Tüm erkek populasyonunun %1' inde saptanan azospermi,infertil erkek populasyonunun yaklaşık %15'inde belirlenmektedir. WHO kriterlerine göre en az iki santrifüje (15 dk, 3000 devir) ejekulatta sperm saptanmaması olarak tanımlanan azospermi, yaygın olarak etiyolojik patolojilerine göre sınıflandırılmaktadır:

1) Nonobstruktif azospermi
2) Obstruktif azospermi

Testislerdeki intrensek patolojiler sonucu oluşan nonobstruktif azospermi "primer testiküler yetmezlik" olarak tanımlanmakta olup, bu patolojiler tedavisi zor olan infertilite patolojileridir. İntrensek testiküler patolojiler dışında belirlenecek nonobstruktif azospermi patolojileri "sekonder testiküler yetersizlik" olarak sınıflandırılmaktadır. Bu grupta özellikle endokrinolojik patolojiler, infertilitenin tedavi edilebilen nadir patolojilerindendir. Erkek üreme kanalının herhangi bir seviyesinde ortaya çıkabilecek tıkanıklıklarlar sonucu belirlenecek infertilite, azospermik hastaların %40' ını oluşturan "obstruktif infertilte" olarak adlandırılmaktadır.

Azospermik Hastanın Değerlendirilmesi
Azospermi belirlenen hastalarda obstruktif ve nonobstruktif ayırımının yapılması gerekmektedir. Öncelikle semen örneği santrifüje edilmelidir. Pellette herhangi bir sperm görülmesi bilateral duktal obstruksiyonu ekarte ettirir ve hasta oligospermi yönünden tetkike alınmalıdır.

Tedavi protokolleri birbirinden tamamen farklı olan bu patolojilerin tanısında hastalar; öncelikle ayrıntılı anamnez, fizik muayene (özellikle vas deferenslerin durumu ve testis boyutları) ve hormon profili ile değerlendirilmelidir.

İlk basamak vazların bulunup bulunmadığına bakmaktır. Çünkü konjenital bilateral vaz deferens agenezisi obstruktif azosperminin yaygın nedenidir. Konjenital bilateral vaz deferens agenezisi fizik muayeneye dayanan bir klink olup, CFTR genindeki bozukluktan kaynaklanır. İleri bir radyolojik görüntüleme gerekmez ancak bu hastaların küçük bir kısmında üst üriner sisteme ait anomaliler bulunur ve abdominal USG yapılabilir. Böyle olguların büyük kısmında spermatogenez normal olup, testis volümlerinde normal olması durumunda tedavi planlanmadan önce sadece serum FSH testi ile tetkik edilmeleri yeterli olur.

Testis volumleri küçük hastalarda primer ya da sekonder testiküler yetmezlik vardır. Bu tanıyı koymak kadar hem fonksiyonel hem nonfonksiyonel hipofiz tümörlerini ortaya koymak için ortaya koymak için testosteron, LH, FSH ve prolaktin içeren serum hormon testleri yapılabilir. Küçük testis ve normalin iki yada üç katı serum FSH konsantrasyonu bulunan hastalarda, şiddetli germ hücre yetmezliği vardır. Testiküler yetmezliğe bağlı azospermi bulunan hastalarda, Klinefelter sendromu gibi kromozom anomalilerini ve Y kromozom üzerindeki mikrodelesyonları ekarte etmek için genetik testler yapılmalıdır. Sekonder testiküler yetmezlikli hastalar hormon ile tedavi edilebilirken, primer testiküler yetmezlik genellikle düzelmez.

NONOBSTRUKTİF AZOSPERMİ

Nonobstruktif azospermi; testislerdeki intrensek spermatogenez defektinden("primer testiküler yetmezlik") ya da ekstratestiküler patolojilerden ("sekonder testiküler yetersizlik") dolayı ortaya çıkmaktadır.

1)Primer Testiküler Yetersizlik: Klinik olarak küçük boyutta testis ve yüksek değerlerde belirlenen FSH ile karakterizedir. Sertoli Cell Only Sendromu, maturasyon arresti, hipospermatogenez gibi histolojik paternlerde belirlenen bu hasta grubunda %24 ile %79 oranında sperm elde edilebilmektedir. Özellikle son yıllarda yardımcı üreme tekniklerindeki ilerlemelerden dolayı primer testiküler yetmezlik belirlenen infertil çiftler çocuk sahibi olabilmektedir.

Sertoli Cell Only Sendromu( Germinal Hücre Aplazi): Seminifer tubulleri sadece Sertoli Hücreleri ile döşenmiş olup, germinal hücreler hiç gelişmemiştir.(Tip 1) Bazı tubuluslarda nadiren spermatogenez bulunabilir.(Tip 2) Etiyolojisi genellikle idiopatiktir.

Ayrıca kromozomal anomaliler(Klinefelter sendromu,Down sendromu), enfeksiyon (kabakulak,AIDS) radyasyon ve kemoterapide bu patolojiye yol açabilir.

2)Sekonder Testiküler Yetmezlik: Sıklıkla replasman tedavisi ile tedavi edilebilen hipo ve hipergonadotrpik hipogonadizm gibi endokrinolojik patolojiler sonucu ortaya çıkabilmektedir.

Hipogonadotropik Hipogonadizm; Özellikle uygun gonadotropin ile %50 oranında gebelikle sonlanacağı bildirilmektedir. Problem izole GnRH yetmezliğine bağlı olabilir. Bu sendrom ilk defa Kallman tarafından tarif edilmiştir. Olfaktor alandan fötal nöronların migrasyonunda bozukluk vardır. Bu alan hem olfaktor sinirler için hem de GnRH salgılayan hücreler için prekürsörler bulundurduğundan, defekt sonuçta anosmia ve izole gonadotropin yetmezliği ile kendini gösterir. Aynı zamanda inmemiş testis, yarık damak, yarık dudak, kranial fasial asimetri, mikropenis gibi anomalilerde eşlik edebilir.

Hipogonadotropik hipogonadizme yol açan kazanılmış nedenler ise hipofiz tümörler ve bu bölgeye ait geçirilmiş operasyonlar,travma,infarktüs ve enfeksiyonlardır.

Azospermik Hastanın Genetik İncelenmesi:

İnfertil hastaların %7' sinde Y kromozom delesyonlarının belirlenmesi ve azospermik hastaların %10'unda da karyotip anomalilerin saptanması, özellikle nonobstruktif azospermili hastaların yardımcı üreme teknikleri ile tedaviden önce genetik değerlendirmelerini zorunlu hale getirmiştir. Bu genetik değerlendirme hem yeni neslin fertilite potansiyelini belirlemede, hem de olası embriyolojik defektleri öngörmede yardımcı olabilecektir.

OBSTRUKTİF AZOSPERMİ

Obstruktif infertilite vagal agenezi, erkek reprodüktif kanalın proksimal ve dista seviyelerindeki obstruksiyon patolojileri sonucu ortaya çıkmaktadır. Testis volumler normal bulunur ve plazma FSH düzeyi yükselmemiştir.

Seminal plazmanın pH'sı ast,volumu düşükse ve fruktoz içermiyorsa bu olgularda ejekulatör kanallar ait tıkanıklıktan şüphelenilir. Obstruksiyon yerleri intratestiküler %15,epididim %51, bil. vaz deferns agenezisi %18, tek tarflı vaz agenezisi %3, vaz deferns tıkanıklığı %12, ejekülatuar kanal tıkanıklığı %1 dir.

1) Vasal agenezi: Bilateral vas deferns agenezisinden, segmenter vazal obstruksiyonlara kadar geniş bir spektrumda saptanabilmektedir. Özellikle bil. vas deferns agenezisi belirlenen hastaların %50-80'nde 7. kromozomundaki kistik fibroz gen mutasyonunun belirlenmesi bu hasta grubunun tedavi öncesi genetik değerlendirmenin gerekliliğini ortaya koymaktadır. Kistik Fibrozlu hastaların %80-90'ında vaz deferens yokluğu bulunur. Bilateral vasal agenezili hastalarda, MESA ile elde edilebilecek spermlerin yardımcı üreme tekniklerinde kullanılması ile %40-47 oranlarında gebelik saptanabileceği bildirilmektedir.

2) Distal Ejekülatuar Kanal Obstruksiyonları: Erkek reprodüktüf traktın distal kısmında belirlenen obstruktif patolojiler sonucu ortaya çıkan düzeltilebilir nedenlerindendir. Komplet ya da parsiye olarak belirlenebilecek dista ejekülatuar kanal obstruksiyonları infertil hastalıkların yaklaşık %5'inde saptanmaktadır. Özellikle kistler, kalkül, müller kanal kisti, wolf kanal kisti, ejekülatuar kanal atrezisi ve stenoz sonucu oluşan komplet ejekulatuar kanal obstruksiyonları, klinik olarak düşük volumlu azospermik semen tablosu ile belirlenmektedir. TRUS, vesikoseminalis aspirasyonu, kromotubasyon, MRI gibi yöntemlerle tanı konan distal ejekulatuar kanal patolojilerinde standart tedavi TUR-ED dir.

3) Proksimal Obstruktif İnfertilite: Erkek reprodüktüf traktın intratestiküler, epididimal ve vasal seviyelerdeki patolojiler sonucu saptanabilmektedir. İnfertil erkeklerin %7-12'sinde dıktal obstruksiyon bulunmaktadır.

Epididimal Obstruksiyon; Obstruktif azosperminin %51 nedenidir. Duktus eferenteslerin tıkanması ile oluşan spermatosel obstruksiyona neden olabilir. Young's sendromu, akut gonokoksal ve subklink klamidyal epididimitler, travma iatrojenik nedenler, akut epididimal obstruksiyonun en yaygın nedenidir.

Proksimal obstruktif infertilite seçenekleri; Cerrahi olarak düzeltilmesinde vazovazostomi ve epididimovazostomi yapılır. Veya yardımcı üreme teknikleri-ICSI uygulanır.