KRONİK VENÖZ (TOPLAR DAMAR) YETERSİZLİĞİNE BAĞLI İYİLEŞMEYEN AYAK BİLEĞİ YARALARINA YAKLAŞIM
Kronik bacak ülserleri tüm dünyada enfeksiyon, hareket kısıtlılığı ve amputasyona kadar giden ciddi hastalık sebebidir. Sadece Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 7 milyon kronik ülser vakası bildirilmektedir (1,2). Bu vakaların tedavisi sağlık sistemi içinde ciddi sıkıntılara sebep olmaktadır. Bu hastaların tedavisi ve bakımı için yılda 20 milyar dolar harcanmaktadır (3,4). Ayrıca bu durum hasta sayısıyla orantı kurulduğunda yılda 2 milyon gün iş kaybı demektir (5). Bu nedenle sağlık sisteminde aşırı yük oluşturan kronik bacak ülserlerinin tedavisine yönelik yeni metodların geliştirilmesi ve uygulanması söz konusudur. Alt ekstremitede özellikle gaiter alanı denilen ayak bileğinin iç yanı ile ön baldır bölgesinde görülen ülserler klinisyenlerin en sık karşılaştıkları ülserlerdir. Ülserlerin sebepleri araştırıldığında %75 oranında vasküler (toplar damar) yetersizlik, bası ve diyabet nedendir (Grafik 1) (6,7).
Grafik 1: Bacak ülserlerinin nedenleri.
Büyük ülserlerde sebep olan faktörün kronik venöz hipertansiyona (toplar damar içi basınç artışı) bağlı toplar damar  hastalığı olduğuna inanılmaktadır (8). Patofizyolojik yönden incelendiğinde altta yatan sebebin kapiller ağdaki anomali, kanın pıhtılaşmasıyla ilgili anormal yıkım, dammar cidarında bu yıkım ürünlerinin birikimi, lökosit (beyaz kan hücresi) aktivasyonu ve büyük moleküllerin damar içine sızmasına bağlı anormallikler olduğu görülmektedir (9). Bilimsel bir çalışmada toplar damar hastalığına bağlı bacağında yarası olan hastalarda bu durumun %54 hastada bir yıldan fazla sürdüğü, 5 yılda %48 tekrarladığı, %95 “gaiter” alanına yerleştiği, %80 hastada hareket kısıtlılığı yaptığı, %68 sosyal izolasyon ve depresyona yol açtığı ve ciddi anlamda yaşam kalitesini bozduğu saptanmıştır (6).
Bacak toplar damar ülserleri, bacak kas pompası (baldır kasları) yetersizliği sebebiyle gelişen venöz hipertansiyon sonucu oluşurlar. Toplar damarların içinde kan basıncı artmıştır. Genellikle toplar damarlarda bir kapak yetersizliği veya derin kas içi toplar damar sisteminde pıhtı (derin ven trombozu) vardır. Hastaların çoğunda uzun yıllardır süren kronik venöz yetersizlik, doku ve deri değişikliklerine neden olur. Normalde toplar damarlar bacaklardaki oksijeni azalmış olan kanı kalbe geri getiren damarlardır. Ayakta iken kanın kalbe geri dönüşü baldır ve ayak adalelerinin kasılmasıyla olur. İleri yaş döneminde çeşitli hastalıkların da etkisi ile toplar damarların duvarı zayıflar ve görevini yapamaz hale gelirler. Kan bacaklarda göllenmeye yani birikmeye başlar. Bir süre sonra bacaklarda varis, şişme, cilt değişiklikleri başlar. Bu olay yıllarca sürerse durum kronikleşir. Kronik venöz yetersizlik adını alır. Bacaklarda kullanılmış oksijeni getiren, birbiri ile bağlantılı yüzeyel ve derin olmak üzere iki toplar damar sistemi vardır. Bu iki sistem arasındaki bağlantıyı perforan venler sağlar. Ayakta iken toplar damardaki kanın akım yönü yerçekimi etkisi ile aşağılara doğrudur. Toplar damar içinde bu olumsuz durumu engelleyecek sadece kalp yönünde açılan kapakçıklar mevcuttur. Bu sayede baldır adalesinin çalışmasıyla yukarı doğru (kalbe doğru) akan kanın kapaklar sayesinde geri kaçışı engellenir. Ancak kapakçıkların yapısındaki bozukluk kanın geri kaçmasına ve bacaklarda göllenmesine sebep olur. Bu durum en önemli kronik venöz yetersizlik sebebidir. Diğer bir neden de derin ven trombozu yani bacak kasları arasında yer alan derin toplar damar sistemi içinde pıhtı oluşmasıdır. Kronik venöz yetersizlikte klinik bulgular;

• Kaşıntı
• Ağırlık hissi
• Şişlik hissi
• Gece krampları
• Acıma, uyuşukluk, karıncalanma
• Yaraya bağlı şikayetler
• Huzursuz bacak sendromu

Venöz yetersizlikte ilk belirti, simetrik yerleşimli özellikle iç malleol çevresinde gelişen variköz damar genişlemeleri ve ödemdir. Bu durum zamanla hareket kısıtlılığına ve ağrıya sebep olabilir. Venöz hipertansiyon nedeniyle kapiller basıncın artması ödeme, eritrosit ekstravazasyonuna  (kan hücrelerinin damar dışına sızması) neden olur. Dokuda hemosiderin pigmenti birikir ve cilt kahverengimsi - kırmızı bir renk alır (Şekil 1).
Şekil 1: Pigmentasyon (CEAP; C4a)
 
Kırmızı, kepeklenen, pürtüklü, kaşıntılı ve sulantılı ekzematöz cilt belirtileri mevcuttur (Şekil 2).

Şekil 2: Egzema (CEAP; C4a)
 
İlerleyen zamanda fibrozisle sonuçlanan, deride endürasyona (sertleşme) neden olarak lipodermatosklerozis (Şekil 3) oluşturur. Sonrasında küçük yassı beyaz renkte düzgün yüzeyli sklerotik plaklar oluşur (Şekil 4).

Şekil 3: Lipodermatosklerozis (CEAP; C4b)

Şekil 4: Atrofik blanche (CEAP; C4b)Ülser yerinde önce eritem sonra kırmızı - mavi renk değişimi olur. Yani bölgede bir kapiller konjesyon vardır. Bu durum deri nekrozuna kadar gidebilir. Bazen spontan genellikle ufak travmalar sonucu yara açılır. Lokalizasyon genellikle 1/3 alt ekstremite iç malleol yüzeydedir. Ülserin büyüklüğü ve derinliği değişkendir. Karakteristik olarak venöz ülser sulantılıdır ve çevreye genişleme eğilimindedir. Genel bir kural olarak eğer venöz ülser derinlemesine büyüyorsa o zaman ağrılı olur. Yüzeyel ülserler kolay iyileşir ve nekrotik doku oldukça azdır. Ülser iyileşince skatris (yara izi) bırakır, ancak yılda en az bir iki kez tekrarlama riski olduğu unutulmamalıdır. Ülser çevresinde çoğu zaman kronik venöz yetersizliğe bağlı sekonder varisler ve cilt değişikleri vardır. Bu noktada ciddi sosyo-ekonomik problem teşkil eden venöz ülserlerin tedavi hedefleri önemlidir. Öncelikle iyi bir ayırıcı tanı yapılmalıdır. Bacaktaki yaranın sebebi atar damar hastalığı (damar tıkanıklığı), şeker hastalığına bağlı gelişen nörolojik problem veya his kaybına bağlı travma olabilir. Sonrasında hedef ödemi (şişme) azaltmak, ağrıyı azaltmak, lipodermatosklerozisi ve ülseri iyileştirmek, ülser tekrarını önlemek olmalıdır.
Bacak toplar damarlarında gelişen kan pıhtıları nedeniyle kapakçıkların zarar görmesi sonucu kanın göllenmesine bağlı şişlik, ağırlık hissi, bacaklarda renk değişikliğinden yara oluşumuna kadar giden bir nevi deri hastalığı olan kronik venöz yetersizliğin tedavisindeki amacımız öncelikle şikayetleri azaltmak, ülserin iyileşmesini sağlamak, tekrarlamasını engellemektir. Basitçe dışardan bir varis çorabı veya elastik çorapla destekleyerek kanın kalbe dönüşü kolaylaştırılabilir. Bir takım ilaç destek tedavisi ile ağrı azaltılarak dolaşım rahatlatılır ve ödem azalabilir. İleri evre venöz yetersizliklerde standart tedavi olan venöz stripping (damarın içinden bir klavuz tel geçirilerek çekilip yerinden çıkarılması) ve pake eksizyonu yanında son yıllarda güncel tedavi yöntemi olan Endovenöz lazer tedavisi (EVLT) ve radyofrekans ablasyon tedavisi (RF ablasyon) ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Ancak asıl problem hastanın kronik venöz yetersizliğe bağlı gelişen venöz bacak ülserlerinde olmaktadır. Venöz ülsere yaklaşım genellikle çok olumlu değildir. Çünkü yaranın düzenli bir şekilde bakımı, hijyen, hastanın sosyoekonomik kültürel durumu, zaman ayırmak, yaranın akibetinin tam olarak bilinmemesi gibi bir takım faktörler vardır. Eğer venöz problem yüzeyel toplar damarda ise tedavi kolay tekrarlama riski düşük, yok derin toplar damar sisteminde ise zordur. Tabi bu noktada perforan ven yetersizliği de önemli yer teşkil eder. Venöz ülseri olan kişinin hayat boyu tedavi yara bakımına ihtiyacı vardır. Hatta çoğu zaman tüm çabaya rağmen ülser tekrarlayabilir. Venöz ülserin standart tedavisinde hasta evde veya hastanede bacaklarını kalp seviyesinde kaldırarak yatmalı, en az bir hafta yatak istirahatı gerekmektedir.
Enfeksiyon varsa antibiyotik tedavisi gereklidir. Yara gerginliğini azaltacak yara çevresine kortizonlu merhem sürülmeli, ayak hijyenine dikkat edilmeli sabun ve ılık temiz su ile ayaklar yıkanarak yara kuru tamponla pansuman yapılmalıdır. Yaranın üzerine temiz bir sünger koyup bacak sarılır veya varis çorabı giydirilir. Bandajın birkaç kat olması etkilidir. Hastanın amacı çok kötü yara olmadıkça bacak toplar damar akımını hızlandırmak ve kanın göllenmesini engellemektir. Bu amaçla yürüyüş, bisiklet binmek, yüzmek gibi aerobik egzersizler şikayetleri azaltır. Uzun süre ayakta durmak veya oturmaktan kaçınılmalıdır. Sıcak banyo, kaplıca, güneşlenmek, baharatlı ve acılı yiyecekler şikayetleri arttırır. Bacakları dizden hafif bükerek kaldırmak veya altına yastık koymak rahatlamaya yardımcı olur. Hastalığın tanısında en değerli tetkik venöz Doppler Ultrasonografi'dir. Gerek yüzeyel ve derin venöz sistem, gerekse perforan venlerdeki kaçak çok net olarak tespit edilir. Yetersizliğin derecesi ve şekli tedavi yöntemi için önemlidir. Yüksek seviyede yetersizlik varsa tedavide varis çorabı ve ilaç kullanımı yetersiz kalabilir. Özellikle safenofemoral bileşke seviyesindeki derin venöz sistemin kapakçık yetersizliğine yönelik valvüloplasti ve bantlama yöntemi başarılı sonuçlar verebilir. Özellikle kronikleşmiş ve tekrarlayan bacak venöz ülseri olan hastalarda bu tedavi yöntemi ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Perforan ven yetersizliğinin de eşlik ettiği kronik venöz yetersizliğe bağlı gelişen bacak ülserlerinde özellikle son on yıldır tüm dünyada yaygın kullanım alanı bulan ve başarılı sonuçlar elde edilen subfasiyal endoskopik perforan ven ligasyonu (SEPS) yöntemi uygulanmaktadır. Bu noktada CEAP sınıflaması önemlidir. (C: Klinik, E: Etyoloji, A: Anatomi, P: Patofizyoloji) C: C0-C6, E: doğumsal, birincil veya ikincil olabilir, A: yüzeyel, perforan ven veya derin ven, P: damarda kaçak veya tıkanıklık.
Klinik sınıflama (C sınıflaması);
C0: Venöz hastalık yok
C1: Telenjiektazi ve/veya retiküler venler
C2: Variköz venler
C3: Ödem
C4: Deri değişiklikleri
       a- Pigmentasyon ve/veya egzema
       b- Lipodermatosklerozis, atrofik blancheC5: İyileşmiş ülser
C6: Aktif ülser
 
CEAP sınıflamasına göre C4, 5 ve 6 hastalar SEPS'ten en fazla fayda görecek vakalardır. Özellikle vena sefana magna (VSM)'nın anterior dalının derin venöz sistemle bağlantısını sağlayan perforan venlerin ligasyonu bacak ülserlerinde kısa sürede iyileşme sağlayarak tekrarlama oranını oldukça düşürmüştür.
Amaç perforan venin bir şekilde yok edilmesi ya da tıkanmasıdır. Bu şekilde derindeki yüksek basınç, deri altındaki yüzeyel toplardamarlara iletilemeyecektir. Daha eski dönemlerde bu amaca ulaşmak için yapılması gereken perforan toplardamarın açık ameliyatla kesilmesiydi ki (Linton ameliyatı) bu ameliyat günümüzde büyük oranda terk edilmiştir. Günümüzde adelenin içine borular ve çok ince TV kamerası ile girip bu damarların bağlanması (Subfasiyal endoskopik perforan ven cerrahisi = SEPS), ultrasonografi altında damarları tıkayacak skleroterapi uygulanması veya RF/EVLT yöntemiyle ultrason eşliğinde hastalıklı perforan veni ortadan kaldırmaktır. SEPS ameliyatında bacağın iç yüzünden yapılan bir cm'lik 2 kesi ile birine kamera bağlı borular adele ile cilltaltı arasındaki mesafeye yerleştirilip, burada görülen perforan damarlar kesilir (Resim 1a,b,c,d). SEPS ameliyatı sonrası venöz ülser daha çabuk iyileşir ve daha az sıklıkla tekrar oluşur. Bu alanda uluslararası karşılaştırmalı bilimsel çalışmaların olumlu sonuçları yayınlanmıştır. 2004 yılında Amerika'da Medline araştırma şirketinin yaptığı bir araştırmada 6 milyon Kronik Venöz Yetersizlik hastası saptanmıştır. İlginç olan her on hastadan birinde venöz ülser tespit edilmiştir. Boston (MA)'da yapılan bir çalışmada SEPS+Safen ven  ablasyonu uygulanan 1140 bacak 21 aylık dönemde takip edilmiş ve %88 ülser iyileşmesi yanında sadece %13'lük bir ülser tekrarı saptamışlardır (9). Yine 2004'de Londra'da yapılan çalışmanda 17-96 yaş arası 525 bacak incelenmiş, CEAP sınıflamasına göre perforatör ven yetersizliğinin varlığı, yaş, cinsiyet, tekrarlayan ülser, derin ve yüzeyel venöz yetersizliğin önemi belirtilmiştir (10). 2003 yılında Dr. Lee (Hong Kong) 12 hastaya SEPS uygulamış. Tüm hastalar 10 yıllık periyod içinde safen ven ablasyonu geçirmiş, baldır bölgesinde tekrarlayan ülserleri olan perforan ven yetersizlikli hastalardı. Çalışmada iyileşme süresi, tekrar oranı, klinik semptom, yetersizlik skoru bakılmıştır. SEPS sonrası ülser iyileşmesi oranı; 3 haftada %25, 6 haftada %42,1 yılda %92 saptanmıştır (11).
2003 yılında Dr. Robert Mendes ve arkadaşları Kuzey Carolina Üniversitesi'nde yaptıkları çalışmada; VSM (bacak toplar damarı) Ablasyon tedavisi sonrası Air pletismografide (APG) hemodinamik parametreler anormal ise ve semptomlar devam ediyorsa hastalara perforan ven ligasyonunu önermişlerdir. Hemodinamik parametreler; venöz volüm, venöz doluş indeks, ejeksiyon fraksiyonu, rezidüel volüm fraksiyonudur. Preoperatif ve postoperatif APG karşılaştırıldığında; özellikle venöz volüm ve venöz doluş indeks'te anlamlı azalma saptanmıştır. Yine persistan perforan ven yetersizliğinde hemodinamik parametreler daha yüksek değerlerde bulunmuştur. Venöz basıncın yüksek olması şikayetlerle ilişkilidir (12).
2003 Christian Bianchi ve arkadaşları ABD'de safen ven ablasyonu ile SEPS kombinasyonu sonuç ve analizi çalışması 74 bacakta gerçekleştirilmiş, CEAP sınıflamasına göre C6: 58 hasta (iyileşmiş ülser), C5: 16 hasta (açık yara) (3 hafta pansuman ve unna bandaj) vardı. 57 hasta stripping, pake eksizyonu, SEPS birlikte uygulanmış, 17 hastaya (geçirilmiş stripping) ise pake eksizyonu, SEPS tedavisi eklenmiş. Sonuçta; açık yara iyileşme oranı = %91 (3 hafta). İyileşmede ve ülser tekrarında negatif etki olarak; geçirilmiş bacak travması ve derin ven tıkanıklığı, büyük safen venin reflüsü (geri kaçak) olduğu belirtilmiştir (13).
2002 yılında Boston/MA'dan Mark Lafrati ve arkadaşları, ülser çapının 2 cm'den büyük olması, ikincil nedenler ve yetersizlik olan VSM'ye stripping yapılmaması yara iyileşmesini geçiktiriyor şeklinde açıklama yapmışlardır. Çok ufak VSM kaçağı olsa bile ülser tekrarını arttırmaktadır. 5 yıllık tekrar riski %13,2, yıllık ise %28' dir. İkincil bir etyoloji varsa tekrar oranı %46'lara çıkmaktadır. Ancak olumlu 3 faktör stripping, birincil sebep ve ülser 2cm'den küçük ise 6 haftada ülser iyileşmesi %100 olmaktadır (14).
 
Kaynaklar

1- Petrie NC, Yao F, Eriksson E. Gene therapy in wound healing. Surg Clin N Am 2003;83:194-9.
2- Zimmet SE. Venous leg ulcers: modern evaluation and management. Der matol Surg 1999;25:236-41.
3- Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J, et al. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons. J Foot Ankle Surg 2000;39(5 Suppl): S1-60.
4- Harding KG, Morris HL, Patel GK. Science, medicine and the future: healing chronic wounds. BMJ 2002;324:160-3.
5- Phillips T, Stanton B, Provan A, Lew R. A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychological implications. J Am Acad Dermatol 1994;31:49-53.
6- Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, et al. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad Der matol 2001;44:401-21.
7- Stadelman WK, Digenis AG, Tobin GR. Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wounds. Am J Surg 1998a; 176 (Suppl 2A):26-38.
8- Phillips TJ. Current approaches to venous ulcers and compression. Derma tol Surg 2001;27:611-21.
9- Tenbrook JA Jr, Iafrati MD, O'donnell TF Jr, Wolf MP, Hoffman SN, Pauker SG, Lau J, Wong JB Systematic review of outcomes after surgical management of venous disease incorporating subfascial endoscopic perforator surgery J Vasc Surg. 2004;39:583-9.
10- Delis KT. Perforator vein incompetence in chronic venous disease: a multivariate regression analysis mo del. J Vasc Surg. 2004;40(4): 626-33.
11- Lee DW, Chan AC, Lam YH, Wong SK, Ng EK, Law BK, Chung SC. Subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) using the ultrasonic scalpel. Surg Endosc. 2001;15(12):1491-3.
12- Mendes RR, Marston WA, Farber MA, Keagy BA. Treatment of superficial and perforator venous incompetence without deep venous insufficiency: is routine perforator ligation necessary? J Vasc Surg. 2003;38(5):891-5.
13- Bianchi C, Ballard JL, Abou-Zamzam AM, Teruya TH. Subfascial endoscopic perforator vein surgery combined with saphenous vein ablation: results and critical analysis J Vasc Surg. 2003;38(1):67-71.
14- Lafrati MD, Pare GJ, O'Donnell TF, Estes J. Is the nihilistic approach to surgical reduction of superficial and perforator vein incompetence for venous ulcer justified? J Vasc Surg. 2002;36(6):1167-74.

 

Resim 1a: Venöz ülser
 

Resim 1b: Ameliyat tekniği

Resim 1c: Balon disektör

Resim 1d: Rotatuvar ligatör ile perforan ven ligasyonu