Böbrek hastalıklarında belirtiler en sıklıkla idrar yapma (micturition) alışkanlığındaki değişiklikler, idrar miktarındaki değişiklikler, idrar kompozisyonundaki değişiklikler ve böbrek fonksiyon bozukluğu sonucu gelişen belirtiler ile ağrı ve ödem şeklinde sınıflanabilir.
Miktürasyon bozuklukları (İşeme bozuklukları)
İdrar yapma alışkanlığı ile ilgili en sık karşılaşılan yakınma sık sık idrara çıkma olup “frequency” olarak tanımlanır. Bu durum artmış idrar miktarı (polyuria) ile birlikte olabileceği gibi normal idrar miktarı varlığında da görülebilir. Normal idrar miktarı varlığında sık idrara çıkma mesanenin inflamasyon, taş veya tümör sonucu irritasyonu, fibrotik kontraksiyona bağlı mesane kapasitesinin azalması (radyoterapi sonrası fibrozis), mesaneye dıştan bası (pelvik kitle, gravid uterus) sonucu olabilir. Sık idrara çıkma yakınması eğer her defasında bol idrar miktarı ile birlikteyse poliüri birlikteliğini eğer az idrarla birlikteyse mesane kapasite bozukluğunu akla getirir. Sık idrara çıkma yakınması sıklıkla noktürnal miktürasyonla birliktedir. Noktüri uyku bozukluğu olan olgularda da görülebilir. Normalde uyku ADH salınımını uyarır, dolayısıyla uykuda idrar miktarı azalır. Yatmak üzere uzandığı halde uyuyamayan olgularda ise ADH salınımı artmaz, keza yatış pozisyonunda (recumbent position) renal kan akımı artar ve olgu artmış idrar üretimi sonucu gece idrara gitmek zorunda kalır.
Orta yaşı geçmiş erkeklerde prostatik büyüme idrar akımında zayıflama, idrara başlamada zorluk (hesitancy), idrar bittiğinde damla damla akımın sürmesi (terminal dribbling), idrarın çatallanması gibi yakınmalara neden olabilir. Eğer üretral obstrüksiyon komplet bir karekter kazanırsa üriner retansiyon, akut mesane distansiyonu ve bilateral hidronefroz ile sonuçlanabilir. Diğer taraftan inkomplet obstrüksiyona neden olmuş prostat hipertrofili bazı olgularda idrar retansiyonu ve geriye doğru basınç yansıması ve buna paralel olarak nefronların filtrat akımında azalma, medullanın konsantrasyon kabiliyetini sürdürmeye yarayan kompozisyonunda bozulma ve bunun sonucunda da idrar miktarında artma gerçekleşir. Paradoksik olarak inkomplet obstrüksiyon gelişmiş olgularda görülebilen idrar miktarındaki bu artış sıklıkla yanlış değerlendirme sonucu tanıda gecikmeye neden olabilmektedir.
İşeme işlemi sırasında ağrı ve rahatsızlık hissinin varlığı yangılı idrar, sancılı idrar (dysuria) olarak anılır. Olgular sıklıkla bunu işeme işlemi sırasında veya hemen sonrasında üretral meatusta veya suprapubik bölgede gelişen bir yanma veya batma hissi şeklinde tanımlarlar. Bu yakınma genellikle mesane, prostat veya üretral inflamasyonun bir sonucu olarak gelişir. Yangılı idrar yakınması (dysuria) sık idrara gitme, hemen idrara gitme ihtiyacını hissetme (frequncy, urgency) gibi yakınmalarla da birlikteyse sistit varlığına işaret eder. Bu durum en sıklıkla genç kadınlarda ve sıklıkla seksüel aktivite ile ilişkili olarak görülür. Yaşlı kadın veya erkeklerde bu şekildeki yakınmaların altında genellikle mesane veya prostat ile ilgili yapısal bozukluklar, hastalıklar bulunur. Erkekte perineal veya rektal ağrı prostat inflamasyonunun varlığını düşündürmelidir. Çocuk ve genç erişkinlerde işeme işlemi sırasında yangı, ağlama olması veya nedeni açıklanamayan bir ateş varlığında üriner sistem enfeksiyonundan şüphelenilmeli ve üriner traktusun yapısal anomalileri aranmalıdır.
İdrar miktar bozuklukları
Günlük idrar miktarının artması poliüri (polyuria), azalması oligüri (oliguria), hiç olmaması anüri (anuria) olarak tanımlanır. Ortalama günlük idrar miktarı normal şartlar altında çevresel faktörler ve günlük su alma alışkanlığı ile ilişkilidir. İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalınca yapılan bir çalışmada 32 normal erişkinin günlük idrar miktarı ortalama 1200 ml dolaylarında bulunmuştur. Günlük idrar miktarının 2 litrenin üzerinde olmasına poliüri denir. Normal kimseler fazla miktarda su, çay, kahve ve alkol aldıklarında poliürik hale gelebilirler. Poliürinin diğer önemli nedenleri olarak;
Primer polidipsi örneğinde görüldüğü üzere aşırı su içme
Tubuler solüt yükünde artma (kronik böbrek yetmezliği varlığında üre, hiperglisemi varlığında glukoz, myelomada düşük molekül ağırlıklı proteinler)
ADH üretiminde bir azalma (kafa travması, tümörleri, hipotalamus veya hipofiz enfeksiyonları)/Santral Diabetes İnsipidus
Renal meduller hastalık sonucu meduller konsantrasyon gradyentinin bozulması (nefrokalsinozis, analjezik nefropatisi, renal papiller nekroz, meduller kistik hastalık, orak hücre hastalığı, üriner traktusun inkomplet obstrüksiyonu)
ADH a tubulus hücre cevabının bozulması (hiperkalsemi, hipokalemi, lityum toksisitesi, ifosfamide toksisitesi, konjenital nefrojenik diabetes insipidus, Sjögren sendromu, Cushing sendromu)
Obstrüktif nefropatide obstrüksiyonun kaldırılmasını izleyen günler
Akut tubuler nekrozun poliürik iyileşme evresi
Ödem tedavisi sırasında yatak istirahati ve diüretik kullanımı
Mannitol ve hipertonik glukoz infüzyonları
gibi durumlar sayılabilir. Günlük normal metabolik fonksiyon sonucu üretilen solüt yükünün atılması için gerekli idrar miktarının altında idrar üretilmesi, çıkarılması oligürinin teorik/fizyopatolojik tanımlamasını oluşturur ki normal erişkinlerde günlük en az 500 ml idrar miktarı ile homeostasis korunabilmektedir. Erişkinlerde günlük 400 ml nin altında 50 ml nin üzerinde çıkarılan idrar miktarı oligüri olarak kabul edilir ve bu durum prerenal nedenler, akut vaskülit, akut glomerüler lezyonlar, toksin veya sepsis kaynaklı tubuler nekroz, akut interstisyel nefrit gibi nedenlerle gelişen akut böbrek yetmezliği varlığına işaret eder.
Günlük idrarın 50 ml nin altında olması, anüri (hiç idrar çıkmamasına komplet anüri denir) durumu ise öncelikle şok ve bilateral üriner traktus obstrüksiyonunu (prostat, pelvik tümörler) akla getirir. Nadiren renal infarktüs/kortikal nekroz, ciddi akut vaskülit, Good pasture sendromu, hemolitik üremik sendrom varlığında da anüri görülebilir. Hemodiyaliz gibi renal replasman tedavisi gören eski kronik böbrek olgularında da genellikle oligüri veya anüri vardır.
İdrar kompozisyonundaki değişiklikler
Klasik olarak idrar sedimentinin IM ile incelenmesi sırasında her sahada erkeklerde > 3, kadınlarda > 5 üzerinde eritrosit bulunması hematüri olarak tanımlanmakla birlikte günümüzde IM ile her büyütme alanında 2 den fazla eritrosit varlığı her iki cins için de anormal olarak vurgulanmaktadır. Gözle farkedilen hematüri varlığı olguları hemen hekime götüren önemli yakınmalardan olup, glomerüllerden üretral meatusa kadar herhangibir seviyeden kaynaklanabilir. Enfeksiyon, taş, tümör ve glomerülopatiler başlıca hematüri nedenlerini oluşturur. Kanama diatezleri, antikoagülan kullanımı, vasküler anomali ve orak hücre hastalığı gibi durumlarda da hematüri görülebilir. Hematüri bazı olgularda sadece mikroskopik muayene ile belirlenirken bazı olgularda çıplak gözle farkedilebilir (makroskopik hematüri). Makroskopik veya gross hematüri önemli/ciddi kan kaybı anlamı taşımaz. İdrarın 1 litresinin rengini 1 ml kadar küçük miktarda kan gözle farkedilebilir bir şekilde değişikliğe uğratabilmektedir. Glomerüllerden kaynaklanan hematüri sıklıkla idrar renginin kırmızı-kahverengi bir hal almasına neden olur, bazen glomerüler hematüriye bağlı renk değişikliği bulanık, çay veya koka-kola rengi şeklinde de tanımlanabilir. Makroskopik hematüri sürekli olmaktan çok intermittant özelliktedir. Bu durum sıklıkla Ig A nefropatisi olgularında ve özellikle bir akut üst solunum yolu enfeksiyonu gibi mukozal bir enfeksiyon sırasında gelişir ve genellikle 1-3 gün içerisinde sonlanır. Ataklar arasındaki dönemde ise mikroskopik hematüri genellikle varlığını sürdürür. Üretral patolojilerden kaynaklanan hematürinin hemen idrarın başlangıcında kendini gösterdiği, eğer idrar ilk akım, orta akım ve son akım örneği şeklinde toplanırsa (üç kadeh testi) ilk alınan idrar örneğinde hematüri (inisyal hematüri) tespit olasalığının daha yüksek olduğu anımsanmalıdır. Mesane ve prostat patolojilerine bağlı hematüri daha sıklıkla miktürasyon işleminin sonuna doğru fark edilir ve bu özellik terminal hematüri olarak belirtilir. İdrarla kan pıhtılarının geldiğinin belirlenmesi glomerüler orijinli hematürileri elimine etmek bakımından önemli bir bulgu olup, varlığı öncelikle mesane tümörlerini akla getirmelidir. Maratoncularda ve ciddi jogging yapanlarda muhtemelen mesane mukozasının hafif irritasyonuna bağlı geçici hematüriler tanımlanabilir. Bazı olgular hematüri ön tanısıyla araştırılırken hemospermilerinin olduğu fark edilir. Bu bulgu genellikle prostat patolojisi veya kanama diatezi sonucu gelişir. Kırmızı-kahverengi şeklinde idrar rengi değişikliği her zaman hematüri nedeniyle gelişmez, başka nedenlerle de görülebilir (Tablo-1). Bunun ayırıcı tanısı daha sonra yapılacaktır.
Tablo-1: İdrar renginin kırmızı-kahverengi şeklinde renk değişikliğinin başlıca nedenleri
Hematüri
Hemoglobinüri
Myoglobinüri
Üratlar
Porfirya
Alkaptonüri (homojentizik asid)
İlaçlar (fenasetin, antipyrine, rifampisin, metronidazole, nitrofurantoin, warfarin, phenytoin)
Bazı sebzeler (beetroot, paprika, çeşitli gıda boyaları)
İdrarda proteinüri varlığı genellikle kimyasal olarak belirlenir ancak bazı hastalar idrarlarının köpüklü olduğunu farkederler. Normalde 24 saatlik idrarda 150 mg a kadar protein bulunabilir ve bunun % 50 den fazlası tubuler orijinlidir. İdrarda protein varlığının tarama anlamında araştırılması tüm dünyada yaygın olarak “stix” testi aracılığıyla yapılmaktadır. Bu test ile özellikle albuminüri belirlendiğinden myelomalı olgularda bu testin negatif olcağı buna karşın presipitasyon testlerinin pozitif bulunacağı hatırlanmalıdır. Bazı normal olgularda herhangi bir patolojik anlamı olmaksızın hafif düzeyde (< 1g/gün) proteinüri olabileceği bilinmektedir. Bazı olgularda da proteinüri pozisyonla ilişkili olup yatak istirahati sırasında toplanan idrarda proteinürinin olmadığı, günlük aktivite sırasında toplanan idrarda ise proteinürinin belirlendiği gösterilmiştir. Bu tipteki proteinüri ortostatik veya postural proteinüri olarak tanımlanır ve bu durumun benign seyirli olduğu bildirilmektedir. Bazı ortostatik proteinürili olgularda “nutcracker” fenomeninin rol oynadığı iddia edilmektedir. Diğer benign özellikte bir proteinüri tipi sadece egzersiz sonrası gelişen proteinüri varlığıdır. Patolojik proteinüri ise glomerüler veya interstisyel bir hastalığa işaret eder. İnterstisyel hastalık sonucu gelişen proteinüriler genellikle hafif düzeyde olup, günlük 2 g ın altındadır. İnterstisyel hastalığa bağlı nefrotik düzeyde proteinüri ile karşılaşılması çok nadirdir. Multiple myelomada cast nefropatisi şeklinde renal tutuluma bağlı ciddi düzeyde proteinüri görülebilir ki bu durum pseudonefrotik sendrom tanımlaması ile anılır. Glomerüler orijinli proteinüride ise miktar değişkendir, ciddi düzeylerde (10 g ve üzeri gibi) olabilir. Proteinürinin tipi bazen diagnostik olabilir. Örneğin; selektif bir proteinüri varlığı minimal değişimli hastalığı akla getirirken, Bence-Jones proteinürisi myelomaya işaret eder.
Bakteriüri (idrarda bakteri varlığı); semptomatik veya asemptomatik olabilir. Mesaneye toplanan idrar normalde sterildir. Üretra ve özellikle üretral meatus steril değildir ve miktürasyon sırasında idrar kontamine olabilir. Bu nedenle bakteriüri, olgu asemptomatik olduğunda sabah ilk idrardan uygun olarak steril bir kaba alınan orta akım idrar örneğinde ml. de 100000 (105) nin üzerinde bakteri üremesi olduğunda anlamlı bakteriüri olarak tanımlanır.
Lökositüri; idrar sedimentinin incelenmesinde her ışık mikroskopi alanında 3-5 üzerinde lökosit görülmesi durumunda kullanılan bir tanımlamadır. Üriner sistem enfeksiyonu yanında nefrokalsinozis, papiller nekroz, analjezik nefropatisi, polikistik böbrek hastalığı, interstisyel nefrit gibi pek çok hastalıkta görülebilen nonspesifik bir bulgudur. Ciddi lökositüri pyüri olarak tanımlanır. Pyüri varlığı daha kuvvetle enfeksiyona işaret eder. Steril pyüri varlığı ise tüberküloz ve chlamydial enfeksiyonlarda görülebilir. Başlıca steril pyüri nedenleri Tablo-2 de verilmektedir.
İdrarla spontan olarak taş atılabilir. Bu durum genellikle kolik tarzında ağrı ile birliktedir, ancak bazen ağrısız da olabilir. İdrarla taş yanında papiller nekroz ve üriner traktus tümörlerinde görülebildiği üzere küçük doku parçacıkları da gelebilir, eğer bu küçük doku parçacıkları yanında hava da geliyorsa (pneumaturia) vesikokolonik fistülden şüphelenilmelidir.
Ağrı
Böbrek hastalıklarının hepsini göstermek bakımından ağrı çok geçerli bir yakınma olmayıp, varlığı durumunda en sıklıkla inflamasyon ve obstrüksiyon düşünülmelidir. Pyelonefrit formunda böbrek inflamasyonu genellikle etkilenen taraftaki böbrek açısı olarak belirlenen bölgede lokalize bir ağrıya neden olur. Bu ağrı tedricen gelişir, ciddiyet derecesi değişken olmakla birlikte genellikle sabit karekterdedir. Perirenal apse varlığında eğer apse yukarıya doğru gelişir ve diafragmayı irrite ederse ona ait yakınmalar belirir, eğer aşağı doğru gelişirse psoas adalesine ait irritasyon bulguları görülür. Glomerüler inflamasyon genellikle ağrıya neden olmaz ancak özellikle akut glomerülonefrit ve Ig A nefropati örneğinde olduğu üzere künt bir böğür ağrısı ile birlikte olabilir.
Bazı olgular zaman zaman, değişik ciddiyet derecelerinde gelişen künt bir böğür ağrısı ile birlikte gözle farkedilir bir hematüri varlığından yakınırlar. Bu durum “loin pain hematüri” sendromu olarak tanımlanır. Böbrek biopsisinde afferent arteriol duvarında C3 birikimi ve nonspesifik bazı bulgular görülebilir. Afferent arteriol duvarındaki C3 birikiminin anlamı ve önemi henüz açıklık kazanmamıştır. Böyle olgularda renal anjiografi büklüntü, stenotik veya oklüzif lezyonlar gösterebilir. Hematüri olmaksızın özellikle sol böğürde kronik, persistan bir ağrı varlığının “nutcracker fenomeni” ile ilişkili olabileceğini iddia eden otörler vardır.
Akut üreteral obstrüksiyonda gelişen ağrı genellikle ani başlayan, ciddi ve kolik şeklinde olup kasığa ve skrotuma doğru yayılır. Kronik obstrüksiyonlarda ise genellikle ağrı olmaz. Ürolityazis varlığında klasik belirti renal kolik ve hematüridir. Bu belirtilerin yanında karın ağrısı, bulantı, idrar yapmada zorluk, penil ağrı veya testiküler ağrı gibi yakınmalar da olabilir.
Böbrek hastalıklarının çoğunda ağrı veya böğürlerde rahatsızlık hissi gibi bir yakınma ile karşılaşılmaz. Ağrı olmaksızın böbrek fonksiyonları ileri derecede bozulabilir ve olgular ciddi olarak bozulmuş böbrek fonksiyonlarının metabolik sonuçları ile karşımıza gelebilir.
Ödem
Ödem interstisyel sıvı volümünün artması sonucu gelişen, palpe edilebilen bir şişlik olarak tanımlanabilir. Ödemle birlikte olabilen başlıca renal sendromlar nefrotik sendrom, akut böbrek yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği ve akut nefritik sendrom olarak bilinir. Bu renal nedenler yanında konjestif kalp yetmezliği ve siroz ödemin diğer önemli nedenleri arasında yer alır. Ödem sabahları genellikle göz çevresinde belirgin bir hal alırken günün ilerleyen saatlerinde bacaklarda ve ayak bileklerinde gelişir. Ödem miktarının artmasıyla bu diurnal değişim kaybolur. Periferik ödem muayenesi her iki alt ekstremitenin pretibial yüzeylerinden ve sürekli yatan olgularda sakrumdan yapılır.
Hipertansiyona ait belirtiler
Glomerüler kaynaklı renal parenkim hastalıkları genellikle hipertansiyonla birliktedir. Tubuler ve interstisyel patolojilere ait böbrek hastalıklarında hipertansiyon daha az sıklıkta görülür. Kronik böbrek yetmezliğinin geç evrelerinde sıklıkla hipertansiyon bulunur. Hipertansiyon kendini baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda uğultu gibi yakınmalarla yansıtabilir. Bazen nefes darlığı, çarpıntı gibi akut sol kalp yetmezliğine ait belirti ve bulgularla da karşımıza çıkabilir. Sistemik skleroz gibi sistemik bir hastalığın bulgusu olarak ciddi kan basıncı yüksekliği bulunabilir. Tekrarlayan akciğer ödemi tablosuyla acile gelen ve ciddi kardiyak bir patoloji gösterilemeyen olgularda renal arter darlığının varlığı mutlaka anımsanmalıdır.
Üremik belirtiler
Bazı olgular bozulmuş renal fonksiyonun sonucu olarak üremi tablosu ile prezente olurlar. Üremik belirti ve bulgular; iştahsızlık, yorgunluk, halsizlik, bulantı, kusma, hıçkırık, ağız tadı bozukluğu, kaşıntı, iritabilite, uykusuzluk, kirli-soluk cilt rengi, mukozalarda solukluk, cilt kuruluğu, ciltte kaşıntı izleri, hipertansiyon, plevral veya prekordial frotman, nefesin amonyak kokması, flapping tremor, konfüzyon, komaya kadar varabilen bilinç ve kişilik değişiklikleri, asidotik solunum, nefes darlığı, çarpıntı, burun kanaması, melena, hematemez, ilk adetin gecikmesi, amenore, menoraji, infertilite, huzursuz bacak, libido kaybı, empotans, şeklinde sıralanabilir.
Sistemik hastalıklara eşlik eden böbrek tutulumu varlığı
Pek çok sistemik hastalık ortaya çıkış veya seyri sırasında renal tutuluma neden olur. Böbrek tutulumuna ait belirti ve bulgular yanında sistemik hastalığa ait belirti ve bulgular klinik tabloyu oluşturur.
