Kanser olan hastalarda önemli problemlerden biri ağrı yakınmasıdır. Yeni tanı konmuş hastaların %30' unda, ileri evre kanser olan hastaların %70' den fazlasında ağrı söz konusudur.

AĞRI TİPLERİ

Üç tip ağrı tanımlanmıştır:

Somatik ağrı

Kutanöz veya derin dokulardaki nosiseptörlerin aktivasyonu ile ortaya çıkar. İyi lokalize edilen bir ağrıdır. Metastatik kemik ağrısı, cerrahi sonrası kesi bölgesindeki ağrı, miyofasiyal ve muskuloskletal ağrı bu grupta yer alır.

Viseral ağrı

Torasik, abdominal, pelvik organların infiltrasyonu, kompresyonu ve gerilmesi ile nosiseptörlerin aktivasyonundan kaynaklanır. Tipik olarak intraperitoneal metastazı olan hastalarda ortaya çıkar ve pankreatik kanserde yaygındır. İyi lokalize edilemez, baskı hissi, sıkıştırma şeklinde tanımlanır. Akut olduğu zaman bulantı, kusma gibi otonomik disfonksiyonla birliktedir.

Nöropatik ağrı

Periferal veya santral sinir sisteminin kompresyonu, infiltrasyonu gibi nedenlerle hasarlanması sonucu ortaya çıkar. Yine iyatrojenik olarak radyoterapi, kemoterapi ve cerrahi tedavileri komplikasyonu olarak görülebilir.

Bu üç tipte ağrı aynı hastada tek veya kombine olarak ortaya çıkabilir. Bu ağrı tiplerinde farklı ilaç ve ilaç dışı yaklaşımlar gerekli olabilir.

ZAMANA GÖRE AĞRI
Akut ağrı

Genellikle başlangıcı iyi tanımlanır ve genellikle otonomik sinir sistemi disfonksiyonuna ilişkin semptomlarla beraberdir.

Kronik ağrı

3 aydan fazla devam eden ağrıdır. Başlangıcı pek iyi hatırlanmaz. Genellikle ağrıya adapte olunmuştur ve beraberinde davranış, yaşam stili değişiklikleri vardır.

AĞRININ KLİNİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Dikkatli anamnez

Hastanın psikolojik durumunun değerlendirilmesi

Ayrıntılı sistemik ve nörolojik muayene

Diagnostik taramalar

Analjezi sağlanması

Tedaviye yanıtın düzenli olarak değerlendirilmesi

Tanısal ve tedaviye yönelik girişimlerin hasta düzeyinde kişiselleştirilmesi

Tedavide hedefin tam olarak belirlenmesi

Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi

AĞRI TEDAVİSİ

Ağrı tedavisi multidisiplinerdir ve hastanın primer hastalığının tedavisi ile birlikte yürütülür. Analjezik ilaç tedavisi yanı sıra gerekli durumlarda anestezik, cerrahi önlemler alınmalı ve rehabilitasyon, psikiyatrik tedavi uygulanmalıdır.

Ağrının ilaçlarla kontrol altına alınması belli düzenlemelerle yapılmaktadır. Daha çok tercih edilen WHO tarafından düzenlenmiş basamak tedavisidir. Temel olarak bu yöntemde NSAİ ajanlarla tedaviye başlanır ve ağrının kontrol altına alınıp alınmama durumuna göre opioid kullanımına giden bir süreçte tedaviye devam edilir.

1. Basamak ağrı tedavisi

Bu basamakta hafif derecede, ılımlı kanser ağrısı tedavi edilir. Bu grup hastalar nonopioid analjeziklerle tedavi edilmelidir. Ağrının spesifitesine göre bir adjuvant eklenebilir.

2. Basamak ağrı tedavisi

Bu grupta hafif yada orta derecede olup birinci basamakta kontrol edilememiş ağrı tedavi edilir. Nonopioid analjeziğe bir opioid eklenir (codeine, oxycodone). Ağrı özelliğine göre gerekirse adjuvant ilave edilmelidir.

3. basamak ağrı tedavisi

İkinci basamak ağrı tedavisi ile kontrol altına alınamamış ağrı tedavisi bu gruba girer. Nonopioid ile opioid (morfin) kombine edilir. Gereken olgularda adjuvant eklenmelidir.

Adjuvant olarak kullanılan ilaçlar sıklıkla Amitriptyline, carbamazepine, Corticosteroid lerdir.

Dikkatli bir yaklaşımla yapılan ilaçla ağrı tedavisi ile hastaların %90 ında ağrı kontrol edilebilir. %10 undan az bir kısmında daha invaziv yöntemler gerekli olabilir.

MORFİN

Ağrı tedavisinin en önemli komponentidir. Genellikle kanser ağrısı tedavisinde doz ağrı kontrolü sağlanıncaya kadar artırılabilir.

Farmakokinetiği

Ağız yolu ile alındığı zaman KC de ilk geçişte eliminasyona uğrar. Bu nedenle oral ve parenteral doz ayarlanırken dikkatli olunmalıdır.

İntravenöz kullanımında etkisi 10-20 dakikada max olur ve kısa sürede kaybolur. Yarılanma ömrü 2-3 saattir.

İntramusküler veya cilt altı uygulamada etki 2 dakikada başlar 45-9 dakikada max erişir. 4-6 saat etki devam eder.

Etki mekanizması: Morfin ağrı yolaklarını hem spinal hem de supraspinal düzeyde etkiler. Spinal düzeyde medulla spinalis arka boynuzunda presinaptik opioid (delta ve kappa) reseptörlerini aktive ederek presinaptik inhibisyon yapar. Supraspinal analjeziyi ise mü reseptörleri aracılığı ile yapar.

Morfinin etkileri:

üAnaljezi

üSedasyon

üSolunum depresyonu*

üBulantı ve kusma

üGözde miyozis

üHipotansiyon

üHipotermi

üAntitüssif etki

üMide tonüsünü artırır, boşalmasını geciktirir, asid salgısını artırır

üKonstipasyon

üSafra kanalları ve oddi sfinkterinde spazm

üMesane tonüsünü artırır, idrar retansiyonu

üTükürük bezleri salgısını azaltır, ağız kuruluğu

üTolerans ve bağımlılık**

* Solunum depresyonu durumunda antidotu naloksandır.

** Kanserde ağrı tedavisinde bağımlık çok düşük oranlarda belki görülebilir; bu nedenle tedavinin planlanmasında kriter değildir.


İzmir Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!