Koklear implantasyon

KOKLEAR İMPLANTASYON ( BİYONİK KULAK )

Koklear implantlar işitme cihazından yeterli fayda görmeyecek kadar işitme kaybı olan hastaların işitme rehabilitasyonunda kullanılan çok gelişmiş elektronik cihazlardır. Bu cihazlar ses enerjisini elektrik enerjisine çevirerek iç kulakta direkt olarak işitme sinirinin elektriksel olarak uyarılmasını ve bu şekilde kişinin yeniden duymasını sağlarlar. Koklear implantlar başlica iki kısımdan oluşur. Ameliyatla kulak içerisine yerleştirilen iç parça ve kulak arkasına tıpkı bir işitme cihazı gibi takılan dış parçadan oluşur. Dış parça ile iç parça bir mıknatıs sistemi ile temas eder.

Koklear implant iç kulaktaki işitme organının görevini üstlenir. Bu nedenle koklear implant ameliyatının yapılabilmesi için hastada implantın yerleştirilebileciği bir iç kulak ve sağlam bir işitme siniri olması gerekir.

İşitme dil ve lisan gelişimi için çok önemlidir. Kişinin konuşulanları anlaması ve konuşmayı öğrenmesi için normal bir işitme gereklidir. Bu yüzden işitme kaybı olan çocuklarda işitmenin hızlı bir şekilde rehabilitasyonu çok önemlidir.

KOKLEAR İMPLANT KİMLERE TAKILIR

Doğuştan ileri derecede işitme kaybı olanlar: doğuştan işitme kaybı olan çocuklarda işitme kaybının erken tanılanması çok önemlidir. Çünkü dil ve lisan gelişimi için çocuklarda kritik bir süre vardır. Bu sürede 2 yaş civarındadır. Bu nedenle işitme kaybı ileri derecede olan bebeklerde en ideal ameliyat zamanı 1 yaş civarıdır. 1 yaşında koklear implant ameliyatı olan çocuklarda normale yakın bir işitme elde edilmesi ve dil lisan gelişiminin olma ihtimali %95 in üzerindedir. 1-2 yaş aralığında yapılan ameliyatlarda da sonuçlar son derece yüz güldürücüdür. 2 yaşından sonra başarı oranı azalmaya başlamaktadır. 4 yaş civarı ise kritik yaş kabul edilmektedir.  Çünkü doğuştan işitme kaybı olup hiçbir dil gelişimi olmayan çocuklarda 4 yaştan sonra koklear implant yapıldığında başarı elde etmek pek mümkün değildir. Bu durumun tek bir istisnası vardır. Eğer çocuk 4 yaştan büyük olmasına rağmen bir miktar dil gelişimi varsa o zaman koklear implanttan fayda görme şansı olabilir.

Daha sonradan ortaya çıkan işitme kayıpları: yetişkin kişilerde ve dil lisan gelişimini tamamlamış çocuklarda ortaya çıkan ileri derecede işitme kayıplarında da koklear implant ameliyatları yapılır. Aslında bu gurup koklear implanttan en iyi fayda gören guruptur. Eğer işitme kaybı oluştuktan kısa bir süre sonra ameliyat yapılırsa bu kişiler daha cihazın ilk kullanımından itibaren işitmelerine kavuşur ve genellikle konuşulanları anlarlar. Ancak aradan uzun yıllar geçmesi implant  başarısını azaltacaktır. Eğer işitme kaybının oluşmasından 10 yıldan uzun bir süre geçmişse bu kişilerinde implanttan fayda görme şansı çok azalır. Bu nedenle ameliyatların mümkün olduğunca kısa sürede yapılması gerekir.

İŞİTME KAYIPLI BİR BEBEKTE KOKLEAR İMPLANTASYON SÜRECİ NASILDIR

Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından ulusal yenidoğan işitme taraması yapılmaktadır. Bütün doğan bebekler ilk bir ay içerisinde işitme taramasından geçmektedirler. Bu tarama sırasında işitme kaybı şüphesi olan bebekler ileri tetkiklerin yapılarak işitme kaybının tanısının kesinleşmesi için uygun merkezlere gönderilir. Bu merkezlerde detaylı incelemeler sonrasında işitme kaybı tanısı kesinleştirilir. Bundan sonra bebek hemen işitme cihazı kullanımına ve eğitim programına başlatılır. Bebek koklear implantasyon programına alınır ve takip edilir. 1 yaş civarında bebeğin işitme cihazından yeterli oranda istifade etmediği anlaşılırsa bebek ameliyat edilerek koklear implant yerleştirilir. Ameliyattan yaklaşık 1 ay sonra dış parça takılarak cihaz aktive edilir ve ayarları yapılır. Bu çocukların dil ve lisan gelişimi için özel eğitim almaları gerekir.

KOKLEAR İMPLANT AMELİYATI KİMLERE YAPILMAZ

İşitme kaybı olmasına rağmen işitme cihazından yeterli fayda gören kişilere yapılmaz.

İç kulak yapısı ileri derecede bozuk olan ve/veya işitme siniri olmayan kişilere yapılmaz ( Bu hastalara beyin sapı implantı yapılır ).

Doğuştan işitme kayıplı olup 5-6 yaştan büyük olan ve hiçbir dil gelişimi olmayan çocuklara yapılmaz

Erişkin dönemde işitme kaybı gelişen ve üzerinden 10-15 yıldan fazla geçmiş kişilere yapılmaz.

KOKLEAR İMPLANT AMELİYATLARININ RİSKİ VARMIDIR

Bütün cerrahi işlemlerin belirli oranda riskleri vardır. Koklear implant ameliyatınında elbette bazı riskleri mevcuttur. Bunlar:

Anesteziye bağlı riskler: çok çok ender oluşan durumlardır ve herhangi bir ameliyattaki risklerle aynı orandadır.

Yüz felci riski: yüz sinirinin cerrahi bölgeden geçmesi nedeniyle çok ender olarak yüz felci gelişebilmektedir. Bu oran %1 den daha azdır

Beyin sıvısı kaçağı: ameliyat sırasında iç kulak açıldığı için ender olarak hastalarda ameliyat sonrası beyin sıvısı kaçağı olabilmektedir. Bu sorun daha çok iç kulak yapısında bozukluk olan hastalarda olmaktadır.

Menejit gelişimi. Bu hastalarda iç kulak açılması nedeniyle çok ender ameliyat sonrası menenjit gelişme riski vardır. Bu nedenle tüm koklear implant hastaları ameliyattan önce menejit koruması için aşılanırlar

Cihazın bozulma riski: bu cihazlar elektronik cihazlar olması nedeniyle bazı hastalarda yıllar içerisinde cihaz bozulabilmektedir. Bu oran %1-3 civarındadır. Ancak bozulan cihaz ameliyatla sorunsuz olarak yenisi ile değiştirilebimektedir.

EK SORUNU OLAN ÇOCUKLARDA KOKLEAR İMPLANTASYON

Günümüzde koklear implantasyon adaylarının seçimindeki odyolojik kriterler herkesin üzerinde hemfikir olduğu şekilde belirlenmiştir. Ancak bazı adaylarda çeşitli organik ya da psikolojik bozukluklar  işitme kaybına eşlik etmekte ve bazen koklear implantasyon için konraendikasyon oluşturabilmektedir. Bu gibi durumlara ek handikap adını vermekteyiz.  Gallaudet üniversitesi ek handikap terimini şu şekilde açıklamaktadır: “ işitme kayıplı bir çocuğun eğitimini daha kompleks bir hale getiren herhangi bir fiziksel, zihinsel, duygusal ya da davranışsal bozukluk”. Dünya sağlık örgütü ise 1980 de bu alanda 3 kategoriden bahsetmektedir: 1- impairment (bozukluk, eksiklik)—psikolojik ya da anatomik yapıda herhangi bir kayıp ya da anormallik, 2- disability (sakatlık)—insanlar için normal kabul edilen aktiviteleri gerçekleştirmede kısıtlılık ya da yapamama, 3- handicap (Engel)—o kişi için normal olması gereken bir şeyin eksiklik ya da sakatlık nedeniyle gerçekleştirilememesinden kaynaklanan dezavantaj (1).

İşitme kayıplı çocukların yaklaşık %30-40ı işitme engelinin yanı sıra çeşitli ek handikaplara sahiptir. En sık rastlanılan ek handikaplar şunlardır: Mental retardasyon, öğrenme bozuklukları, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozuklukları, görme bozuklukları, serebral palsi, ortopedik bozukluklar ve diğer fiziksel özürler (2). İlk yıllarda ek handikapların varlığı koklear implantasyon için kontraendikasyon kabul edilirken, implant teknolojisindeki gelişmeler, artan cerrahi ve eğitim tecrübesi neticesinde artık birçok merkezde ek handikaplı çocuklara da koklear imlantasyon yapılmaktadır ( 2-4). Fakat buna rağmen literatürde hala ek handikaplı çocukların koklear implantasyonu ile ilgili bir konsensus yoktur. İşitme kaybının tek engel olduğu bireylerde implantasyon kararı elde edilecek fayda ile kararlaştırılmalıdır. Ancak ek handikaplılar için sağlanacak fayda konusu tartışmalıdır. Sağlanacak fayda sadece dil ve lisan gelişimindeki başarı olarak mı ele alınmalı yoksa psikososyal gelişim ve yaşam kalitesindeki artış göz önünde bulundurulmalı mıdır? Gerçekte, ek handikaplı çocuklar, dil ve lisan gelişimi konusunda işitme kaybı dışında ek problemi olmayan çocuklara göre daha düşük skorlara sahiptir ve sadece sınırlı sayıda bir kısmı dil ve lisan gelişimi gösterebilmektedir (2). Hamzawi ve ark (3) ek handikapı olan koklear implantlı 10 çocukta EARS test bataryası sonuçlarını yayınlamışlar ve çocukların büyük kısmının düzenli implant kullanıcısı olduğunu belirtmişlerdir. Çalışma sonucunda koklear implantın multi-handikaplı çocuklarda hem çocuk hem de aile için belirli oranlarda fayda sağladığını belirtmişlerdir. Yakın zamanda Berretini ve ark (5) koklear implantasyon uyguladıkları 23 ek handikaplı çocuğun sonuçlarını yayınlamışlar ve hastaların hepsinin implanttan belli ölçüde fayda gördüklerini belirtmişlerdir.

Ek handikapların varlığı cerrahi öncesi değerlendirme, cerrahi sonrası rehabilitasyon ve izlemle ilgili özel problemleri de beraberinde getirmektedir. Multidisipliner bir yaklaşım uygulanmalı, özellikle nörolojik ve nöropsikiatrik değerlendirmenin itina ile yapılması gereklidir. Buna rağmen öğrenme bozukluğu, mental retardasyon, otizm gibi hastalıkların çok genç yaştaki çocuklarda tanılanması güç olabilir ya da henüz bulgu vermeyebilir. İmplant yaşının giderek daha da küçüldüğü göz önüne alınırsa cerrahi öncesi değerlendirmenin ve aileyi bu konuda bilgilendirmenin önemi daha iyi anlaşılacaktır. Aileye işitme kayıplı çocukların yaklaşık üçte birinde ek handikaplar bulunduğu ve bunun çocuk belirli bir yaşa gelene kadar bulgu vermeyebileceği belitilmelidir. Bunun yanı sıra ek handikapların varlığının koklear implant başarısını etkileyebileceği de belirtilmelidir(5).

Bilişsel gerilik ve öğrenme zorluğu  ile ilgili ek handikaplar:

Litearürdeki genel kanı hafif ve orta derecedeki mental retardasyonu olan çocukların koklear implanttan fayda göreceği yönündedir. Daneshi ve Hassanzadeh’ in (2) yaptı bir çalışmada hastaların implant öncesi ve sonrası işitsel algı skorları karşılaştırılmış ve hafif derecede mental retardasyonu olan 8 hastada implant öncesi 2.75 olan işitsel algı skoru implant sonrası 45 e çıkmış, orta derecede mental retardasyonu olan 5 hastada ise implant öncesi 2.8 olan işitsel algı skoru implant sonrası 37.2 ye çıkmıştır.

Yakın zamanda Holt ve Kirk (6) prelingual işitme kayıplı 69 koklear implantlı çocuk üzerindeki çalışmalarını yayınladılar. Bu çalışmadaki çocukların 19 u bilişsel gecikmesi olan ve diğerleri ek handikapı olmayan çocuklardan oluşmaktaydı. Tüm takip süresi boyunca her iki guruptaki çocuklarda dil ve lisan gelişiminde belirgin ilerleme tespit edilmiştir. Ancak bilişsel gecikmesi olan gurupla diğer sağlıklı çocuklar arasında gerek alıcı dil gelişimi gerekse ifade edici dil gelişimi açısından  belirgin bir farklılık izlenmiştir. Bilişsel gecikmesi olan gurubun skorları daha düşük elde edilmiştir. Çalışmacılar  bu çalışma sonucunda hafif derecede bilişsel gecikmesi olan çocukların koklear implanttan fayda gördüklerini ancak bu faydanın sağlıklı çocuklara göre daha düşük oranda olduğunu belirtmişler ve bu çocuklara implant yapmanın uygun olacağı sonucuna varmışlardır. Benzer şekilde Berrettini ve ark (5) da mental retardasyonu olan 10 koklear implantlı çocuğun değerlendirilmesinde sonuçların tatminkar olduğunu bildirmişlerdir. Tüm çocukların implantı sürekli olarak kullandıklarını ve hastaların yarısının açık-uçlu algılama yeteneği geliştirdiklerini belirtmişlerdir. Sadece 2 hastanın konuşarak iletişim kurmayı başarmasına rağmen tüm hastaların iletişim becerilerinde fayda sağlandığını tespit etmişlerdir.

Motor Gelişme Geriliği:

Edward ve ark (7) çocukların  genel gelişim ve bilişsel gelişim düzeylerinin implant sonrası dil ve lisan gelişim düzeyinin en önemli belirleyicisi olduğunu bildirmişlerdir. Belirgin gelişme geriliği olan hastalarda sonuçlar çok kötü iken hafif geriliği olan hastalarda sonuçlar yüz güldürücü olmaktadır. Amirsalari ve ark (8) 2011 yılında yayınladıkları çalışmada hafif ve orta derecede motor gelişim geriliği olan prelingual işitme kayıplı 28 çocuk ile gelişim geriliği olmayan prelingual işitme kayıplı 234 çocuğun koklear implant sonrası dil ve lisan gelişimini karşılaştırmışlardır. Her iki gurup arasında CAP (categories of auditory perception scales) ve SIR (Speech Intelligibility Rating) skorları açısından bir fark tespit edilememiştir. Bu nedenle çalışmacılar hafif ve orta derecede motor gelişim geriliği olan çocuklara koklear implantasyon yapılabileceğini ve sonuçların sağlıklı çocuklara benzer olduğu sonucuna varmışlardır.

Serebral Palsi:

Serebral palsi hareket ve postür bozukluklarını içeren ve genellikle mental retardasyon, konuşma ve beslenme problemleri, görme ve işitme bozuklukları gibi problemlerle birlikte seyreden kalıcı bir hastalık gurubudur. Serebral palsili hastalarda işitme kaybı görülme oranı %4-15 dir. Bacciu ve ark (9) yakın zamanda  serabral palsili 5 koklear implantasyon olgusunun sonuçlarını yayınlamışlardır. Olguların hepside erken tanı almış ve implantasyon öncesi dönemde işitme cihazı kullanmış ve sözel iletişimi kullanan olgulardır. İmplantasyon sonrasında olguların hepsinde dil ve lisan gelişiminde belirgin bir artış izlenmiştir. Çalışmacılar  serebral palsinin tek başına koklear implantasyon için bir kontraendikasyon oluşturmayacağı sonucuna varmışlardır.

Otistik Spektrum Hastalıkları:

Otistik spektrumdaki hastalıkları olan normal işitmeye sahip çocuklarda dahi çeşitli derecede iletişim bozuklukları ve konuşma güçlükleri olmaktadır. Bu nedenle otistik hastalar genel olarak koklear implantasyon için kontraendike olarak düşünülmüşlerdir. Bu hastalık gurubunda dikkat edilmesi gereken diğer bir hususda implant yaşının erkene çekilmesi nedeniyle implantasyon sonrası bu tanıyı alabilecek hastaların olduğudur. Günümüz literatürüne baktığımızda sınırlı sayıda hastaya koklear implantasyon uygulandığını görmekteyiz. Ancak bu hastaların fayda görme oranı çok sınırlı kalmıştır (1,2).

Görme bozuklukları:

Bu guruptaki hastaları 3 kategoride incelemek gerekir: 1- doğuştan görme kaybı olup daha sonraki yıllarda işitme kaybı gelişen hastalar. 2- doğuştan işitme kaybı olan daha sonraki yıllarda görme kaybı gelişen hastalar (genellikle Usher sendromlu hastalar bu guruptadır). 3- doğuştan işitme ve görme kaybı olan hastalar. İlk 2 gurup için koklear implantasyon sonuçları oldukça başarıdır (10). 3. Gurup ise oldukça problemli bir guruptur. Bu çocukların implant sonrası eğitimleride diğer çocuklara göre daha zorludur. Yakın zamanda Dammeyer (11) doğuştan işitme ve görme engelli 5 hastanın koklear implantasyon sonuçlarını yayınlamıştır. Hastaların implantasyon yaşı 2.2 ile 4.2 arasındadır. İmplantasyon sonrası hastaların hiçbirisi belirgin bir konuşma dili gelişimi gösterememişlerdir. Ancak bütün hastaların iletişim becerilerine koklear implantın çok büyük faydası olmuş ve aileler tarafından da aynı düşünce belirtilmiştir.

Sonuç olarak günümüzde ek handikaplı çocukların implantlanması konusunda belirgin bir görüş birlikteliği yoktur. Ancak mevcut literatür koklear implantasyon uygulaması sonrası ek handikaplı çocukların belirgin bir gelişme gösterdiğini, ancak bu gelişmenin ek handikapı olmayan çocuklara göre daha yavaş ve daha düşük düzeyde olduğunu göstermektedir. Bu çocukların bir kısmı hiçbir zaman açık uçlu algılama yeteneği gösterememekte ve konuşarak iletişim kurma düzeyine ulaşamamaktadırlar. Ancak bu hastalarda bile günlük yaşam aktivitelerinin idamesinde ve yaşam kalitesinde koklear implantın çok önemli düzeyde faydası olmaktadır (5).