Enürezis Uluslararası Çocuk İnkontinans Derneği (UÇİD) tarafından uygun olmayan ve kabul edilmeyen zaman ve mekanlarda idrar yapmanın meydana gelmesi olarak tarif edilmiştir . UÇİD ayda bir kez idrar kaçırmayı küçük çocuklarda normal sayarken, adelosanlarda ve büyük çocuklarda patolojik kabul etmektedir. Tanı için inkontinans epizotlarının en az altı aydır olması ve istemli idrar yapmaların normal sınırlarda olması gerekmektedir. Monosemptomatik ve non monosemptomatik olarak iki gruba ayrılır . Monosemptomatik olanlarda günün diğer saatlerinde işeme semptomları (urgency, inkontinans ve sık idrara çıkma gibi) yoktur. Prevalans çalışmalarda farklılık göstermektedir. Ülkemizden Özkan ve ark. yapmış olduğu 5-11 yaş arası 14060 çocuğun katıldığı çalışmada monosemptomatik enurezis nokturna prevalansını %9 olarak bildirmişlerdir. Carman ve ark. 2008 yılında 6-12 yaş arası 2589 çocuğun dahil edildiği çalışmada enurezis nokturna prevalansı %20 civarında bulunmuştur.

Patofizyoloji ve Etyoloji

Enürezis sık görülen bir durum olup, 7 yaşındaki çocukların yaklaşık olarak %5-10’ u yataklarını ıslatır. Erkekler kızlardan daha fazla etkilenir. Noktürnal poliüri, nokturnal detrusor hiperaktivitesi ve yüksek uyarılma eşikleri olmak üzere 3 farklı patofizyolojik mekanizma vardır .

Noktürnal poliüri yatak ıslatan çocukların eksik üretilen antidiüretik hormona bağlı olduğu bilinen bir gerçektir. Yatak ıslatma yatmadan önce çok su içen enüretik olamayan çocuklarda provake olan bir durum olduğu bilinmektedir ve desmopresin tedavisi özellikle poliürik vakaları tedavi etmektedir. Bu hipoteze karşı görüşler vardır. İlk olarak tüm enüretik çocuklar poliürik değildir. Bazı çocuklar poliürik olup nokturi gelişmesine rağmen enurezis görülmez. Üçüncü olarak poliüri bu çocukların neden uyanmadığını açıklamaz.

Çoğu enüretik çocuk mesaneleri dolu olmadığı halde yatak ıslatırlar. Çünkü nokturnal detrusor hiperaktivitesine maruz kalırlar. Bu teorinin indirekt kanıtı bu hastalarda görülen urgency ve urge inkontinanstır.

Genelde nokturnal mesane kapasitesi enüretik çocuklarda azalmıştır. Bu bilgi doğru olmakla birlikte biraz yanıltıcıdır. Anatomik olarak mesane küçük değildir fakat dolmadan kontrakte olur. Hem mesane doluluğu hemde detrusor kontraksiyonları kuvvetli uyarıcı faktörlerdir .

Sonuç olarak enüretik hastalar mesane doluluğu veya detrusor hiperaktivitesine bağlı yada her ikisine bağlı olarak yatak ıslatırlar.

İlginç olarak üst ponsda bulunan locus coeruleus (LC) noradrenerjik nöron grupları içerir ve uyanma için önemli olup ponsta bulunan işeme merkezi ile anatomik ve fonksiyonel olarak üst üstte yer almaktadır . LC ayrıca vasopressin üreten hipotalamik hücrelerle aksonal bağlantıları vardır .

Uykuda solunum bozuklukları (USB) çocukluk döneminde sık görülür ve horlayan çocuklarda üst hava yollarında obstrüksiyon (okul öncesi çocukların %10 kadarını) ile obstrüktif uyku apnesine (prevalansı %0.9-4.3) kadar giden bir spektrumu içerir. USB ile erişkinlerde nokturi ve poliüri arasında bir ilişki vardır . Bu yüzden primer enurezis noktürnalı çocuklarda nokturnal poliüri sık görülür ve bu durum USB ile ilişkili olabilir hipotezi savunulabilir. Bu hipotez 2004 yılında Kaditis ve ark. tarafından 3680 çocuğun katıldığı çalışma ile desteklendi . 5-14 yaş arası horlayan çocuklarda horlamayanlara göre 4 kat daha fazla enurezis olduğu gösterildi. USB ile poliüri arasındaki ilişkiden özellikle ventrikül kasından salınan Brain Natriuretic Peptide (BNP) sorumludur. Hava yolu obstrüksiyonu intratorasik basıncın artmasına sebep olup, bu durum gerilen kalpten BNP salınımına yol açar. Dolaşıma katılan BNP natriürez yoluyla poliüriye sebep olur.

Son olarak vakaların az bir kısmı diğer hastalıklara bağlı olarak gelişir . Diabetes mellitus yada insipidus, nonoligurik böbrek yetmezliği, üriner sistem enfeksiyonu, konstipasyon, adenotonsiller hipertrofi ve üriner sistem malformasyonları enurezis sebebi olabilirler.

Enurezis çocukların sosyal, okul ve ailevi çevrelerini etkileyen bir durumdur . Bu çocuklar başka insanların evlerinde uyumaktan korkarlar, vücutlarının iyi çalışmadığını düşünürler, kendilerini güvende hissetmezler, başkaları tarafından fark edilmekten korkarlar ve arkadaşları tarafından dalga geçilirler. Ayrıca enürezis okul başarısızlığı ile de ilişkilidir. Yatak ıslatma çocuğun kişiliğini ve özlük kavramını negatif olarak etkiler. Bu çocuklar utanırlar ve kendilerini suçlu hissederler. Ebeveynler de bu durumdan etkilenirler. Kültürümüzde çocuk bakımındaki sorumluluk anneye aittir. Bu yüzden enüretik çocukların annelerinin yaşam kalitesi ve psikososyal durumları babalardan daha çok etkilenir. Yaşam kalitesindeki düşüklük zamanla depresyon, anksiyete ve davranışsal bozukluklara yol açabilir.

Tanı ve Değerlendirme

Klinikte hastalar gece yatak ıslatma şikayetiyle başvursalar da, bu hastalar frekuensi, urgensi, noktüri ve gün boyu alt ıslatma şikayetleriyle de gelebilirler. Konstipasyon bu hastalarda sık görülür. Genelde 10 yaşından büyük hastalarda ve sekonder olanlarda davranışsal problemler görülür. Bu problemler depresyon, anksiyete, sosyal fobiler ve dikkat eksiklği/hiperaktivite bozukluklarıdır.

Bu hastaları değerlendirirken tedaviden önce enurezis merkezli anamnez, fizik muayene ve idrar analizi gereklidir. Anamnez; şikayetin başlama zamanı, süresi, gündüz idrar kaçırma varlığı, konstipasyon, genitoüriner semptomlar, aile hikayesi, norolojik semptomlar, çocuğun psikososyal ve medikal özgeçmişleri ve daha önceki tedaviler gibi konuları kapsamalıdır. İki haftalık mesane çizelgesi enürezis tipini ve sonraki tedavinin yanıtını belirlemede faydalı olur .

Fizik muayene kulaklar, burun, boğaz, karın, omurga, genital organlar, rektum ve ayrıntılı norolojik muayeneleri içermelidir. Sekonder ve inatçı vakalarda cinsel taciz akılda bulundurulmalıdır. İdrar analizi ve kültürü enfeksiyon tespiti açısından yardımcı olur. Laboratuar testleri sekonder enürezis vakalarında faydalıdır (artmış glukoz, artmış kan üre azotu ve kreatinin, düşük tiroid stimülan hormon düzeyleri gibi). Görüntüleme ve ürodinami çalışmaları günboyu semptomu olanlarda, enfeksiyon geçmişi veya tanısı olanlarda, yapısal böbrek anormalliği olanlarda veya dirençli vakalarda düşünülmelidir.

Tedavi

Primer enürezis nokturna tedavisi çocuk ve ebeveynlerinin eğitimi ile başlar. Aileler bu durumun genelde spontan düzeldiği hakkında bilgilendirilmelidir. Monosemptomatik enurezis nokturnada sebep ve patofizyolojiye bakmaksızın primer tedavi alarm ve desmopressin

tedavileridir.

Alarm tedavisi santral sinir sistemini işeme refleksini inhibe ederek güçlendirir ve nokturnal mesane kapasitesini artırır. Eğer aile ve çocuk motivasyonu iyi olursa tedavi başarısının yüksek olması sürpriz olmaz. Başarı oranları hasta seçimlerine göre %50-80 arasında değişmektedir. Von Leerdem ve ark çalışmasında gece ve gündüz idrar kaçıran çocuklarda gece kuruluğu için %67, gün boyu kuruluk için %42 başarı oranı bildirilmiştir.

Desmopressin vazopressin analoğu olup antidiüretik etki gösterir. Yıllardır kullanılan bu ilacın kanıtlanmış antienüretik etkisi vardır. Genel bir kural olarak bu ilacı alan çocukların üçte biri bu ilacı aldıkları zaman kuru iken, üçte biri parsiyel yanıt verir. Kalan üçte birlik kısım ise bu ilaçtan fayda görmez. Desmopressin aylarca veya yıllarca kullanılsa bile genel anlamda risksiz ve yan etkisiz bir ilaçtır. Fazla sıvı tüketimi ile birlikte alınırsa tehlikeli hiponatremi ile sonuçlanabilir.

Antikolinerjik ilaçlar ikinci basamak olarak enürezis tedavisinde kullanılmaktadır. Tolteradine, oksibutinin ve propiverine en sık kullanılan ajanlardır. Bu ilaçlar toksik olmayıp, konstipasyon ve üriner sistem enfeksiyonu (rezidüel idrar artışına bağlı) için risk teşkil ederler. Oksibutinine bağlı psikiyatrik yan etkiler az değildir.

Bir trisiklik antidepresan olan imipramin entienüretik tedavide başarıyla kullanılmaktadır. Plasebo kontrollü çalışmalarda yaklaşık olarak %50 civarında yanıt vermektedir. Etkisi çok net bilinmemekle beraber noradrenerjik etki yoluyla olduğu düşünülmektedir. Yan etkileri (mood değişikliği) nedeniyle imipramin bazı dirençli enürezis vakalarında kullanılmaktadır ve yüksek dozları ölümcül olabilir.

Alternatif tedaviler; akupunktur ve hipnoterapi bazen savunulmaktadır. Standart tedavi şekli olacak kadar yeterli kanıt yoktur.

Akupunktur tedavisinin etki mekanizması hala bilinmemektedir. Tedavi ile mental ve psikolojik regülasyonda rol oynayan enkephalinlerin arttığı bildirilmiştir. Bilindiği üzere enkephalinlerin antidepresan, antikonvülzan ve antianksiyolitik etkileri vardır. Ülkemizden Karaman ve ark. çalışmasında altı aylık takip sonucunda tam ve parsiyel yanıt oranları %54.4 ve %22.8 olarak bildirilmiştir. Hipnoterapi ile literatürde çok fazla sayıda yayın yoktur.

Sonuç olarak enürezis çocuk ve ebeveynlerini psikolojik açıdan etkileyen kronik bir hastalıktır. Hastalığın patofizyolojisinin bilinmesiyle tedavi etme ve dirençli olgularda tedaviyi belirleme konusunda daha başarılı olunacağını düşünmekteyiz.


İstanbul Üroloji uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!