çalışmada da LDL kolesterol ile kardiyovasküler olay riskinin doğrusal bir ilişki içinde olduğu, LDL kolesterol düştükçe kardiyovasküler olay riskinin de düştüğü görülmüştür . Bu çalışmalara göre, LDL kolesterolün daha fazla düşürülmesinin ek yarar sağlamayacağı bir kesim noktası yoktur. Sonuçları yakın dönemde açıklanan TNT çalışması da söz konusu iki çalışmanın sonuçlarını doğrulamıştır [9]. Son klinik verilere göre yorumlanmış ATP III tedavi hedefleri Tablo 2'te görülmektedir. ATP-III'ün orijinal önerileriyle karşılaştırıldığında, bu tablodaki hedef LDL kolesterol değerlerinin ve farmakolojik tedaviye başlama eşiğinin daha düşük olduğu görülmektedir. Yüksek riskli hastalarda önerilen LDL kolesterol düzeyi 100 mg/dl'nin altıdır. Ancak, son dönemlerde elde edilen veriler, özellikle çok yüksek riskli hasta grubunda 70 mg/dl'nin daha iyi bir hedef olduğunu düşündürmektedir. Yüksek riskli bir hastada LDL kolesterol değeri 100 mg/dl'nin altında ise, bunu 70 mg/dl'nin altına çekmek için statin kullanmak uygun bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. Eğer yüksek riskli bir hastada trigliserid düzeyi yüksek veya HDL kolesterol düzeyi düşük ise statin tedavisine fibrat veya nikotinik asid eklemek uygundur. Orta risk grubundaki hastalarda ise önerilen LDL kolesterol hedefi 130 mg/dl'nin altı iken, veriler bu hastalarda da 100 mg/dl altındaki değerlerin hedef olarak kabul edilebileceğini göstermektedir. Bu grupta LDL kolesterol düzeyi 100-130 mg/dl arasında olanlara, 100 mg/dl altındaki LDL kolesterol değerlerine ulaşabilmek için statin tedavisi uygulamak yine son dönemlerde yapılan çalışmalarla da desteklenen bir yaklaşımdır. Yüksek veya orta risk grubundaki bir hastada eğer statin tedavisine başlanıyorsa, tedavinin dozu başlangıç LDL kolesterol düzeylerine göre %30-40'lık bir azalma sağlayabilecek düzeyde olmalıdır. Düşük risk grubu hastalarda ise LDL kolesterol hedefleri ATP III ile aynıdır.

Agressif lipid tedavisi önerilerinin daha ön plana çıktığı son zamanlarda statinlerin güvenirliği ile ilgili kuşkular da artmıştır. Statin yan etkileri daha ziyade karaciğer ve kas üzerine yoğunlaşmaktadır. Ancak bu yan etki doza bağımlıdır ve geri dönüşümlüdür. Mevcut hepatik hastalığı arttırdığına ilişkin kanıt yoktur ancak yine de kolestaz ve aktif karaciğer hastalığında kullanılmaları kontrendikedir. Myalji ve halsizlik %2-7 hastada görülebilmekte, kaslarda hassasiyet, güçsüzlük, kreatinin kinazın 10 kattan fazla artışı ile birlikte olan myopati ise % 0.01- 0.5 oranında görülmektedir (10) . Çok nadir olarak da (1 milyon kullanımda 0.15 fatal olgu) aşırı CPK yüksekliği kas nekrozu , myoglobinüriye bağlı böbrek yetersizliği ile karekterize rabdomyoliz olabilir. Atorvastatin, lovastatin ve simvastatin primer olarak Cytocrome P 450 3A4 yolu üzerinden metabolize olmaktadır. Bu yol üzerinden metabolize olan fibrat, siklosporin, makrolit antibiyotikler, digoksin varfarin gibi ilaçlar ile birlikte kullanıldıklarında yan etki riski artmakta önemli ilaç reaksiyonları olabilmektedir(4). Rozuvastatin bu yolağı kullanmadığı için yan etkisi daha azdır .

Epidemiyolojik çalışmalar statinlerin stroke insidensini arttırdığını düşündürmüştür, ancak HPS çalışması bunun aksi bir sonucu ortaya koymuştur. Simvastatin kullanan olgularda ilk stroke insidensinde %25 azalma olmuştur (7). Statin tedavisi sırasında hafif transient proteinüri olduğu saptanmıştır. Bunun proksimal renal tubüler fonksiyon üzerine statinlerin farmakolojik etkisi ile ilişkili olduğu düşünülmüştür(11). Görülme sıklığı % 5' in altındadır ve bu durum böbrek yetersizliği ile ilişkilendirilmemiştir.


İstanbul Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!