Çocuk ve ergen psikiyatrisinde gündüz kliniği uygulamaları

Çocuk ve ergen psikiyatrisinde gündüz kliniği uygulamaları

Özet

Amaç: Çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında batılı ülkelerdeki tedavi uygulamalarında önemli bir yeri olan gündüz kliniklerinde, servise yatırılacak kadar ağır ruhsal hastalığı olmayan ancak ayaktan tedavi şartlarında ele alınması zor olan hastaların tedavi edilmesi önerilmektedir. Bu yazıda, çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında hizmet veren gündüz kliniği uygulamaları ve Türkiye'de ilk kez Kocaeli Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nden söz edilecektir. Yöntem: Türkiye'de Kocaeli Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği dışında çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında gündüz kliniği hizmeti veren bir merkezin olmaması nedeniyle bu tedavi modelinin özellikleri hakkında ülkemizde yayınlanmış bir yayına rastlanmamaktadır. Bu nedenle bu yazıda özellikle Avrupa ülkelerinde ruh sağlığı alanında hizmet veren gündüz klinikleri ile ilgili kısıtlı da olsa yapılmış çalışmalar ve derlemelerden yararlanılmıştır. Sonuçlar: Gündüz klinikleri çeşitli ruhsal sorunlar yaşayan çocuk ve ergenler için yoğun bir tedavi ortamı sağlayıp iyileşme sürecinde etkili olmaktadır. Hastaların kendi ortamlarından tamamen ayrılmadan tedavi edilebilmeleri gündüz kliniklerinin yataklı tedaviye göre önemli bir üstünlüğüdür. Tartışma: Türkiyede çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında hizmet veren ayaktan tedavi birimlerinin, yatarak hizmet veren merkezlerin ve gündüz kliniklerinin gereksinimlerin çok altında olduğu bilinmektedir. Bu nedenle gündüz kliniği uygulamalarının yaygınlaştırılması için yapılacak her türlü girişim ve çalışmalar önemli olacaktır.

Anahtar sözcükler: Çocuk ve ergen psikiyatrisi, gündüz klinikleri, tedavi modelleri

 

Day Clinic Approaches in Child and Adolescent Psychiatry

Summary

Objective: Child and adolescents who are suffering from psychological problems should be admitted to day treatment unit if they can not be managed at outpatient settings. In this paper, day treatment approaches in child and adolescent mental health and day treatment experience of Kocaeli University Medical School, Child and Adolescent Psychiatry Day Clinic will be discussed. Method: As our day clinic unit is the only day treatment unit in Turkey, in the literature no study has been found about the day treatment experiences in our country. In this presentation research and review papers especially from European countries which are generally limited in number are reviewed. Results: Day clinics provide an intense therapy for children and adolescents with psychiatric problems, and effects healing process positively. An important advantage of day treatment is that patients do not lose total contact with their social surroundings during the treatment period. Discussion: In Turkey, child and adolescent mental health services, either outpatient, inpatient or day clinic approaches are insufficient in number. So, all kinds of effort and work for  dissemination of day clinic modalities will be important.

Key Words: Child and adolescent psychiatry, day clinics, treatment modalities

 

 

 

 

 

Giriş

Almanya'da gündüz kliniği kavramı “yeterli ve istikrarlı sosyal desteği olan, akut ya da subakut hastaların sınırlı bir süre içinde, yalnızca gündüz saatlerinde klinikte kaldığı, akşam ve gece ise alışık olduğu ev ortamında bulunduğu ve tedavi edildiği bir birim” olarak tanımlanmaktadır.1

Gündüz kliniklerinin tarihteki gelişimi uzun yıllara dayanmaktadır. İlk kez zamanın Sovyetler Birliğinde gündüz kliniği kavramının tanımlandığı görülmektedir. Moskova'da 1937'de ilk psikiyatri hastanesi olan hastanenin dolu olması ve acil hasta alımının gerekliliği üzerine gündüz kliniğinin hizmete sokulduğu bildirilmektedir. Ardından Amerika'da, sonra İngiltere ve Almanya'da gündüz klinikleri psikiyatrik alanda hizmet vermeye başlamıştır.2 Ülkemizde çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında Kocaeli Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği dışında bir merkez bulunmamasına rağmen erişkin ruh sağlığı alanında yardım sağlayan merkezler bulunmaktadır. 1988 yılından beri hizmet veren Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği Gündüz Hastanesi, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Gündüz hastanesi, Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Gündüz Hastanesi erişkin hastalarda ruh sağlığı alanında yardım sağlayan merkezlerden bazılarıdır..3,4,5

Çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında batılı ülkelerdeki tedavi uygulamalarında ayaktan tedavi kadar gündüz kliniklerine ve yataklı servislere de önem verilmektedir. Psikiyatrik hastalığın ağır ve ayaktan tedavi koşullarında kontrolünün güç olduğu durumlarda, hastanın psikiyatri servisine yatırılarak tedavi edilmesi tercih edilmektedir. Servise yatırılacak kadar ağır ruhsal hastalığı olmayan ancak ayaktan tedavi şartlarında ele alınması zor olan hastaların, gündüz kliniklerinde tedavi edilmesi önerilmektedir. Ülkemizde çocuk ve ergen psikiyatrisinde ise tedavi ağırlıklı olarak polikliniklerde, nadiren yataklı servislerde yürütülmektedir. Türkiye'de çocuk ve ergen psikiyatrisinde yataklı servis ve gündüz kliniği uygulamaları yaygın olmadığı için, hastanın özellikleri ne olursa olsun, çoğunlukla ayaktan tedavi uygulanmaktadır. Batıda geleneksel psikiyatrik gündüz kliniklerinin yaygın olduğu ancak hastalığa özgü ya da bilişsel davranışçı terapi gibi belirli bir terapi yönteminin kullanıldığı gündüz kliniklerinin sayıca az olduğu tartışılırken, ülkemizde çocuk ve ergenler için yalnızca bir gündüz kliniği bulunmaktadır.6

Gündüz kliniğinin diğer tedavi modellerine üstünlükleri

                Gündüz kliniğindeki tedavi uygulamalarında önemli olan hastaların kendi sosyal çevrelerinden uzaklaştırılmadan ve kendi alışageldikleri ortam içerisinde tedavilerini yürütmektir.6,7 Bu durumda tedavi sonrası hastaların gündelik yaşama uyumları kolay olmaktadır. Diğer yandan hastaların kendi çevreleri içerisinde yaşadıkları çatışmalar gündüz kliniklerinde kolaylıkla ele alınmaktadır. Hastalar bu çatışmalardan uzaklaşmak yerine sorunları çözüme ulaştırmak için her gün fırsat bulmaktadır.6,7

Gündüz kliniklerinin yoğun tedavi sağlıyor olmaları önemli bir avantajdır. Hasta gün boyunca gözlenebilmekte, hangi durumlarda nasıl tepkiler verdiği ve insanlar arası etkileşimleri izlenebilmektedir. Bu izlemin doğrudan yapılabilmesi hastanın anne ve babası gibi bakım verenlerin yanlı aktarımlarının tedaviye olumsuz etkilerini ortadan kaldırmaktadır. Gündüz kliniklerinde ebeveynlerle yapılan görüşmeler de ayaktan tedaviye oranla daha sık ve yoğundur. Bu da aile yapısının daha iyi anlaşılabilmesine olanak sağlamasının yanı sıra, tedaviye anne ve babayı da dahil etmek açısından yararlıdır. 

Gündüz kliniği ayaktan tedaviye oranla hastaların daha yoğun gözlemlenebilmesi ve özellikle tanı karmaşası yaşanan olguların kısa sürede ayrıntılı değerlendirilip bir an önce tedaviye başlanması açısından önemli bir üstünlük sunmaktadır.

Ayaktan tedavi koşullarında farmakolojik ajanların ya da psikoterapötik yaklaşımların hastalar üzerindeki etkinlik ve yan etkileri her zaman anne ve baba gibi bakım verenlerin gözlemleri doğrultusunda değerlendirmeye alınmaktadır. Oysa gündüz kliniklerinde farmakolojik ajanların ya da psikoterapötik yaklaşımların etkinlik ve yan etkileri günlük olarak tedavi ekibi tarafından doğrudan izlenebilinmektedir.

Ruhsal bozukluğu olan hastalar için gündüz klinikleri yataklı birimler ile ayaktan tedavi arasında önemli bir bağ kurmaktadır.6,7 Yataklı servislerde tedavi edilmiş olan hastaların günlük yaşantılarına geçiş öncesi gündüz kliniğinde bir süre takip edilerek, geçişin ani olmaması sağlanmakta ve geçişi kolaylaştırmak için gündüz kliniklerinden yararlanılmaktadır.

Günümüzde “damgalanma” psikiyatrik tedavide hala önemli bir konu olduğundan yataklı servisteki tedaviye oranla gündüz kliniği yaklaşımıyla çocuk ve gençlere yönelik önyargının azaltılması sağlanmaktadır.7 Bunun yanında yatan hastalarda görülebilecek gerileme de gündüz kliniklerinde daha az olmaktadır.7

Çocuk ve ergenler için bir gündüz kliniğinin işleyiş şeması

Gündüz kliniklerinin tedavi ekibinde hekim, öğretmen, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, pedagog, ergoterapist (meşguliyet terapisti), hareket terapisti, fizyoterapist, hasta bakıcı, konuşma terapistinin olması önerilmektedir.8 Mundt ve arkadaşları (2002) kendi gündüz kliniklerinde 4 hastaya 1 terapistin düştüğünü, genelde ise bu rakamın 7.5:1 olduğunu bildirmişlerdir.6

Kocaeli Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim dalı içinde hizmet veren gündüz kliniğimizin kadrosunu 1 rekreasyon uzmanı, 1 sınıf öğretmeni, 1 araştırma görevlisi, 2 uzman hekim oluşturmaktadır ve 6 hastaya 1 terapist düşmektedir.

Tablo 1'de gündüz kliniğimizinhaftalık planı görülmektedir. Hastalarımızın kahvaltı yapmadan erken saatte gündüz kliniğine gelmeleri uygun görülmediği için evde kahvaltılarını yapmaları istenmektedir. Konuşma ve okuma etkinliği etüt saatlerinde uygulanmaktadır. Haftalık planımıza, hastaların bir süre kendi başlarına kalabilmeleri, düşünüp duygularını fark edebilmeleri, tedaviyi ve yaşadıklarını sindirebilmeleri açısından “sessiz zaman” etkinliği önemli görülüp haftalık plana yerleştirilmiştir.

Psikiyatri servislerinde yatan hastaya uygulanan çok yönlü tedavi gün boyunca gündüz kliniklerinde de uygulanmaktadır. Hastalar bir yandan spor aktiviteleri, el işleri, mutfak uygulamaları, oyun, grup etkinlikleri gibi etkinliklere katılırken diğer yandan tedavi ekibi tarafından ruhsal tedavileri düzenlenmektedir. Kliniğimizde de bilişsel davranışçı terapi, psikoeğitim, meşguliyet terapisi, ortam terapisi (mileu terapi), farmakoterapi gibi terapi yöntemleri uygulanmaktadır.

Her bir hastanın gündüz kliniğine başladıktan hemen sonra okullarındaki sınıf öğretmeni, gerekli durumlarda da diğer öğretmenleriyle görüşülmektedir. Öğretmenlerden, hastaların sınıf içinde ve dışındaki davranış ve tutumları ile ilgili bilginin yanı sıra akademik başarı ve becerileri ile ilgili aktarılan gözlemler de önemsenmektedir. Edinilen bilgiler ışığında gündüz kliniğinde çalışan sınıf öğretmeni tarafından hastaya verilen akademik eğitim ve tedavi şekillendirilmektedir.

Artık “günün etkinliklerinin düzenlenmesi” kendi başına bir terapi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Yataklı birimlerde olduğu gibi gündüz kliniklerinde de günün biçimlendirilmesi vazgeçilmez bir tedavi aracıdır.2 Gündüz kliniğimizde de her hafta ve gün tedavi ekibi ve hastalar ile birlikte önceden planlanmaktadır.

                Yine haftada iki kez hastalarla vizit yapılmaktadır. Bu vizitlerde tedavi ekibi ile hasta bir araya gelmekte ve hastaya verilen ödevler, hastanın yaşadığı zorluklar, kazanması planlanan beceriler, kullandığı ilacın etki ve yan etkileri konuşulmaktadır. Her gün hasta ile bir önceki gün ne yaptığı, çatışmaları, zorlukları, duyguları ve bir sonraki gün yapmayı planladıkları paylaşılmaktadır. Öğle yemekleri tedavi ekibi ile birlikte, rahat bir ortam içinde, hastaların sosyal yaşantıları ve günlük hayatlarındaki deneyimleri ile ilgili konular konuşularak yenmektedir.

                Hastalar ile her gün bireysel görüşme yapılmaktadır. Bireysel görüşmelerde ya da vizitlerde hastalarla tedavide öğrenilenleri günlük yaşama aktarma konusunda destek olunmakta ve hastaların zaman zaman terapist eşliğinde uygulama yapmaları de sağlanmaktadır. Bunun yanı sıra, tedavi ile meydana gelen değişikliklere uyumu artırmaya yönelik alıştırmalar yapılmaktadır. Görüşmelerde verilen ödevler bir sonraki gün hasta ile konuşulmaktadır. Ödevi yaparken hangi alanlarda zorluk çektiği, ödevin sağladığı kazançlar hasta ile tartışılmaktadır. Hastalar haftanın başında haftayı planlayıp etkinlik ve görevleri tedavi ekibi ile birlikte belirlemektedirler.

                Hastaların aileleri ile haftada bir kez görüşülmektedir. Bu görüşmelerde aile ayrıntılı bir biçimde ele alınmaktadır. Gerekli görülen durumda bakım verenlerin erişkin psikiyatrisinden yardım almaları önerilip tedavi konusunda yardımcı olunmaktadır.

                Gündüz kliniğimizde hastaların odalarına geri çekilmesini engellemek için dinlenme odaları bulunmamaktadır. Bireysel görüşmeler dışında hastalar sürekli bir arada ve etkileşim halindedirler. Birbirlerine model olup, birbirlerini desteklemeleri beklenmektedir. Gündüz kliniğinde hastaların grup içerisinde bulunmaları, sosyal izolasyonu azaltıp diğer hastalarla ve tedavi ekibiyle etkileşimi artırmaktadır. 

Gündüz kliniğinde hastalarımızın yaşadıkları çevre içerisinde, gündelik yaşamlarına spor ya da sanatsal bir etkinlik ilave etmelerine önem verilmektedir. Bu etkinliklere katılımda zorluk yaşayan hasta ya da ailelerine etkinliğin adresini bulma ve sorumlu kişi ile bağlantı kurma gibi konularda yardım sağlanmaktadır.

Tedavi ekibinin eğitim ayağını üstlenen öğretmenlere kötüleşme ya da kriz durumlarında ne yapacaklarını bilmeleri için hastanın belirti ve tanısıyla ilgili bilgi verilmektedir. Her akşam tedavi ekibi bir araya gelip hastalar ile ilgili gözlemlerini paylaşmaktadır. Haftanın son gününde ise tedavi ekibi yeniden toplanıp dosya viziti yapmaktadır. Dosya vizitinde hastalarla ilgili bilgiler daha ayrıntılı gözden geçirilmekte ve bir sonraki hafta için tedavi planı hazırlanmaktadır.

                Yıkıcı davranış bozuklukları, yaygın gelişimsel bozukluk ya da duygudurum bozuklukları gibi birçok farklı ruhsal bozukluğa sahip olan hastalar gündüz kliniğimizde bir arada tedavi edilmektedirler. Gündüz kliniklerinde tedavi edilmesi uygun olmayan hastalar yoğun bakım gereksinimi olan ağır anoreksia nervoza hastaları, özkıyım düşüncesi olan hastalar, psikotik hastalar (epizod süresince), saldırgan davranışları ya da  madde bağımlılığı olan hastalardır.6,7 Bu tanıları alan ya da bu tür belirtileri olan hastalar gündüz kliniğinde tedaviye alınmayıp uygun merkezlere yönlendirilmektedirler.

Kocaeli ili ve çevresinde çalışan çocuk ve ergen psikiyatristleri tarafından da gündüz kliniğimize hasta gönderilebilmektedir. Mundt ve arkadaşları gündüz kliniğine gelen hastaların %7,5'inin kendi yataklı birimlerinden, %12,5'inin diğer hastanelerin yataklı birimlerinden geldiğini, gündüz kliniğinde izledikleri hastaların büyük çoğunluğunun da ayaktan tedaviden yönlendirilen hastalar olduğunu bildirmişlerdir.6 Gündüz kliniğimizde izlenen hastaların çoğu bölümümüzde ayaktan tedavi edilirken yönlendirilmişlerdir. Özellikle uzun süre ayaktan tedavi ile izlenmiş ancak belirtilerinde bir düzelme olmamış ya da yoğun tedaviye gereksinimi olan hastalar gündüz kliniğimize kabul edilmektedirler.

                 

 

                Gündüz kliniğinin gider özellikleri

Gündüz kliniklerinde izlenen hasta sayısı birçok merkezde 10-12 kişi arasındadır.6,9 Gündüz kliniğimizdeki hasta grubunu oluşturan hasta sayısı 5-7 kişi arasında değişmektedir. Alanında uzmanlaşmış personel sayımızın kısıtlı olması diğer gündüz kliniklerindeki hasta sayısından daha az bir gruba hizmet vermemize yol açmaktadır. Gündüz kliniğimize hasta kabul edilirken gündüz kliniğimizdeki diğer hastaların tanıları ve sorunları göz önüne alınmaktadır. Örneğin gündüz kliniğinde davranım bozukluğu olan bir hasta izlenmekte ise davranım bozukluğu olan bir başka hastanın alınmaması ya da yaygın gelişimsel bozukluğu olan bir hasta varsa farklı gruptan başka bir hasta alınması tercih edilmektedir. Grubun heterojen olmasının, hastaların güçlü yanlarının birbirleri tarafından örnek alınmasını sağladığı ve etkileşimi arttırdığı görülmüştür.

Mundt ve arkadaşları gündüz kliniklerindeki hasta başına düşen günlük tedavi maliyetinin ayaktan ve yataklı tedaviye oranla daha düşük ve ortalama 383.53 DM (414.21 TL) olduğunu bildirmişlerdir.6 Gündüz kliniğimizde ise Sosyal Güvenlik Kurumu hasta başına 10 günde bir yalnızca 36 TL ödemektedir. Bu bilgi ışığında çok ucuz bir hizmet sağladığımız söylenebilir.

Sonuç

Gündüz kliniğinde izlenen çocuk ve ergenler ailelerinden ve alışık oldukları çevrelerinden tümden ayrılmadan tedavi edilmektedirler. Bu durum hasta tedavi edilip kendi yaşantısına döndükten sonra da iyilik halinin sürmesini sağlamaktadır.

Batılı ülkelerde çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında gündüz kliniği uygulamaları uzun yıllardan beri kullanılmakta olmasına rağmen ülkemiz için yeni bir kavramdır. Ayaktan tedavinin yetersiz kaldığı hastalarda gündüz kliniğinin etkili bir tedavi yöntemi olduğu, çocuk ve ergen psikiyatrisinde kullanımının yaygınlaştırılması gerektiği söylenebilir.

Ülkemizde bu kavramın yeni olmasından dolayı finansal destek, uzmanlaşmış personel azlığı gibi bazı zorluklar yaşanmaktadır. Ancak tüm bu zorluklara rağmen çocuk ve ergen ruh sağlığı alanındaki yararları göz önüne alındığında gündüz kliniği uygulamasının sürmesi ve desteklenmesi gereken bir tedavi yöntemi olduğu düşünülmektedir.

 

Kaynaklar

1. Deutscher bundestag (Hrsg.): Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland-Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomstischen Versorgung der Bevölkerung (Psychiatrie-Enquete). Drucksache7/4200;7/4201, S. 222, zitiert nach: Veltin, A.(ohne Vornamen): Leitfaden zur tagesklinischen Behandlung. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit, Band 189. Stuttgart 1986; 36.  

2. Asmus Finzen. Eine kurze Geschichte der Psychiatrischen Tagesklinik Edition das Narrenschiff 1. Auflage, Bonn, 2003.

3. Güney M. Psikiyatrik rehabilitasyonda gündüz hastanesinin yeri: Ankara Üniversitesi deneyimi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı. 1):1-8.

4. Yıldız M. Psikiyatrik rehabilitasyon yönelimli gündüz hastanesi uygulaması: Kocaeli Üniversitesi deneyimi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı. 1):9-13.

5. Yazıcı A, Coşkun S. Bakırköy RSHH gündüz hastanesi ve rehabilitasyon merkezi hasta profili ve çalışma programı. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı. 1):14-20.

6. Mundt A, Hand I, Rufer M. Die spezifische verhaltenstherapie- tagesklinik. Nervenarzt 2002; 73:1082-1087.

7. Hempfling FH. Zur historischen entwicklung und gegenwaertigen situation der tagesklinik als eines psychotherapeutischen behandlungsmodells. Die vierzigstundenwoche für patienten içinde, Heigel-Evers A, Henneberg-Mönch, Odağ C, Standke G (ed) Verlag für medizinische psychologie, Göttingen 1986; 21-29.

8. Kunze, Heinrich und Ludwig Kaltenbach (Hrsg.): Psychiatrie-Personalverordnung – Textausgabe mit Materialien und erläuterungen für die Praxis. 3. erweiterte Auflage, Stuttgart 1996; 7.

9. Berger E, Steinberger K, Huber N Jugendpsychiatrische Tagesklinik-Aufbau und Erfahrungen. Neuropsychiatrie 2006; 20:127-130.

 

 

 

Tablo 1: Kocaeli Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği haftalık planı:

Saat	Pazartesi	Salı	Çarşamba	Perşembe	Cuma
9.00-9.55	Vizit- ilaç alımı/ bireysel ve toplu etkinlikler	İlaç alımı/ bireysel ve toplu etkinlikler	İlaç alımı/ bireysel ve toplu etkinlikler	İlaç alımı/ bireysel ve toplu etkinlikler	Vizit- ilaç alımı/ bireysel ve toplu etkinlikler
10.00-10.55	Sessiz zaman	Sessiz zaman	Sessiz zaman	Sessiz zaman	Sessiz zaman
11.00-11.45	Bireysel ve toplu etkinlikler	Bireysel ve toplu etkinlikler	Bireysel ve toplu etkinlikler	Bireysel ve toplu etkinlikler	Bireysel ve toplu etkinlikler
12.10-12.45	Öğle yemeği
13.00-13.20	Haber saati	Haber saati	Haber saati	Haber saati	Ekip toplantısı
13.30-14.00	İzinli çıkış	İzinli çıkış	İzinli çıkış	İzinli çıkış
14.00-15.00	Etüt	Etüt	Etüt	Etüt
15.00-15.55	Bireysel ve toplu etkinlikler	Bireysel ve toplu etkinlikler	Bireysel ve toplu etkinlikler	Bireysel ve toplu etkinlikler
15.55-16.00	Toplanma ve veda

 

Bireysel ve toplu etkinlikler: Takı etkinliği, spor, mutfak etkinliği, ahşap boyama, resim ve masa oyunları gibi çeşitli etkinlikler.