Kök hücre ile azospermi tedavisi

Her türlü tedaviyi denemeye rağmen sperm tahlillerinde olgun hücre çıkmayan ve kanal tıkanıklığı bulunmayan azoospermik erkeklerin yaklaşık yarısında mikroTESE ile testisler ameliyat edildiğinde tüp bebek için yeterli sayıda ve kalitede olgun hücre bulunabilir. Ama ya bulunamazsa?

Daha önce bir kez TESE yapılmış ama sperm bulunamamış erkeklerde kanıtlanmış ve herkes tarafından kabul edilen bir tedavi şeması yoktur. Ama çalışmalar yoğun şekilde devam etmekte. Dünyanın değişik merkezlerinde farklı tedavi alternatifleri uygulanmakta olup, başarılı sonuçlar alındığı da bildirilmiştir. Bunlarda varsa varikoselin düzeltilmesi, hormonal değerlerin durumuna göre FSH ya da hCG hormonları ile testislerin uyarılması ya da testosteron/östrojen oranını düzeltmeye yönelik tedaviler ile sperm çıktığını ve gebelik sağlandığını gösteren çalışmalar var.

Eğer ilk TESE’de olgun sperm hücresi, yani spermatozoa bulunamamışsa, yukarıda saydığımız tedaviler yapılırken her ay erkeğin hormonal durumu değerlendirilir. Özellikle FSH, LH, Testosteron ve Estradiol hormonları yakından takip edilmelidir. 2 ay aralıklarla da sperm muayenesi yapılır. Ancak buradaki sperm incelemesi standart sperm testine benzemez. Tam olgunlaşmamış sperm serisi hücreler arandığı için, bazı özel tekniklerle analiz edilmesi gerekir. Çünkü incelemede yuvarlak ya da elonge spermatid dediğimiz tam olgunlaşmamış sperm serisi hücreler görülürse, bunlarda TESE ile olgun sperm hücresi spermatozoa bulma şansının da olduğu anlaşılır (Yeung 2007, Koscinski 2005, Amer 2001, Ezeh 1998).

Örnek vermek gerekirse; daha önce TESE ile olgun sperm hücresi bulunmayan ve sperm gelişimi duraklamış olan seçilmiş azospermi olgularında 6 ay süreyle FSH ve hCG hormonları  ile kontrollü stimülasyon yapıldığında, ikinci TESE’de %22’sinde olgun sperm çıktığı, bunların %27’sinde de gebelik sağlandığı bildirilmiştir (Selman 2006). Benzer şekilde biz de bir grup seçilmiş nonobstrüktif azoospermi olgusunda 3 ay FSH tedavisinin mikroTESE sonucunda sperm elde etme oranlarını %33’den %64’e çıkardığını gösterdik (Aydos 2003).

Testislerin hormonla uyarımı konusunda bir diğer yöntem olarak, ilk TESE’de sperm bulunamayan ama arkasından 3-6 ay hCG hormon tedavisi verilip TESE’nin tekrarlanması durumunda erkeklerin %21’inde olgun sperm hücresi bulunduğu da gösterilmiştir (Shiraishi 2011). Aynı tedavi şeması ile sonuç alındığı başka otörlerce de onaylanmıştır (Zhang 2007, Schlegel 2009). Bütün bu sonuçlar, tedavi ile testislerde olgun sperm hücresinin bulunması durumunda söz konusudur. Bir de olgun spermin bulunmadığı olgular vardır.

Olgunlaşmasını tamamlamamış ama son evreye gelmiş sperm hücresine spermatid denilir. Bunların da en gelişmişi elonge spermatiddir. Daha erken evre olanı ise yuvarlak spermatid olarak bilinir. Aşağıda bu durumda yapılan uygulamalar konusuna değineceğiz.

Tedavi ile ister menide isterse TESE sonrası testislerde elonge spermatid dediğimiz ve olgunlaşma aşamasını tamamlamamış hücreler bulunursa bunlar da tüp bebekte kullanılabilirler. Bunların tüp bebek başarısı en fazla %13 ve 21 olarak bildirilmiştir (Mansour 2003, Zitizmann 2006). Çoğu olguda döllenme gelişmiyor olsa da, eğer hücre seçimi iyi yapılırsa, elonge spermatidlerin tüp bebekte kullanılması kabul edilebilir bir uygulamadır. Zaten günümüzde kök hücre konusunda sürdürülen en önemli uğraşlardan biri de, işte böyle tam olgunlaşmamış hücrelerin alınarak, laboratuar ortamında olgunlaşmasını sağlamaktır. Ancak henüz laboratuar ortamında insan kök sperm hücrelerinin olgunlaştırılıp tüp bebek yapılması başarılmış değildir. Hayvan deneyleri ise bu konuda oldukça umut verici yönde devam etmekte.

Buraya kadar anlatılanlar, ilk TESE ile sonuç alınamayan olgularda, 3-6 ay kontrollü tedavi verildikten sonra mikroTESE’nin tekrar yapılması durumunda, sperm bulma ve tüp bebeğe geçme şansının devam ettiğini göstermesi bakımından önemlidir. Ancak unutulmaması gereken husus, hücre olgunlaşması ne kadar az ise, başarının da o kadar düşük olacağıdır. Dolayısıyla çoğu zor olguda tüm uğraşlara rağmen bir sonuç elde edilememekte. Tedaviye başlamadan önce bunların detaylı olarak aydınlatılması, çiftin beklentisi ve morali bakımından son derece önem taşır.

Azopsermi olan ve tedaviye rağmen ne menide ne de defalarca yapılan TESE ile testislerde olgun spermatozoa ya da tam olgunlaşmamış spermatid hücrelerinin bulunamadığı durumlarda bu gün hangi aşamadayız?

Bu konuda hayvan çalışmaları son derece yoğun devam etmekte. Geçtiğimiz sene Japonya’dan bildirilen bir çalışmada (Sato 2011), fare testislerinden alınan en erken evre kök hücreleri laboratuar ortamında olgun sperm hücrelerine kadar geliştirilebilmiştir. Hatta bu hücreler ile tüp bebek yapıldığında sağlıklı yavruların dünyaya geldiği de görülmüştür.

Aynı grubun daha ilginç bir çalışması ise, sperm kök hücrelerinin testisi boş olan başka bir hayvanın testisine yerleştirilmesini takiben, alıcı hayvanın testisinde sperm üretiminin başladığını ortaya koymuştur. Yine bu hücreler tüp bebekte kullanılarak sağlıklı yavrular bile doğurtulabildi (Sato 2011). Bu çalışmaların önemi, testislerde sperm üretiminin duraklaması durumunda, ki buna infertil olgularda çok sık rastlıyor ama ne yazı ki her zaman tedavi edemiyoruz, kök hücrelerin alınıp laboratuarda olgunlaştırılabileceği ve hatta başka sperm kök hücrelerinin testise nakledilmesi ile sperm yapımının sağlanabileceğidir.

Bu konuda en son uygulama ise bu yıl içinde bildirildi. Sperm üretimi olmayan balıkların testislerinden kök hücreler alınıp, laboratuarda bir süre beslendikten sonra yeniden aynı hayvanın derisi altına yerleştirildiğinde, aynen testiste olduğu gibi sperm üretimi devam etmekte, hatta tüp bebek ile yavru bile doğabilmekteydi (Kawasaki 2012).

Gelelim insana. Yukarıdakilerin hepsi hayvan çalışmaları. İlk uygulamalar olmakla birlikte testislerdeki kök hücreler kullanılarak tüp bebek yapıldığında sağlıklı yavru doğabileceğini açık olarak göstermekte. Bunlara dayanılarak insan üzerinde de bazı araştırmalar yapılmakta. Burada en önemli sorun, içinde sperm bulunmayan testiste kök hücreleri ayırt edip, toplayabilmek. Öyle ya, testis içinde spermden başka da çok sayıda hücre bulunmakta. Eğer bu kök hücreleri tanıyıp, elde edebilirsek, aynen yukarıdaki hayvan deneylerinde olduğu gibi belki olgunlaştırıp, tüp bebekte kullanabiliriz.

İnsan testisinde sperm kök hücrelerinin detaylı şekilde tanınıp, ayırt edilebilmesi ancak bu yıl içinde başarılabildi. Sperm üretiminin hiç olmadığı testis dokuları alınıp, laboratuarda bazı enzimlerle parçalandıktan sonra, manyetik ortamda yüzeyel markırlarına göre ayrıştırıldı (Zupping 2012). Böylece sperm kök hücreleri elde edilebildi. Bundan sonra sıra, bu kök hücrelerinin laboratuarda olgunlaştırılmasına geldi.

Bundan sonraki aşama, yukarıda da anlattığımız teknikle seçilip testislerden alınan kök sperm hücrelerinin klinikte kullanılması. Konuyla ilgili kısıtlı sayıda da olsa çalışma mevcut. İşte, testislerin çalışmamasına bağlı azospermisi olan bir grup erkekte testisten kök hücreler alınıp laboratuarda bir süre beslendiğinde, tam olmasa da bir seviyeye kadar gelmiş sperm hücreleri elde edilebildi. Daha sonra bunlarla tüp bebek yapıldı. Embriyo oluştu ama ne yazık ki bu embriyo fazla ilerleyemedi (Hum Reprod 2005).

Netice olarak, insanda TESE ile olgun sperm hücresi bulunamaması durumunda tesislerden olgunlaşmamış kök hücrelerin alınıp, laboratuar ortamında olgunlaştırılması ve bundan da tüp bebek yapılması konusunda deneysel anlamda oldukça sevindirici ilerlemeler kaydedildi ama henüz klinikte uygulama başlamış değil.

Testisinde kök hücrenin bile bulunmadığı olgularda durum nasıl? İnsan vücudunda pluripotent dediğimiz bazı kök hücreler vardır ki, bunlar uygun ortamlarda beslendiklerinde değişik organlara farklılaşabilirler. İşte, bu uygulama acaba azoospermik erkelerde de bir sonuç verir mi ümidiyle son yıllarda embriyonik kök hücre adı altında çalışmalar başladı. İçinde bulunduğumuz yılda bunun güzel bir örneğine şahit olduk. Yine farelerde sinir kök hücresi alınıp laboratuarda bir süre beslendiğinde sperm serisi hücrelere farklılaştığı görüldü. Hatta bu hücreler hayvanın derisi altına yerleştirildiğinde ilerlemesine devam bile etti (Yang 2012). Bunlar değişik çalışmalarda tüp bebekte de kullanıldılar.

Gelelim insana. Acaba vücudumuzun testis dışında herhangi bir hücresi alınıp, kök hücre olarak kullanılsa, bundan sperm yapabilir miyiz? Geçtiğimiz sene bu konuda güzel bir araştırma bildirildi (Panula 2011). Henüz birkaç günlük insan embriyosundan seçilerek alınan kök hücreler laboratuar ortamında beslendiğinde spermatid aşamasına kadar olgunlaşabildiler. Daha da ilginci, vücudun bağ dokusundan alınan hücrelerin içine, virüsler aracılığı ile bazı genler yerleştirildiğinde (viral vektör gen programı) ve ortama konulan BMI gibi aracılarla uyarıldığında da benzer olgunlaşma sağlanarak, spermatide kadar geliştirilebildiler. Artık sıra bunların tüp bebekte kullanılmasına geldi.

İşte kök hücre konusunda gelinen en son aşama bu. Sırada, bir dereceye kadar olgunlaştırılması başarılmış sperm hücrelerinin klinikte kullanılıp, sağlıklı çocukların doğduğunun gösterilmesi. Ne zaman mı? Belki yarın belki de göremeyeceğimiz kadar uzak bir zamanda!