Gebelikte uygulanacak genetik tarama testleri

Gebelikte uygulanan genetik tarama testlerinin amacı toplumdaki yüksek risk grubunu belirleyip bu gruba doğum öncesi genetik danışmanlık almasını sağlamaktır.Bu yolla gereksiz olarak hastaya invaziv test (amniosentez,koryonvillus örneklemesi) yapılmasını engellemektir.Ancak önemli bir sorun bu testlerin hiçbirirnin yüzdeyüz güvenilirliği yoktur yani negatif  belirleyiği veye pozitif belirleyiciliği testler arasında fark etmekle berarber hiçbirinde tam değildir.Bu testler hastanın yaşı,gebeliğin oluş şekli,hastanın kilosu,diabetik olup olmayışı gibi bir çok değişken parametreden etkilenmektedir.

Anne yaşı                                             Down sendromu rastlanma riski

20 Yasın Altı                                         1700 Dogumda Bir
20-25 Yas Arası                                    1350 Dogumda Bir
25-30 Yas Arası                                    1150 Dogumda Bir
30-35 Yas Arası                                      700 Dogumda Bir
35-40 Yas Arası                                      250 Dogumda Bir
40-45 Yas Arası                                        70 Dogumda Bir
     45 Yas Üstü                                         16 Dogumda Bir      

1.trimesr tarama testi  (İkili Test)

Bu test 10 hafta 3 gün ile 13 hafta 6 gün arasındaki gebelere uygulanabilen NT (nuccal translucenseny- ense kalınlığı) ,pregnancy associated plasma protein A ve β HCG değerlerinden risk belirleyen tarama testidir. Bu testin en iyi olduğu hafta 11.haftadır. Down sendromu belirlemede duyarlığı  % 84-87  ve yanlış poziflik oranı %5 ile oldukça etkili bir tarama testidir.Bu test üçlü test ile karşılaştırıldığında false (yanliş) pozitiflik oranındaki büyük farklılık nedeniyle üçlü teste büyük üstünlük göstermektedir bu nedenle oldukça yaygın ve güvenle kullanılmaktadır.

İkili test uygulamalarında en önemli parametre ense kalınlığının doğru ölçümü testte oldukça etkilidir ölçüm mid sagittal planda bebeğin neutral pozisyonunda ve amnion membranı  ayrımı yapılarak dikkatli bir şekilde olmalıdır.Artmış yani 3 mm üzerinde ense kalınlığı trizomi 21 ile korelasyonu % 70 vardır .trizomi 21 li yani down sendromlu bebekleri taşıyan annelerin kan  kan değerlerinde ise free β HCG artmış ve PAP-A azalmış olarak izlenmektedir.Tarama testindeki cut off 1/ 270 olarak belirlendiğinde sensitivitesi % 84-87 arasında olmaktadır.

Nazal Bone (Burun kemiği) Bu uygulama yaklaşık literatürde 18000 kadının bulunduğu 12 çalışmada down sendromu olan bebeklerin yaklaşık % 70 inde burun kemiğinin geç geliştiği izlenmiştir.Ancak bu testinde % 1.5 oranında sağlıklı bebeklerdede nazal kemiğin geç gelişmesi gibi dikket edilecek bir ayrınıtısı vardır

İkinci Trimestr Tarama Testi(Üçlü Test)

Bu test annede AFP (alfa feto protein),HCG ve unkonjuge estradiol değerlerini annedeki parametrelerle harmanlayan bir testtir.Pzitif teste sahip olan  bebeklerde azalmışAFP (0.75 Mom) , artmış HcG (2.3 Mom) ve düşük estriol (0.75 Mom) olduğu izlenmektedir.Test % 57-74 oranında doğru yol göstermekte ve yanlış pozitiflik oaranıda % 5 lerde kalmaktadır.

Down sendromu, trizomi 18 ve nöral tüp defekti olma olasılıgını saptar.15-22 haftalar    arasında yapılsa en iyi 16-18.haftada sonuç verir.AFP Yolk kesesi ve fetal karaciger tarafından olusturulan bir proteindir ve eriskinde albuminin karsılıgıdır. Gebeligin seyri sırasında maternal kandaki düzeyi yavas ama düzenli bir artıs gösterir.AFP down sendromu,konjenital anomali ve fetal ölüm hallerinde azalır.İkili test ile üçlü testi karşılaştırıldığında avantajı ; Ikili test daha erken dönemde yapıldıgı için olası bir olumsuzluk durumunda gebeligin daha erken ve risksiz sekilde sonlandırılmasına olanak tanır. Ikili test sadece kromozom bozuklukları açısından riski belirler. Nöral tüp defektleri açısından bir risk belirlemez.

Dörtlü tarama Testi

Gebeligin 14. ve 20. haftaları arasında yapılır.Baş çapı 40 mm altında olduğu durumlarda uygulanır.Üçlü Tarama Testi’ne (AFP, hCG ve free estriol) inhibin A isimli hormonun eklenmis ve yeniden kalibre edilmiştir.Down Sendromunda kan inhibin-A düzeyi daha yüksektir. %5 yanılma payı ile, %85 oranında dogru sonuç verir.NTD, Trisomi 21, trisomi 18 taramasında kullanılır.Dörtlü test duyarlılıgı %14 daha fazla (%80-%85)  Yalancı pozitiflik oranı daha düsüktür. Amniosenteze gidis riskini azaltır.

ÇOGUL GEBELIKLERDE PRENATAL TARAMA testleri uygulamaları nasıl olmalıdır? Çogul gebeliklerde serum biyokimyasal tarama yöntemleri güvenilir degildir.

1. Trimestr için en güvenilir tarama;

a. Ense kalınlıgı,

b. Nazal kemik bakılması

2. Trimestrde genetik sonogram (2. düzey USG) yapılır

ULTRASONOĞRAFİDE DİKKAT EDİLECEKLER

Ek olarak ultrasonoğrafide izlenen anaomaliler testleri yeniden revize etmemizi gerektiri

Major anomaliler

·         Konjenital kalp defektleri

·         Duedenal atrezi

Major markerlar

·         Artmış ense kalınlığı

·         Hiperekoik barsak görünümü

·         Kısa humerus(kol)

·         Kısa femur(bacak)

·         Ekojenik kardiyak odak

·         Renal pyelektazi

Minor markerlar

·         Kısa veya olmayan nazal kemik

·         Ayakta “sandal gap”

·         Artmış kalça açısı

·         Kısa 5.parmak

·         Brakisefali

AMNİOSENTEZ

Amniosentez nedir?

Amniosentez işlemi anne rahminde bebeğin yaşadığı alandan  sıvı alınması işlemidir.Amnion sıvı adı verilen bu sıvıda bebeğe ait hücreler,anne ve bebeğe ait kimyasal maddeler mevcuttur.İşlem ultrasonoğrafi eşliğinde kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından özel bir iğne kullanılarak yapılır .Bu sıvı bebeğin idrarından annenin  transudasyonla  plesenta  tarafından oluşturulur.Bu sıvı içindeki hücrelerden yada sıvı içindeki kimyasal maddelerden genetik ve metabolik testler yapılır.Böyleleikle perinatal dönemde hastalıklara tanı sağlama şansı yakalanmaktadır.Amniosentez işlemi birkaç dakika süren ve ağrı oluşturmayan bir işlemdir.Alınan sıvı miktarı bebğin içinde bulunduğu sıvının çok az bir miktarıdır.

Amniosentez hangi durumlarda yapılır?

·         Anne yaşının 35 yaş üzerinde olduğu durumlarda

·         İkilli,üçlü veya dörtli tarama testlerinde yüksek risk tespit edildiği  durumlarda

·         Ultrasonoğrafide bebekte anomali rastlanması durumunda

·         Aile hikayesinde bedensel veya zihinsel özürlü birey olması,Bu durumun bir  genetik uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve genetik danışmanlık verilmiş olması faydalıdır.

·         İki veya daha fazla gebelik kaybı olması ve bu gebeliklerde  fetal kromozomal analizde bozukluk olması

·         Sebebi bilinmeyen ölü doğum veya yenidoğan ölüm hikayesi

·         Cinsiyete bağlı kalıtsal geçiş gösteren hastalık hikayesi

Amniosentez işlemi sonrasında elde edilen sıvı ekilir ve hücre kültürleri pasaj edilir böylelikle fetal DNA ya ulaşılmaya çalışılır.

Amniyosentez işlemi ile elde edilen hücre tipleri 

n1. tip hücreler:

oBüyük, düzensiz, nukleussuz, deriden kaynaklı, prenatal tanı için kullanılmaz

n2.Tip hücreler:

oBüyük ve düzensiz, piknotik nüveleri var, fetal cinsiyet tayininde kullanılabilirler

n3. ve 4. tip hücreler:

oBüyük ve küçük, nukleusları vesiküllü, canlı hücreler, kültürde üretilebilirler

3 ve 4.tip hücreler tanıda kullanılan hücre tipleridir

Amniosentez işlemi riskleri nelerdir?

·         Amniosentez işlemi nedeniyle yaklaşık  300 de bir oranında düşük riski oluşmaktadır

·         Şlem sonrası ilk saatlerde kasılma ve kramplar oluşmaktadır.

·         İşleme bağlı amniotik sıvı sızıntısı veya kanama oluşabilir

·         Enfeksiyon oldukça nadir izlenmektedir

·         Bebeğin fiziksel zarar görmesi örneğin iğne batması,canı acıması v.s hemen hemen görülmeyen sorunlardır

·         Kan grubu uyumazlığında  eğer proflaksi uygulanmazsa  annelerde etkilenme

·         Eğer sıvıda yoğun anneye ait kan varsa az sayıda hastada  test tekrara edilebilir

Tetkikin Güvenilirliği

Bu konuda yapılan araştırmalarda testin  sonucunda tanı tespit başarısı %99.7 olarak bildirilmektedir.Sonucun yanıltıcı olabileceği haller anne kanının amnion sıvısına karışması,bebkte hem  normal hemde anormal hücrelerin olması(mozaizim) az bir olasılıkta labratuvar ortamında hücre kültürlerinde oluşan yalancı mozaizm tablosudur.Kromozom analizi ile tüm genetik hastalıklara tanı konamayabilir. Ayrıca  bu  test  he r türlü  özürlülüğü göstermeyebilir. Bazı hastalıklar ,sakatlıklar, zeka özürleri bebeğin kromozomal  yapısı normal olmasına rağmen görülebilir.

KORYON VİLLUS BİYOPSİSİ

 Bebeğe ait olan korüon ismini verdiğimiz eşden örnek alma işlemidir. Uygulama zamanı 8-11. gebelik haftaları arasındadır.Chorion frondosumdan transservikal(anne rahminden) veya transabdominal (anne karnından) olarak  ultrasonoğrafi eşliğinde elde edilen chorion villuslar mitotik olarak çok aktif olan yani bölünme çoğalma potansiyeli yüksek olan hücreler (sitotrofoblast dokusu)  içerir.Bu yolla elde edilen hücreler iki şekilde incelenebilir.

Direkt yöntem:Elde edilen materyalin hemen işlem uygulanmadan değerlendirilmesi işlemidir.

Sitotrofoblastlar spontan mitotik aktiviteye sahiptir. Biyopsiyi takiben birkaç saat  içinde kromozom analizi mümkündür.  Direkt yöntem avantajları ;Maternal yani anneye ait hücrelerin  kontaminasyon riski yok, maliyeti hücre kültüründen daha  düşük  ,çok kısa sürede sonuç sağlar .Dezavantajları ise , kromozom ve bant kalitesi kötüdür  yanlış pozitif, yanlış negatif sonuç oranları yüksektir.

Uzun süreli yöntem avantajları Elde edilen  kromozom ve bant kalitesi yüksek ancak dezavantajları ise maliyet pahalı,uzun zaman alır ve  maternal kontaminasyon riski çok yüksek.Bu nedenle coryonik villus örneklemesinde eğer kültürde mozaik bulgu gözlenirse, amniyosentez veya başka bir yöntem ile bulgu desteklenmelidir

Koryon villus örneklemesinin diğer yöntemlere göre 

Avantajları 

Fetal inceleme 8-12. haftalar arası olması nedeniyle erken tanı sağlar

Spontan mitotik aktivite nedeniyle çok çabuk sonuç verir

Gebeliğin sonlandırılması ikinci trimesterdekinden çok daha kolay

Dezavantajları

Maternal hücre kontaminasyonu olabilmesi nedeniyle rik taşır

Yanlış negatif yanlış pozitif

Plasental mozaisizm 

Girişime bağlı fetal kayıp riski artışı %1 (normal populasyon riski %2-5)

KORDOSENTEZ: Bebeğin anne karnında iken kanının alınması işlemidir. PUBS: Percutan Umbilical Blood Sampling

US eşliğinde uygulanır.Konunun uzmanı tafaında  21G spinal iğne ile göbek kordonundan 1-2 cc fetal kanın aspire edilmesi işlemidir. 18. gebelik haftasından doğuma kadar uygulanabilir. Birkaç günlük kültürle sitogenetik analiz için uygun hücre elde edilebilir.

Amniyosentezden sonuç alınamadığında ya da alınan sonuç yorumlanamadığında uygulanır.nadiren fetal kanın değerlendirilmesi gereken hastalıklarda kullanılr.Girişime bağlı fetal kayıp riski ~%2-3

ANNE KANINDAN FETUSA AİT HÜCRELERİN İZOLASYONU

Anne dolaşımında az miktarda fetus hücresi bulunur.Bu hücreleri anne kanından izole edip  çoğaltarak prenatal tanı amaçlı kullanmak mümkün.Bu yolla bebğin Kromozom analizi Cinsiyet tayini, Tek gen hastalıklarının moleküler tanısı konması mümkün.Ancak anne kanından fetusa ait hücrelerin izolasyonu Çok yaygın değil.Çünkü uygulanabilirliği zor bunun nedenleri  Bebeğe ait hücre sayısı anne kanında  az miktardadır. Ek olarak Chimerism nedeniyle annenin önceki gebeliklerden kalan hücreler sorun olabilir ve tanı güvenilirliğini azaltır.En büyük açıklanması gereken boşluklardan biride örnek almak için en uygun zaman nedir?