Anjiyo, stent ve ilaçlı stent.. Olmak veya olmamak...
Anjiyo, stent ve ilaçlı stent.. Olmak veya olmamak...

Yürürken yoruluyormuşsunuz.. Olabilir..

Efor Testiniz bozuk çıkmış.. Olabilir..

Şu kadar damarınızda yüzde şu kadar darlıklar varmış.. Olabilir..

İncelemelerle kapaklarda geriye kan sızdırma bulunmuş.. Olabilir..

Lütfen, bunlarla hayatınızı karartmayın…

Arkanıza yaslanın ve rahatlayın…

Tek başına bunların hiçbiri sizin kalp hastası olduğunuz, derhal anjiyo olmanız, anjiyoda bir şeyler çıkarsa ille de stent takılmanız veya ameliyata alınmanız, bunları kabul ederseniz mutlaka fayda görüp ömrünüzün uzayacağı, yok eğer kabul etmezseniz mutlaka kalp krizi geçireceğiniz ve de bundan dolayı öleceğiniz anlamına gelmez. Kalp damarlarının daralmış olması eninde sonunda bir kalp krizine yol açmak zorunda değil. Pek çok insan daralmış-tıkalı kalp damarları veya gevşek kalp kapakları olduğunu belki hiç öğrenmeden yaşar, herkes kadar güzel yaşar ve pek çok zaman da bambaşka sebeplerle ömrünü tamamlar. Bunların varlığı mutlaka herhangi bir olumsuz durum yaşayacağınız manasına gelmiyor, sadece bazı hususlarda daha dikkatli olmamız ve gereğini yapmamıza işaret ediyor.

Bu özet girişten sonra, konuya aşina olmayanlar için kısa bir bilgilendirme yaparak devam edelim.

Koroner Anjiyografi nedir?:

Koroner anjiyografi kalp damarlarındaki kan akımının nasıl olduğunun, darlık veya tıkanıklık gibi sorunların olup olmadığının araştırılması demektir. Kasık veya kol atardamarı üzerinden yapılır ve sadece bir görüntüleme tekniğidir.

Stent nedir, niçin takılır, ilaçlı stent ne demektir?:

Stent, balon işlemi ile açılan damarın tekrar daralma ihtimalini azaltması için damarın iç yüzeyine takılan ve çok ince metalik tellerden örülü silindirik bir kafes olarak tarif edilebilir. Tıpkı anjiyografi işlemindeki gibi kasık veya kol atardamarı üzerinden yapılan bir işlemle ve pek çok zaman hemen anjiyo işlemi içinde takılır. Bedeli SGK tarafından tamamen karşılanır ve hastaların SGK anlaşmalı hastanelerde normal stent için bir bedel ödemeleri gerekmez.

Stentlerin takılış amacının, balonla açılan damarın tekrar daralması ihtimalini azaltmak olduğunu belirtmiştik. Tekrar daralma ihtimalini azaltmak bakımından, stentler arasındaki en büyük fark, ilaç kaplı olmak veya olmamak şeklinde ortaya çıkmaktadır.

Normal (ilaçsız ) stentler bu yeniden daralma işlemine karşı kısmen faydalı olurlar. Ama yine de hastaların yaklaşık %20-30'unda, ilk 6 ayda tekrar aynı yerde daralma durumu ile karşılaşırız. Bu ihtimali daha da azaltmak üzere ilaç kaplı stentler geliştirilmiştir. Bu stentlerin üzerinde bulunan özel ilaçlar (ki bunlar kanser tedavisinde de kullanılan ve hücre çoğalmasını engelleyici ilaçlardır) bir müddet oradan salınır ve damar duvarında hücrelerin çoğalıp orayı tekrar daraltmasını engellerler. İlaç kaplı stentlerle, yeniden daralma ihtimali belirgin olarak azalmış olup % 3-5 civarında bildirilmiştir.

İlaçlı bir stent her zaman en iyi stent demek değildir. Yani stent takılacak bir durumda ilaç kaplı stent her zaman en isabetli tercih olmayabilir, hatta bazen yanlış bile olabilir. İlaç kaplı stentler yaklaşık 8-10 yıl önce ve çok büyük iddialarla kullanıma sunulmuştur. Yeniden daralma ihtimalini en başta iddia edildiği gibi sıfıra indirmedikleri anlaşılmış ise de, bu ihtimali normal stentlere göre daha fazla azalttıkları bir gerçektir. Ancak bu üstünlüklerine karşın bazı dezavantajları da vardır. Şimdi bunları sayalım;

İlaç kaplı stentlerin dezavantajları ve normal stentle kıyaslanmaları:

İlaç kaplı stentler uzun vadede yavaş yavaş daralma riski bakımından normal stentlere göre daha üstün, ancak kan sulandırıcı ilaçlardaki basit bir aksamada ani tıkanma tehlikesi bakımından ise daha risklidirler. Hastanızın ilaçlarını düzgün alacağı konusunda şüpheniz varsa, ilaç kaplı stent taktırmadan önce lütfen 2 kere düşünün !!

İlaç kaplı stent takılmış olan bir hasta, Klopidogrel etken maddesi içeren ilaçlara (Plavix, Karum, Opirel, Pingel veya Planor) uzun süre muhtaçtır. Daha önce 6 aylık bir sürenin yeterli olduğu sanılırken, son araştırmalar bunun yeterli olmadığını ve bu ilaçların en az 1 yıl, hatta yeniden daralma ihtimali yüksek işlemler yapılmışsa 2-3 yıl kullanılması gerektiğini ortaya koymuştur. Çünkü ilaç kaplı stentlerin damar duvarındaki yüzeyleri genellikle damar iç yüzeyini oluşturan endotel tabakası ile hızlı kapatılamamakta, açıkta kalan metal yüzeyleri, Klopidogrel ve Aspirin kullanımındaki en basit bir aksamada derhal pıhtı oluşmasına ve damarın ani tıkanmasına yol açabilmektedir. Stentin ani tıkanması dediğimiz bu süreç son derece tehlikeli olup, birçok zaman ölümle sonuçlanmaktadır. Halbuki normal stent takılmış olanlarda stentin metal yüzeyi kısa zamanda doğal endotel tabakası ile kaplanmakta, bu nedenle Klopidogrel etken maddeli ilaçların sadece birkaç ay kullanılması yeterli olmaktadır.

"Biz de bu Plavix, Pingel, Karum veya Planor gibi ilaçları uzun süre kullanalım o zaman, ne var ki bunda?" denilebilir. Ancak bu o kadar kolay olmamaktadır. Zira şu andaki mevzuata göre bu pahalı ilaç karneye ancak 1 ay için yazılabilmekte, devlet bunu daha fazla ödememektedir. Karneye daha uzun süre için yazılabilmesinin yegane şartı "hastada aspirin kullanımına engel teşkil eden mide rahatsızlığı olduğu" mazereti ile ilaç raporu çıkarılmasıdır. Ancak aslında midesinde böyle bir sorun olmayan bir hasta sırf bu ilaçtan mahrum kalmasın ve stenti tıkanmasın diye böyle bir "beyaz yalandan gerekçe" belirtmek usulsüz bir işlem yani bir nevi hile sayıldığı ve yapanın sigorta müfettişleri ile uğraşma riski doğacağı için, birçok doktor böyle bir rapor işine karışmak istememekte, yani "Bu işe ben bulaşmayayım da kim hallederse halletsin " diye düşünmektedir. Böyle bir raporu olmayan ve ilaç kaplı stent takılmış olan hastaların, 1 aylık kutusu yaklaşık 80-100 ytl olan bu ilaçtan en az 1 yıl süreyle her ay kendi paraları ile almaları gerekmektedir.

İlaçlı stent takılmış olan hastalarda Klopidogrel etken maddeli ilacın kullanımındaki tek sorun temin değildir, aynı zamanda bu ilaca "aksatmadan devam" zorunluluğudur. Zira herhangi bir ameliyat, diş çekimi, vb gerekçesi ile bu ilaçlara ve aspirine birkaç günlük ara verilmesi istendiğinde, özellikle ilaç kaplı stent ve hele ilk 6-12 aylık dönem için konuşuyorsak, stentin ani tıkanması ve ölümcül kalp krizi açısından büyük risk doğmaktadır. Halbuki normal stentlerde bu "ilaca birkaç gün ara vermenin çok tehlikeli olacağı dönem" sadece ilk 6 haftadır. Dolayısı ile ilaç kaplı stent takılması düşünülen hastalarda, özellikle ilk 12 aylık dönem için, en azından ufukta görünür bir ameliyat veya diş tedavisi olasılığının bulunmaması gereklidir. Aslında diş çekimi için bu ilaçları kesmek çok da gerekli değildir, zira kanamayı durdurabilecek lokal yöntemler de vardır. Ancak birçok diş hekimi Klopidogrel etken maddeli ilaçları kullanan hastalarda, bu ilaç ve aspirin kesilmeden diş tedavisini yapmaya yanaşmamaktadır. Aspirin ve Klopidogrel tedavisi kesildiğinde, stentin tıkanmasını engellemek konusunda bunların yerini tutabilecek başka bir ilaç da yoktur. Heparin türevi iğnelerin bu amaçla kullanıldığı sık görüyorsak da, bunların yeterli koruma sağlamadıkları anlaşılmıştır. Aynı sebeple, yakın vadede kanama riskinin yüksek olduğu düşünülen hastalarda da ilaçlı stent konulması sakıncalı olabilmektedir.

Normal stentler sosyal güvenlik kurumu tarafından tamamen karşılandığı için SGK anlaşmalı hastanelerde hem stent işlemi ve hem de stentin kendisi için herhangi bir fark ücreti alınmamaktadır. İlaç kaplı stentlerin bu konudaki dezavantajı ise yüksek bedelleri ve bu bedellerin sosyal güvenlik kurumu tarafından ancak belli şartlara bağlı olarak karşılanmasıdır.

SGK'nın sadece damar çapı ve darlık uzunluğuna göre belirlediği ödeme şartları ilaç kaplı stent kullanılması gereken damarsal ayrım yeri ve ana koroner müdahalelerini, stent içi daralma olan halleri ve şeker hastalığı varlığı gibi durumları kapsamamakta, bu tip sorunlar için ilaç kaplı stent takmak gerektiğinde ücretin tamamını, araya sigorta veya bağkuru sokmadan hastanın karşılaması gerekmektedir.

İlaç kaplı olmayan stentler "kötü stent" değildir. İlaç kaplı stentler de her zaman "en iyi stent" demek değildir. İlaç kaplı stentler normal stentlere göre sadece bazı durumlarda üstündür. Bu özel durumlar dışında, ilaç kaplı stentlerin normal stentlere üstünlüğünden değil, hatta dezavantajından bahsedilebilir.Damarın ince yapılı olması, darlığın uzun olması, şeker hastalığı varlığı, tekrar daralma ihtimalinin yüksek ve aynı zamanda tehlikeli olacağı çok kritik noktalardaki darlıklar ve daha önce konulmuş bir stentin içindeki daralma gibi bazı özel durumlar haricinde, ilaç kaplı stentler normal stentlere göre bir üstünlük taşımamaktadırlar. Hatta hastanın özel şartlarını dikkate almadan ilaç salınımlı stent takılması, birçok zaman hastanın aleyhine bile olabilmektedir.

Stent veya Kalp Ameliyatı önerildi ise;

Mutlaka farklı merkezlerdeki en az iki uzmandan daha görüş alın. Görüşeceğiniz hekimlerin öncelikle kardiyolog olmasına dikkat etmelisiniz. Eğer ameliyat yönünde bir görüş ağırlık kazanırsa, bir kalp-damar cerrahı ile görüşmeniz işte bu noktadan sonra daha isabetli olur.

Görüşünü almak üzere başvuracağınız hekimlerin sadece anjiyo CD'sini görmekle yetinmemesine, vakit ayırarak hastayı yeni baştan muayene edip durumunu dikkate alarak değerlendirme yapacak durumda olmalarına özellikle dikkat edin. Hastanın özelliklerini iyi kavramadan, kapıdaki diğer hastalara da yetişme telaşı içinde, sadece anjiyo CD'si görülerek ayaküstü ve aceleyle verilen ameliyat veya stent kararları her türlü yanılgıya, pişmanlık ve yasla sonlanabilecek neticelere açıktır !!

Stent veya kalp ameliyatı ile ölüm tehlikesinin azaldığı ve ömrün uzadığı durumlar gayet sınırlıdır. Bu özel durumlar gözetilmeden yapılacak bir stent veya ameliyat işleminin, hastayı iyi bir ilaç tedavisi ve dikkatli bir klinik takiple izlemeye göre hiçbir üstünlüğü yoktur. Ancak burada "stentlerin ve kalp ameliyatlarının işe yaramadığı" gibi bir şey söylemediğimi iyice vurgulamak istiyorum. Ben de anjiyo yapıyor, normal veya ilaçlı stent takıyor ya da kalp ameliyatı kararları veriyorum. İyi düşünerek seçilmiş durumlarda, bu işlemler gayet hayat kurtarıcıdır veya en azından hayat kalitesinde iyileşme sağlar. Anlatmak istediğim şey, bu işlemlerin her zaman değil sadece bazı özel durumlarda fayda sağladığı, hastayı iyi değerlendirmeden; sadece "Efor testi veya kalp sintigrafisi biraz bozuk çıktı" diye yapılan anjiyoların ve"Anjiyoda birkaç darlık bulundu" diye yapılan stent veya kalp ameliyatı gibi prosedürlerin pek çoğunun boşuna yapılmış olduğu ve hiçbir işe yaramadığı gerçeğidir. Bunların pek çoğu başarılı bir ilaç tedavisi ve iyi bir klinik takiple de aynı sürede ve kalitede bir ömür sürebilirler, hatta bir sürü garip mevzuata bağlı ilaçları yazdırma peşinde sinir harbi yaşamayacakları ve göğüslerinde koca bir yarıkları olmayacağı için genellikle çok daha iyi sürerler.

Dokunulmasa da olacak bir darlığa stent takmak veya oraya bypass ameliyatı yapmak ölüm tehlikesini azaltmaz, kalp krizi tehlikesini önlemez, hatta daha da artırır. Bunu tıbbi kılavuzlar söylüyor. Mutlaka stent takmak ya da bypass ameliyatı yapmak gereken özel durumlar elbette vardır, ama bunlar gayet sınırlıdır. En azından bugünkü uygulamada gördüğümüz kadar çok değildir. Tıbbi kılavuzlarda da tarif edilen bu az sayıdaki özel durumlar dışında, görülen her darlığa veya kapak bozukluğuna el atmak, fayda değil sadece zarar getirir.

SGK’nın anjiyo, stent ve kalp ameliyatı gibi girişimsel işlemler için ödediği tatminkar bedeller nedeniyle hastaların “Merak etmeyin, sizden hiçbir fark ücreti alınmayacak” diyerek kolayca ikna edildiği bir ortamda, kaliteli sağlık hizmetinden ziyade SGK'nın sırtından "Bonus" kazandıracak vakalar üretme mentalitesine dayalı çalışan epeyce ünite olduğunu unutmayın. Gittiğiniz merkezin özel ya da kamu hastanesi olması, gayet yüksek yönlendirme komisyonlarının döndüğü bu çarka yakalanma ihtimaliniz konusunda farklılık arz etmiyor. Her göğüs ağrısı veya efor testi bozukluğu mutlaka anjiyo yapılacağınız, anjiyoda bulunan her darlık veya ekoda bulunan kapak rahatsızlığı da mutlaka stente veya ameliyata ihtiyacınız olduğu anlamına gelmez. Bunlara benzer her türlü girişimsel işlem önerisini 2. hatta belki 3. bir doktorda teyid ettirin ve ağırlıklı görüşe göre hareket edin. Zira kardiyologların çoğunluğu dürüsttür ve üçünün birden aynı yanlışta buluşması mümkün değildir.

Şikayetlerinizi iyi aktarın. Şikayetlerinizi saklamayın, saptırmayın ve samimi olun. Anjiyonuzda kaç damarın dar veya tıkalı olduğu, kapaklarınızda ne olduğu gibi hususlar tek başlarına pek az anlam ifade ederler. Yeri gelir; yüzde 90 daralmış hatta tamamen tıkanmış bir damar zararsız olabilir, ama yine yeri gelir; sadece yüzde 30 daralmış bir damar bile kabusunuz olabilir. Verilecek kararı, büyük ölçüde sizin durumunuz, yakınmalarınızın şekli ve derecesi belirler. Yani bunların sizi ne derecede etkilediğini doğru anlamak ve başka hastalıkların etkisini ayırt edebilmek en kritik noktadır. Bu da ancak sizin kendinizi doğru anlatmanız ve doktorun da size zaman ayırması ile sağlanabilir.

Dr. Sinan Coşkun Turan, Kardiyoloji Uzmanı


İstanbul Kardiyolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!