KALIN BAĞIRSAK KANSERİ
Prof. Dr. Ali UZUNKÖY
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD Başkanı
Şanlıurfa
Kalın bağırsaklar sindirim sistemimizin son kısmını oluşturur. Yaklaşık 150-200 cm boyunda olup, son 15 cm.lik kısmına rektum adı verilir. Bu bölgede gözlenen kanserler vücudumuzda üçüncü sıklıkla (tüm kanserlerin %10-15'i) gözlenmeleri ve ikinci sıklıkta ölüme sebep olmalarından dolayı önemlidir. Bulgu ve belirtilerinin bilinmesi ve düzenli takip erken tanı açısından önemlidir. Erken tanı konulan hastaların büyük çoğunluğunda başarı ile tedavi mümkündür.
Risk Faktörleri ve Nedenleri
Kalınbarsak kanseri oluşumunu tek bir nedene bağlamak mümkün değildir. Oluşumu için pek çok faktör şuçlanmaktadır. Bazı durumlarda kanser gelişim riski artmaktadır. Olguların %75'inde yaş dışında hiçbir risk faktörü bulunmayabilir.
·İleri yaş:Kalın barsak kanser gelişme sıklığı ileri yaşlarda artmaktadır. Hastaların büyük çoğunluğu (%90-95'i) 50 yaşın üstündedir. Görülme sıklığı 40 yaşın altında %0.05 iken, 60 yaş üstünde %3-4'e çıkmaktadır.
·Polipler: Kalın barsak içine doğru çıkıntı yapan iyi huylu oluşumlardır. Bu poliplerin tamamı kansere dönüşmez, ancak, kalın bağırsak kanserlerinin büyük çoğunluğu poliplerden geliştiği için, bunların kolonoskopi ile çıkartılarak incelenmeleri gerekir.
·Kişisel özgeçmiş: Daha önceden geçirilmiş kalın barsak kanseri veya adenomatöz polip/tümör bulunan olgularda kalın barsak kanseri gelişme riski fazladır. Yumurtalık, mesane ve rahim kanseri bulunan kişilerde de kalın bağırsak kanseri gelişme riski normal popülasyondan fazladır.
·Ailede kalın barsak kanseri öyküsü: Birinci derece akrabalarında kalın bağırsak kanseri bulunanlarda, bu tip kanser gelişim riski 1.7 kat artar., ikiden fazla kişide varsa oran 2.7'ye çıkar. Özellikle genç yaşta (45 yaş altı) ve birden fazla kişide bulunması riski arttırır (5-6 kat). Bazı kalın bağırsak kanserlerinde (kalıtsal kolorektal kanser sendromu) ailesel geçiş gözlenir.
·Ailesel Adenamotöz Polipozis Sendromu ve Ailesel Nonpolipozis Kolorektal Kanser: Bunlar kalıtsal geçerler. Ailesel adenomatöz polipozis sendromunda kalın bağırsağın içinde yüzlerce hatta binlerce polip bulunur. Bunlarda kansere dönüşüm gözlendiği için belli bir yaşa gelmeden tüm kalın barsağın çıkarılması gerekir.
·Beslenme alışkanlıkları: Yüksek yağ ve protein (kırmızı et) içeren yüksek kalorili diyet ve düşük lif içeren (az posa bırakan bırakan) gıdalarla beslenme riski artarırken, yüksek lifli, çok posa bırakan gıdalarla beslenme ve bol meyve ve sebze ile beslenme riski azaltır.
·Alkol
·Sigara
·İnflematuar barsak hastalıkları: Ülseratif kolit ve Crohn hastalığında klaın barsak kanseri gelişim riski artar. Özellikle ülseratif kolit varlığında risk çok arttığından bu olguların düzenli takibi gerekir.
·Üreterosigmoidostomi: Kalın barsaktan mesane oluşturulanlarda, idrarda bulunan bazı kanser yapıcı etkenlerle kanser oluşma riski artar.
·Radyasyon
·Düşük fiziksel aktivite
·Şişmanlık
·Yüksek sosyoekonomik durum
·Genetik faktörler
·Irk: Beyaz ırkta rektum (kalın barsağın son kısmı) kanser riski fazla iken, siyah ırkta kalın barsağın diğer üst kısımlarının kanser riski daha fazladır.
·Bölgesel farklılık:Kuzey Amerika'da sık gözlenirken, Afrika'da az gözlenir.
Belirtileri:
Belirti ve bulgular kanserin kolonda bulunduğu yere göre değişir.Son kısımda bulunan kanserlerde kanama, kabızlık, dışkılama zorlukları ve tıkanma belirtileri ön planda iken, sağ tarafta bulunan tümörlerde, kolon burada daha geniş olduğu için tıkanma belirtileri daha geç gözlenir. Kanama bariz değildir, yavaş ve gizli olduğu için kansızlığa neden olur.
Bu hastalarda da, tüm kanserlerde gözlenen bazı bulgular gözlenir.
İstemsiz kilo kaybı
Halsizlik, yorgunluk hissi
Kansızlık
Mide barsak sistemine ait bazı şikayetler gözlenebilir:
Karın ağrısı
Karında gaz, şişkinlik
Kusma
Aşağıda sayılan belirtilerin varlığında ise, kalın bağırsak kanserinden şüphelenmek gerekir.
Dışkılama alışkanlığında gözlenen ve devam eden değişiklikler
Kabızlık
İshal
Dışkı içinde kan bulunması, katran renginde dışkı
Dışkı çapının incelmesi (kalem gibi dışkı)
Dışkılama sonunda tam boşalamama hissi
Tümör tanısında gecikme sonucu, barsakta tıkanıklık (gaz ve gayta çıkaramama, karın ağrısı, bulantı, kusma, karın şişliği, vd) ve perforasyon (tümörün delinerek, gaytanın ve tümörün karın içine yayılmasına bağlı karın içinde iltihap gibi ölümcül komplikasyonlar (istenmeyen durumlar) gelişebilir. Kanser, ince barsaklara, mesaneye, kadın yollarına (rahim ve vajene), idar yollarına ve cilde açılabilir. Tümör bu organlara yayıldığı gibi, bu organlarda enfeksiyona da neden olur.
Tümör bazen uzak organ (karaciğer, akciğer, beyin, kemik, vd) yayılımına bağlı bulgularla (karın ağrısı, öksürük, başağrısı, kemik ağrıları, vs ) başvurabilir.
Tanı:
Hastanın hikayesi, fizik muayene ve laboratuar ve görüntüleme yöntemleri ile tanı konulur.
Fizik muayene ve rektal tuşe:İyi bir fizik muayene şarttır. Karın muayenesinde kitle tespit edilebilir. Barsağın son kısmının parmakla muayenesi şarttır. Kalın bağırsak kanserleri en sık rektum denilen son kısımda gözlenir. Parmakla yapılan rektal muayene ile son 7 cm.lik kısmı değerlendirmek mümkündür
Baryumlu Kolon Grafisi: Anal yoldan kontrast madde (Baryum ) verilerek çekilir. Hava verilerek, çift kontrastlı film çekmek daha ince detayların görülmesini sağlar
Kolonoskopi: Bükülebilir ve ışıklı hortum şeklinde bir tüp kullanarak kolonun içinin incelenmesidir. Bu işlem sırasında kitle veya yara görüldüğünde parça alınarak inceleme yapılabildiği gibi, küçük kitlelerin tamaımnı çıkarmak ve kanamayı durdurmak mümkündür.
Virtual kolonoskopi: Üç boyutlu çekilen filmler ile kolonun içi gösterilebilir. Ancak, parça alma şansı yoktur.
Direkt karın grafisi:Tıkayıcı kalın bağırsak tümörlerinde tıkanıklığı belirlemek amacıyla kullanılır
Ultrasonografi, Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, PET gibi görüntüleme yöntemleri ile tümörün tanısı konulabilir ve yaygınlığı değerlendirlebilir.
Dışkıda DNA testi: Dışkıda anormal DNA tesbit edilmesi esasına dayanır. Test negatif çıkarsa 5 yılda tekrarlanır.
Laboratuar
Kan testleri:Kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, vd testler
Tümör belirteçleri:CEA (karsino embriyojenik antijen) testi: kolorektal kanserli insanların kanında normalden daha yüksek bulunur. Ayrıca nüksleri belirlemede de kullanılır.
Ayırıcı tanı:
Mide barsak sisteminin kanser dışı hastalıkları: ülser, barsak iltihabı, vd
Hemoroid hastalığı: Hemoroidli hastalarda kalın barsak kanseri bulunabileceği, bu nedenle kanama ve diğer şikayetlerin tamamen hemoroide bağlanmayıp, tüm barsağın incelenmesi gerekir.
Tedavi:
Kalın bağırsak kanserlerinin tedavisi, tümörün evresine, yerleşim yerine ve hastanın sağlık durumuna göre değişir. Erken tanı ve tedavi kür şansını arttırır.
Kalın bağırsak kanserinin tedavisinde başlıca cerrahi tedavi (tümörün çıkarılması), kemoterapi (kanser ilaçları ile tedavi) ve radyoterapi (ışınla tedavi) kullanılır. Bunun dışında biyolojik yöntemlerle tedavi yaklaşımları üzerine çalışmalar devam etmektedir.
Tedavi yöntemleri genellikle kombine şekilde kullanılır.
Cerrahi tedavi:
Çıkarılabilir tüm evre kalın barsak kanserlerinde başlıca tedavi yöntemidir. Erken evre kanserlerde tek başına kür ( tamamen tedavi) sağlayabilir. Cerrahi tedavide tümörün bulunduğu barsak bölümü, tümörün muhtemel yayılma alanlarını da içerecek tarzda çıkarılır. Kanser cerrahisi özellik arz eden bir cerrahi şeklidir. Kanserin yayılması muhtemel lenf düğümlerinin çıkarılması, hastanın tedavi sonrası yaşam süresini etkileyen faktörlerden birisidir. Tümörlü barsak dokusu çıkarıldıktan sonra uçlar birbirine dikilerek, barsak devamlılığı sağlanır. Bazı özel durumlarda, geçici veya kalıcı kolostomi (barsağın cilde ağızlaştırılması) gerekebilir.
Kemoterapi ( kanser hücrelerini öldüren ilaçlarla yapılan tedavi ) ve radyoterapi (dışardan ışın verilerek kanser hücrelerinin öldürülmesi) genellikle cerrahi tedavi sonrası uygulanmakla birlikte, bazı hastalarda tedavi öncesi de uygulanabilir.
Cerrahi tedavi ve radyoterapi kanserin bölgesel tedavisini sağlarken, kemoterapi yöntemi ile, vücuda yayılmış tüm kanser hücrelerini öldürmek mümkündür.
Biyolojik tedavi, vücudun savunma sistemini uyararak kanser hücrelerinin yok edilmesini amaçlayan tedavi yöntemidir.
Takip
Tüm kanserlerde olduğu gibi , kalın bağırsak kanserlerinin de tedavi sonrası düzenli takibi şarttır. Hastalar nüks (kanser aynı veya komşu bölgede tekrar ortaya çıkması) veya metastaz (vücudun başka bir yerinde ortaya çıkması) açısından takip edilir.
Hastalar kontrole çağrılarak belli aralarla, fizik muayene, dışkıda gizli kan testi, kolonoskopi, akciğer filmi, bilgisayarlı tomografi, PET, CEA ve diğer bazı kan testleri yapılır. Ameliyattan sonra normal sınırlara düşen CEA değeri, tekrar yükselmesi kanserin nüksünü (tekrarlama) veya metastaz (uzak organ yayılımı) varlığını gösterir. Kanserli hastalarda, başka organlarda da kanser görülebileceği için, kadınlarda meme, yumurtalık ve rahim ağzı ve erkeklerde prostat muayeneleri yapılmalıdır.
Tedavi sonrası yaşama süresi
Hastalığın evresi ile orantılıdır. Sadece barsak duvarına sınırlı, barsağın kas tabakasını aşmamış, lenf nodu ve uzak yayılımı olmayan tümörlerde tedavi sonrası 5 yıllık yaşam şansı %80 civarında iken, uzak organ yayılımı varlığında bu oran %5'in altına düşer.
Korunma
Beslenme şeklinin düzenlenmesi
Yüksek lifli gıda
Meyve ve sebze tüketiminin arttırılması
Kalsiyum, D vitamini, E vitamini Folik asit alımı ve postmenopozal östrojen kullanımının koruyucu olduğu bildirilmiş olmakla beraber, yan etkileri açısından doktor önerisi ile kullanılmalıdır.
Alkol ve sigaradan kaçınılması
Düzenli egzersiz
Menapoz öncesi obesiteyi önleme
Kolon poliplerinin çıkarılması: Tüm prekanseröz (kanser öncüsü polipler) saptandığında çıkarılmalıdır.
Nonsteroid antiinflematuar ilaç ve aspirin kullanımının kolorektal kanserden ölüm riskini azalttığını göstermiş olmakla birlikte, mide kanaması ve diğer yan etkileri açısından doktor kontrolünde kullanılması gerekir.
Tarama programına katılma
Tarama programları
Riskli olmayan grupta 40 yaşından sonra, riskli gruplarda daha erken yaşlarda başlayarak belli aralarla yapılan rektal muayene tanı açısından önemlidir. Hem son 7 cm.bölgedeki kitleleri saptamak, hem de gaytada kan bulunup bulunmadığını saptamak kolon kanseri tanısı açısından önemlidir.
50 yaşından sonra yılda bir defa gaitada gizli kan testi yapılması da kalın bağırsak kanseri tanısı açısından önemlidir. Pozitif olması gayta içinde kan olduğunu gösterir, direkt kalın bağırsak kanseri tanısı koydurmamakla birlikte, ilave tanı işlemlerinin yapılması açısından uyarıcı olur.
Riskli olmayan grupta 50 yaşından itibaren her 5 yılda (3-10 yılda) bir defa sigmoidoskopi veya kolonoskopi yapılması, daha şikayete neden olmamış kalın bağırsak kanserlerinin erken tanısı açısından önemlidir. Polip tespit edilenlerde, polipte bulunan riske göre (displazi- yapısı değişmiş hücre- varlığında) takip sıklığı arttırılabilir. İlk kolonoskopisi normal olan ve riskli grupta olmayan olgularda 5-10 yıllık aralarla kolonoskopi yapılması yeterlidir.
Riskli gruplarda tarama ve tanı yöntemlerine daha erken başlanmalı ve daha sık yapılmalıdır. Aile hikayesinde 50 yaş öncesi kalın bağırsak kanseri saptanmış olgularda, görülme yaşının 10 yaş evvelinden takiplere (kolonoskopi, vd) başlanması gerekir.
Sonuç olarak, kalın bağırsak kanseri tedavisi mümkün olan bir hastalıktır. Erken tanı tedavinin başlıca anahtarıdır. Dışkılama alışkanlığındaki değişiklikler önemsenmeli ve gecikmeden doktora başvurulmalıdır. Tarama programları erken tanıyı ve kür şansını arttıran en önemli faktördür.