ERKEĞE BAĞLI KISIRLIK
Çocuk olmaması şikayetiyle gelen bir çiftten istenecek tetkiklerin başında erkeğin sperm tahlili gelmektedir.
2-5 günlük bir cinsel perhizin sonunda istenen sperm tahlilinin neticesinde spermlerde sayı, hareket ve şekil bozukluğu saptanan durumlarda erkek problemi tanısı konarak detaylı değerlendirme ve buna göre hareket tarzı gereklidir.
Erkek kısırlığı, çok nadir bazı hallerde altta yatan ve hayatı tehdit eden ağır bir hastalığın örneğin testis tümörlerinin de ilk bulgusu olabilir. Bu nedenle belirgin düzeyde erkek kısırlığıyla karşılaşıldığında Ürolog (bevliyeci)muayenesi gerekir.
Yapılan araştırmalar sonucunda erkek kısırlığına neden olan en önemli nedenler, çocukluk çağında geçirilen tıp dilinde “kriptorşizm” denilen inmemiş testisler, üreme organlarındaki enfeksiyonlar ve ileri yaşlarda karşılaşılan ‘varikosel’dir.
Erkek kısırlığına neden olan ve daha nadir görülen diğer sebepler ise; testis tümörleri, testislerde yaralanma, yüksek ateşli hastalıklar, üreme kanallarında tıkanıklık, geriye doğru boşalma, sinir sistemine ait nedenler, genetik bozukluklar, hormonal ve cinsel fonksiyon bozukluklarıdır.
Genetik sorunlardan kaynaklanan kısırlık vakalarında, tüp bebek uygulamaları sonucu elde edilecek çocuğun sağlığını etkileyecek genetik anomaliler de saptanabilir.
ERKEK KISIRLIĞINDA GENETİK İNCELEMENİN ÖNEMİ:
Son yıllarda genetik alanında ilerlemeler erkek kısırlığının nedenleri hakkında çok önemli bilgiler elde etmemizi sağlamıştır. Seks kromozomlarından Y kromozomu üzerindeki genlerdeki silinmeler vücut yapısı ve fonksiyonları normal olmasına rağmen testiste sperm yapımının azalması veya hiç sperm yapılmaması gibi duruma yol açmaktadır.
Aynı şekilde yine seks kromozomlarındaki sayı anomalileri örneğin en sık görülen 47 XXY Klinefelter sendromu gibi genetik hastalıkta da testis gelişimi yetersiz kalmış ve sperm yapımı azalmış olabilir.
Ayrıca testislerden sperm taşıyan kanalların doğuştan olmaması halinde testiste normal sperm üretimi olmasına rağmen çıkış imkanı olmadığı için menide sperm görülmez. Bu da genetik olarak Konjenital Bilateral Vas Deferens Agenezisi (CBAVD) denilen bir hastalığa bağlıdır.
Kısırlık sorunu olan erkeklerin bir kısmı, eksikliği saptanan hormonların yerine konması veya bazı ilaç tedavileri ile sperm üretimi arttırılarak tedavi edilebilir.
Sperm tahlilinde hiç sperm hücresine rastlanmayan (azoospermik) hastalar ise detaylı tetkikler ile değerlendirilerek testislerde gerçekten sperm üretimi olup olmadığı veya spermin geçtiği kanallarda tıkanıklık varlığı araştırılır.
Ayrıca toplumdaki erkeklerin %15inde rastlanan ve kısırlık tanısı ile müracaat eden erkeklerin ise %40ında saptanan varikosel (testis damarlarında genişleme, varisleşme), sperm üretimini bozan etkenlerden biridir. Varikosel, testislerde ısı artışı ve toplardamarlardaki kullanılmış kanın testise geri akımı sonrası testis içi mikro-dolaşımı etkileyerek sperm üretimini ve özellikle de hareket özelliklerini bozabilir.
Değişik derecelerde görülebilen varikoselin tanısı muayene ile ve çeşitli radyolojik tetkiklerle konulabilir.
Uzman bir kişinin muayenesi ile saptanmayan sadece doppler ultrasonografi ile gösterilen yani az düzeyde var olan varikosel ameliyatı yapmanın herhangi bir faydasının olmadığı gösterilmiştir.
Bazen ağrı sebebi de olabilen varikosel, çocuk sahibi olmak isteyen erkeklerde saptandığı takdirde önem taşır. Ergenlik çağında başlayan varikosel testislerin gelişmesine de engel olabilir, bunun çok gecikmeden tedavisi gereklidir. Varikosel, sperm üretimine olan etkisini yıllar içerisinde gösterebilir.
Varikosel mikrocerahi yöntemler kullanılarak, tedavi edilebilen; en sık rastlanan erkek infertilitesi sebebidir. Tanısı doğru olarak konulan ve mikrocerrahi yöntemlerin başarılı uygulaması ile tedavi edilen varikosel vakalarında spermiogram değerlerinde % 60-70 oranında düzelme sağlanır.
Genellikle varikosel operasyonunu takiben 6 ay içersinde spermiyogram sonuçlarındaki düzelmeye rağmen gebe kalmayan olguların rahim içi aşılama (IUI) veya tüp bebek –mikroenjeksiyon- uygulamalarına geçmeleri önerilir.
Aşırı olmayan hafif düzeydeki sperm bozukluklarında sperm yıkama işlemi ve aşılama ile gebelik elde etmek mümkündür. Ürolog (Bevliye Uzmanı) görüşü alınır, düzeltilebilecek sorunlar giderilir. Ağır düzeydeki sperm bozukluklarında ise aşılama ile fayda sağlanamaz ve tüp bebek-mikroenjeksiyon tedavisi uygulanması gerekir.
Verilen sperm örneğinde hiç sperm olmaması durumunda ve bunun nedeni olarak da tıkanıklık saptanmadıysa yani sperm üretim azlığı söz konusuysa o zaman testislerden (erkeğin yumurtalıklarından) elde edilecek spermler ile (PESA/TESA/TESE/MESA/mikroTESE ameliyatları) tüp bebek tedavisi yapılması gereklidir.
Erkek kısırlığında doğal olarak en çok sorulan soru buna neyin sebep olduğudur.
Ancak ne yazık ki spermlerin sayı, hareket ve şekil bozukluklarının saptandığı olguların pek çoğunda ne hikayede ne de muayenede belirgin bir sebep ortaya koymak mümkün olmaz.
Buna sebebi belirsiz erkek kısırlığı adı verilmektedir. Yapılacak işlemler ise yine aynıdır, yani belli bir oranda sperm varsa aşılama eğer yoksa tüp bebek daha doğrusu mikroenjeksiyon tedavisidir.
PESA / TESA / TESE / MESA / mikroTESE ameliyatları
Cerrahi sperm elde etme yöntemlerinin tamamı lokal anestezi altında uygulanabilir. Bazı durumlarda genel anestezi de tercih edilebilir. Hepsi hastaneye yatış gerektirmeyen girişimlerdir. İşlemler çoğu zaman on dakika ile 2 saat arasında sürer. İşlemlerden sonra günlük hayata devam edilebilir.
Tüm işlemler tüp bebek merkezi ya da androloji labaratuarı bulunan merkezlerde yapılır ve alınan örnekler aynı anda laboratuarda incelenerek sperm bulunup bulunmadığı görülür. Sperm bulunduğunda işleme son verilir. Spermler uygun koşullarda uzun süre dondurularak saklanabilir.
Genellikle en sık uygulanan işlemler TESA, TESE ve mikro TESE işlemleridir.
TESA işleminde Testislerin içinde bulunduğu kese açılmadan ciltten batırılan bir iğne ile testislere girerek testis dokusundan örnek alınmasıdır. Bu yöntemle sperm elde edilemezse TESE’ yöntemine geçilir.
TESE yönteminde testislerin içerisinde bulunduğu kese ve her bir testisi çevreleyen kılıf küçük bir kesi ile açılır. Testis dokusundan küçük parçalar alınır. Kesilen bölümler dikilerek işleme son verilir.
Mikro TESE işlemi mikroskop altında yapılan TESE işlemine verilen addır.Tese işlemindeki gibi testis etrafındaki kılıflar açılır. Testis dokusu mikroskop ile incelenerek geniş görülen kısımlardan örnekler alınır. Kesilen bölümler dikilerek işleme son verilir. Bu yöntemin testis dokusuna daha az zarar verdiğini düşünülmektedir.
Cerrahi sperm elde etme yöntemleriyle tıkanıklık nedenli, obstrüktif azospermi olgularının %100’ünde, testis içinde çalışma, üretim sorunu olan nonobstrüktif azospermi olgularının genel olarak %65’inde sperm bulunabilmektedir.
Azospermisi olan hastaların ameliyat ile bulunan spermlerinin dondurma-çözme işlemi sonrası canlılık oranları düşebilir ancak bu spermlerin kullanımıyla elde edilen gebelik oranları gününde ameliyat ile elde edilen spermlerin kullanılması ile aynıdır, dondurarak saklama güvenle uygulanabilir.
Op. Dr. Abdullah.Arman Özdemir
