Habitüel abortus da denir.Klasikleşen tanımı artarda 3 kez düşük yapılmasıdır. Gebeliğin çok erken dönemlerinde gerçekleşen ve ancak kandan yapılan hassas gebelik testleri ile (Beta HCG) fark edilebilen düşüklerin hesaba katılıp katılmayacağı hakkında fikir birliği yoktur. Diğer yandan 2 artarda düşük yapan bir kişi ile 3 kez artarda düşük yapan bir kişinin takip eden gebeliğinin düşükle sonuçlanma olasılığı hemen hemen aynıdır. Bu nedenle 2 kez artarda yapılan düşük hastanın araştırılmaya alınması için yeterlidir.
Çiftlerin % 2-4’ünde görülür. Bunların ancak üçte ikisinde sebebi ortaya konabilir. Ciddi stres yaratan bir tablodur ancak çiftlerin üçte ikisi mutlu sona ulaşır. Yaş ve daha önce yapılmış olan düşük sayısı arttıkça canlı doğum yapma olasılığı düşer.
Nedenleri:
Genetik , anatomik, hormonal, immunolojik(Bağışıklık sistemi), trombofilik (pıhtılaşma ile ilgili), mikrobiyolojik olabilir.
Genetik faktörler:
Kromozomlarda yapısal anomali oranı normal toplumda %1’den az olmasına rağmen tekrarlayan düşük yapan çiftlerde % 3 - 5 oranında rastlanır.
En sık rastlanan şekli resiprokal translokasyondur. Bunların gebelikleri % 61-72 oranında düşükle sonuçlanır. Daha az rastlanan kromozomal anomaliler robertsonian translokasyon, inversion, sayısal anomalilerdir.
Bu durumda ne yapılabilir? Pratikte genellikle hastaya doğal yollarla denemesi öğütlenir. Ancak bazen çiftlerin moral düzeyleri buna dayanamaz. Bu durumda genetik danışmanlıkla PGT ( preimplantasyon genetik tanı ) uygulanması mümkündür. Tüp bebek ile oluşturulan embriyolardan sağlam olanları seçilir. Canlı doğum oranlarında ciddi bir artış gösterilememiş olsa da düşük oranları azalmaktadır.
Hormonal faktörler:
Olguların % 8-12’inde hormonal bozukluklara rastlanır.
Progesteron gebeliğin oluşması ve devamında belki de en önemli hormondur. Eksikliği düşüklere neden olabilir ancak tanısı tartışmalı bir tablodur.
Tedavi edilmemiş hipotiroidi yani tirpid bezinin yavaş çalışması düşük riskini arttırabilir. Tanısı kanda TSH düzeyinin ölçülmesi ile kolayca konulabilir. Tedavisi tiroid hormonunun hap şeklinde verilmesidir. Gebe kalındığında hapın dozunu arttırmak gerekir. TSH değeri 1 - 2,5 mIU/ml düzeyinde olmalıdır.
Kontrol altında olmayan şeker hastalarının düşük yapma olasılıkları artar.
Anatomik faktörler:
Rahimin doğumsal ya da sonradan oluşan şekil bozuklukları düşüklere neden olabilir. Olguların % 15-20’inde rastlanır. En sık düşüğe neden olan şekil bozukluğu rahim içindeki perdedir. Vajinal yoldan yapılan histeroskopik operasyonla düzeltilebilir. Tepesi düz yada hafif eğik olabilen rahimin çift ya da tek boynuzlu olması ise düşükden çok erken doğuma neden olur.
Rahim içindeki yapışıklık, myom ve poliplerde düşüklere neden olabilir. Yapışıklıklar (Ascherman sendromu) daha çok düşük ve doğumu takiben parça kalması nedeni ile yapılan kürtajlara bağlı gelişir. Bunlar da histeroskopik yolla düzeltilebilir.
Myomlar tam bebeğin yerleştiği yerde ise veya büyükse önemlidir. Rahim içindeki myom ve polipler de histeroskopi ile alınırlar.
İmmünolojik (bağışıklık sistemi ile ilgili) faktörler:
Olguların % 15-20’inde rastlanır.
Antifosfolipid sendromu küçük damarlarda pıhtılaşmaya bağlı olarak düşükler, ölü doğumlar ve gebelik zehirlenmesine neden olur. Nedeni bilinmemektedir genetik ya da infeksiyonlara bağlı olabilir. Tedavide heparin ve aspirin kullanılır.
Tiroidle ilgili immunolojik faktörlerin (antitiroid peroksidaz, antitiroglobülin) yüksekliğine de düşük yapanlarda sık rastlanmaktadır. Tiroid hormonu seviyeleri normalse gebelik bu durumdan etkilenmemektedir. Ancak gebelik esnasında ve sonrasında hipotiroidi sıklığı yükselir, 3ayda bir TSH kontrolü yeterlidir.
Antinükleer antikor bütün kadınların % 10-15’inde vardır. Önemi belirsizdir. Olan ve olmayanda gebelik seyri farklı değildir. Daha önce tedavi amacı ile verilen kortizonun faydası olmadığı tersine yan etkiler geliştiği gözlenmiştir. Artık tetkik ve tedavisi gereksiz kabul edilmektedir.
Sık düşük yapan ya da gebe kalamayan kadınlarda vücudun bebeği reddetmesinin rolü düşünülmüş ve bunu önlemek için kocasının lökositlerinin kendisine verilmesi ya da damardan immünglobülin verilmesi denenmiştir. Uzun yıllar bir faydası gösterilemeyen bu yöntemler halen medyada sık sık yer almaktadır. Ciddi kurumlar bu yöntemlerin uygulanmaması ve üzerinde çalışma yapılmamasını tavsiye etmişlerdir.
Mikrobiyolojik faktörler:
Üreoplasma, mikoplazma, chlamidya gibi mikrobik ajanlar düşük yapanlarda daha sık görülür ancak bugüne kadar tekrarlayan düşüklerle hangi mikrobun ilişkisi olduğunu ortaya koyan hiçbir çalışma yapılmamıştır.
Trombofilik faktörler (Pıhtılaşma ile ilgili):
Atardamar ve toplardamarlarda pıhtılaşmaya neden olan hastalıklara tekrarlayan gebelik kayıpları olanlarda daha sık rastlanır. Daha önce bahsettiğim antifosfolipid sendromu ile birlikte faktör 5, faktör 2 mutasyonu ve homosistein yüksekliği en sık rastlananlarıdır. Bunlar dışında folik asit eksikliği, antirombin 3, protein C ve protein S eksikliği pıhtılaşmaya neden olur. Homosistein yüksekliğinde folik asit, B 6 ve 12 vitaminleri diğerlerinde heparin kullanılır.
Yaşam şekli ve toksinler:
Günde 15’den fazla içilen sigara düşük riskini 1,5 kat, haftada 10 bardak içki 2 kat, her ikisininde alınması 4 kat arttırır.
Takip ve Gebelik Sonuçları:
Bu grup hasta ile ilgili bazı istatistiklerin bilinmesi çiftleri rahatlatabilir.
Tekrarlayan düşüklerde olguların %70’inde bir neden bulunabilmektedir. Yeni bir gebelikten önce mevcut anormallik düzeltilmelidir. Gebelik oluştuğunda da uygun tedavi başlatılmalıdır.
Gebeliğin 6-8. haftaları arasında kalp atışları görüldüğünde gebelerin %70’i canlı doğum yapmaktadır. 1 hafta sonra yapılan ultrasonda normal bir şekilde büyüdüğü de görülüyorsa bu oran %83’e çıkmaktadır.
Egzersiz ve cinsel ilişki düşüğe neden olmaz. Bunlar sadece kanama olduğunda kısıtlanmalıdır.
