Kişiler sosyal güvenceleri olan SSK, Emekli Sandığı, Bağkur dan yeterli hizmet alamadıklarında, daha iyi hizmet alabilecekleri Özel Sağlık Sigortasına ihtiyaç duyarak, tercih ettikleri doktor ya da sağlık kurumunu seçmektedirler. Ancak sağlık sigortalarındaki uygulamalar sigorta şirketlerine göre değişmektedir. Birinin verdiği teminatı ya da karşıladığı ödemeyi diğer bir sigorta şirketi vermeyebilir ve ödemeyebilir.

Çalıştığım sigorta şirketinin özel şartlarına göre yanıtladığım, sağlık sigortalarında en çok sorulan sorulardan bazıları...

Sağlık sigortasında aşılar ödeniyor mu?
0-6 yaş arasındaki çocukların periyodik aşılarını, yetişkinlerin ise koruyucu aşılarını (grip,tetanoz,kuduz,hepatit vs..) ödemektedir.

İlk yıl hamile kalındığında muayene ücretleri ve doğum masrafları ödenir mi?
Hamile kalındığını gösteren muayene ücreti ödenir. Başka ödeme yapılmaz. Doğum 2. yıl poliçesine denk gelirse poliçede belirtilen teminat kadar ödeme yapılır. Hamilelik 2. yıl poliçesine denk gelirse hem muayene ücretleri hem de doğum masrafları yine poliçede belirtilen teminat tutarını geçmemek şartıyla ödenir.

Anlaşmalı kurumlarda ödeme yapmam gerekiyor mu?
Anlaşmalı kurumlarda poliçe teminatının yeterli olması durumunda, ödenmesi gereken katkı payı var ise sadece katkı payı ödenir.

Anlaşmasız kurumlarda tedavi olunur mu?
Evet, ödemeyi kişi yapar, daha sonra poliçede belirtilen teminata göre sigorta şirketinden alır.

Sağlık sigortasında check-up ödenir mi?
Birçok sigorta şirketinde ödenmemektedir. Çalıştığım şirket yılda bir kere belirtilen kurumlarda yapılması halinde ödemektedir

Eşim ve çocuklarımı dahil ettirebilir miyim?
Evet, dahil edilir ve bundan dolayı aile indiriminden de yararlanılır.

Sağlık kartım yanımda olmazsa muayene olabilir miyim?
Anlaşmalı hastaneye gidildiğinde isim ve soyadı bilgilerinizden, sağlık sigortası bilgilerinize ulaşılarak gereken işlem yapılır.

Teminat dışında kalan durumlar nelerdir?
Sigortalının intihara teşebbüsü ve uyuşturucu kullanımı nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile bekleme süresi içerinde meydana gelen ödemeler, ayrıca sigortalının sağlık formunda bildiği halde beyan etmediği bir rahatsızlığının poliçe süresi içerisinde ortaya çıkması durumu teminat dışı kalan hallerdir.

Bekleme süresi nedir?
Bazı sigorta şirketlerinde poliçe yaptırıldığında teminat hemen başlamayabilir. Bunun için bir süre konulmuş olabilir. Çalıştığım şirkette, kişi poliçe başlangıç tarihinin ertesi günü muayene olabilir ve muayene ücreti ödenir ancak hastalığın poliçenin başlangıç tarihinden önce ortaya çıkmamış olması gerekmektedir. Önemli rahatsızlıklarda da(kalp,damar gibi) bekleme süresi konulmaktadır. Bazı ameliyatlarda, sigorta şirketlerinde benzer uygulamalar yapılmakta ve 1 yıl bekleme süresi verilmektedir. Bunlara örnek fıtık, minüsküs, kulak burun boğaz rahatsızlıkları verilebilir.

Sürekli kullanılan ilaçlar ile ilgili her defasında muayene olup reçete almak gerekir mi?
Hayır. İlk muayene de branş doktoru tarafından sürekli kullanılması gerektiğini gösteren bir rapor alınması halinde, belirtilen süre kadar ilaçların ödemesi yapılır.

Ameliyatı yapacak doktor anlaşmalı kurumun doktoru değilse ödeme nasıl yapılır?
Ödeme kişi tarafından yapılır, poliçede alınan teminat oranın da sigorta şirketinden talep edilir.

Ambulans ihtiyacında ne yapılması gerekir?
Poliçede belirtilen telefon numarası aranarak kişisel bilgiler ve durumunuz yetkililere iletilir.

Yurt dışı için teminat alınabilinir mi?
Evet, sağlık sigortalarında çok çeşitli teminat içeren ürünler vardır. Kişinin yurt dışı teminatının da bulunduğu bir ürünü seçmesi gerekmektedir.

M. Elif DIRAMALI