1-    İdrar  yolu enfeksiyonu nedir? İdrar yolu enfeksiyonları (İYE) çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık karşılaşılan enfeksiyonlardır. En klasik tanımı uygun şekilde alınmış idrar örneklerinde kültürde bakteri üremesidir. Bununla birlikte İYE tanısının nasıl konulacağı halen tartışmalıdır.

 İYE’larını alt (mesane=sistit ve üretrit)) ve üst (böbrek= pyelonefrit) olarak ikiye ayırarak incelemek daha doğru olur. Bu ayırımın nedeni akut pyelonefrit (APN) adı verilen böbreğe ait ateşli üst üriner sistem enfeksiyonlarının öneminden kaynaklanmaktadır. APN iyileşirken özellikle bebek ve çocuklarda böbrekte kalıcı hasar kalmasına yol açabilir. Bu hasarlı (skar) doku ise ileride hipertansiyon, proteinüri ve hatta son dönem böbrek hastalığına kadar ilerleyen klinik tablolara yol açabilir. Skar oluşumun önlenmesinde en önemli faktör APN’in erken tanısı ve uygun ve hızlı tedavisidir.

Genel olarak, İYE kızlarda, erkeklerden daha sık  görülmekle birlikte, bir yaşından küçük erkek çocuklarda, özellikle de hayatın ilk 6 ayında, erkeklerde kızlara göre İYE sıklığı daha fazladır. Barsakta normal olarak bulunan bazı bakteriler pediatrik İYE’dan en sık sorumlu tutulan mikro-organizmalardır.

İnfantlarda ve çocuklarda karşılaşılan İYE için en önemli risk faktörleri, yaş, cins, perineal, periüretral ve diğer kolonizasyon faktörleri, doğal bağışıklık, altta yatan yapısal değişiklikler ve genetik ve kazanılmış faktörlerdir. Bunların yanı sıra İYE’na yol açan mikro-organizmanın hastalık yapıcı güç faktörleri de enfeksiyonun gelişiminde ve seyirinde önemli rol oynamaktadır.

Bebeğin intrauterin içinde bulunduğu steril ortam doğum sonrası hızla - özellikle deri ve barsaklar - mikroplar ile karşı karşıya gelir. Daha sonra aşağı idrar kanalı dediğimiz üretra mikroplar ile karşılaşır. Bu Ancak mesane temiz kalır.

Özellikle başka nedenler ile (Orta kula iltihabı, üst solunum yolu enfeksiyonu) ya da gereksiz antibiyotik kullanımının idrar yollarının mikroplar ile bulaşmasını kolaylaştırdığı gösterilmiştir.

Son zamanlarda anne sütünün İYE’lara karşı koruyucu etkisinden bahseden yayınlar göze çarpmaktadır. Anne sütündeki koruyucu antikorlar, halihazırda bulunan mikro-organizmaların yapışmalarına engel olurlar ki bu çoğunlukla enfeksiyonun başlayabilmesi için ilk adım olarak kabul edilir. Ayrıca anne sütü, laktoferin ve oligosakkaridler gibi başka koruyucu maddeler de içerir. Laktoferin sütdeki ana protein olup bakteri, virus ve mantarları öldürebilme özelliğine sahiptir. Oligosakkaridler ise mikroorganizmaların bağlandığı yerlere bağlanarak, yapışmayı engellerler. Sonuç olarak anne sütü ile beslenmenin yenidoğanlarda üst solunum yolu enfeksiyonlarını ve İYE’nı anlamlı olarak azaltıcı etkisi vardır denilebilir.

Özellikle yenidoğan erkek çocuklarda yapılan sünnetin, İYE’larından koruyucu etkisine karşın sünnetin olası komplikasyonları uzun yıllardır tartışıla gelmiştir. Bazı çalışmalarda, ilk 6 ayda, ama özellikle yenidoğan döneminde, sünnet edilen erkek çocukların, sünnet edilmeyen çocuklara göre 4-12 kat daha az oranda İYE geçirdikleri tespit edilmiştir. Ateşli İYE geçiren 1 yaşından küçük erkek çocukların % 90’ının sünnetsiz olduğu ortaya konmuştur.

Kızlarda üretranın kısa olmasının İYE gelişiminde rolü olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte, temizlik şeklinin, perine hijyeninin, yüzmenin ve banyo yapmanın İYE ile direk ilgisinin olmadığı gösterilmiştir. İYE’larında asıl neden bakterinin reseptöre bağlanmasıdır. Bez bağlama döneminde olan çocuklarda gaita ile bulaş olsa da İYE sıklığı artmamaktadır. Ailelere hijyen ile ilgili önerilerde bulunurken, özellikle denizin kısıtlanması sadece çocuk üzerindeki baskıyı arttıracak ancak enfeksiyon sıklığını etkilemiyecektir. Bununla birlikte, sabun gibi irritan maddeler ile yapılan banyoların, yanmalı idrar yapma, idrar bekletme ve kötü işeme şekline yol açarak İYE’na zemin hazırlayabildiği bilinmektedir.

İYE gelişiminde en önemli risk faktörlerinden birisi de işeme bozukluğudur. İşeme bozukluğu, İYE ve veziko-üreteral reflü (VUR) arasındaki ilişki açıkça ortaya konulmuştur. Hatta barasak boşaltım bozuklukları da bu gruba dahil edilerek “disfonksiyonel eliminasyon sendromu” olarak adlandırılmıştır. Özellikle, tekrarlayan İYE ile işeme disfonksiyonu arasında belirgin bir ilişki bulunmaktadır. Benzer şekilde bazı serilerde İYE olan çocukların neredeyse yarısında kabızlık olduğu gözlemlenmiştir. Kabızlığın tedavisinin İYE sıklığını azaltığı orataya konmuştur. Altta yatan işeme disfonksiyonunun tedavisinin enfeksiyonların tedavisinde ve varsa reflünün kendiliğinden düzelmesinde çok önemli rol oynadığı kesindir. İşeme disfonksiyonu, VUR ve İYE birlikteliği renal hasar gelişimi üzerinde de etkilidir. Genellikle iki tip işeme disfonksiyonu mevcuttur.

Bunlardan birincisi mesane aşırı aktivitesi,  diğeri ise yetersiz boşalan, yüksek basınçlı, disfonksiyonel işeme paterni gösteren mesanelerdir. Çoğu zaman bu iki durum iç-içe geçmiştir. Erkek çocuklarda işeme disfonksiyonu yenidoğan döneminde ve ilk 1 yaş içerisinde çok daha sık görülürken, zamanla azalma eğilimindedir. Kızlarda ise özellikle idrar kontrolünün başladığı yaşlarda ortaya çıkar, yaşla birlikte sıklığı artar. Koruyucu antibiyotikler, antikolinerjik ilaçlar, davranışsal tedavi (zamanlı idrar yapma, gevşeme manevraları, tuvalet pozisyonu vb) ve “biofeedback” gibi yöntemler işeme disfonksiyonu tedavisinde kullanılan yöntemlerdir.

Reflü, çok yüksek derecelileri hariç, İYE gelişmesine yol açmaz. Ancak VUR varlığı akut pyelonefrit gelişimi için risk faktörüdür. Semptomatik ve özellikle ateşli İYE sonrası ortalama %50 oranında VUR saptanır. Reflülü hastanın kardeşlerinde %35 ve reflülü anne çocuklarında %50 oranında VUR sapatanabileceği unutulmamlıdır.

Çocukluk çağı İYE’larının en korkulan sonucu, özellikle 2 yaş altında çocuklarda,  APN ve bunun sonucunda renal hasar gelişmesidir. Renal hasarların çoğu sıklıkla ilk APN atağını takiben gelişir ve genellikle sınırlı hasarlar şeklindedir. APN sırasında sintigrafideki lezyonların %30-50’si skar olarak kalmaktadır. Renal skarı olan çocuklarda ise %10-20 oranında hipertansiyon gelişebilmektedir. Hipertansiyonun skar dağılımından bağımsız geliştiği belirtilmektedir Pediatrik İYE aksi gösterilene kadar komplike olarak kabul edilmesi gereken enfeksiyonlardır. Bu nedenlerle çocukluk çağı İYE’larında mutlaka altta yatan, olası, anatomik ya da fonksiyonel neden araştırılmalı, gerekirse görüntüleme yöntemlerinden faydalanılmalıdır. Bu şekilde ortaya konabilecek yapısal bozuklukların doğru ve erken tedavileri ile İYE’larına bağlı gelişebilecek komplikasyonlar azaltılırken, uzun dönemde hastalara daha iyi bir prognoz sağlanmış olur.

İnfant ve bebeklerde bazen tek bulgu huzursuzluk, iştahsızlık, beslenmeyi reddetme ya da kilo kaybı olabilir. Ateş her yaş grubu için APN’i düşündüren önemli bir bulgudur. Daha büyük çocuklarda yanmalı idrar yapma, acil idrar ihtiyacı, ani sıkışma ve sıkışarak idrar kaçırma veya idrar sonrası rahatlayamama (tenezm) gibi semptomlar ile karşılaşılabilir. 

İYE için en güvenilir tanı kriteri idrar kültüründe üreme olmasıdır. Ancak burada da idrarın nasıl toplanması gerektiği tartışıla gelmektedir. Torba ile alınan örnekte, kültür sonucu negatif ise negatif olarak kabul edilmeli ancak pozitif ise güvenilmemelidir. Torba ile toplanan idrar örneklerinde %95 yalancı pozitiflik oranları bildirilmektedir. Suprapubik aspirasyonda, tek bir mikrop görülmesi dahi %99 oranında enfeksiyon tanısı koydurur. Sonda ile alınan örnekte 100 bin ve üzerindeki sayıda basil görülmesi %95 tanı koydurucu iken, bu oran 1000’in altında ise muhtemelen enfeksiyon yoktur. Sünnetli erkek çocuklarda orta akım örneğinde 100 bin ve üzerinde üreme olması enfeksiyonu düşündürmelidir. İdrar kontrolünü kazanmış kızlarda ise tek bir orta akım örneğine güvenmek yerine 2 ya da 3 kez tekrarlamak yoluna gidilmelidir. Görüntüleme yöntemlerine gelince;

Ultrason normal anatomik yapıyı ve obstrüksiyon olmadığını görmek için en uygun inceleme yöntemidir.

Reflü şüphesi varsa voiding sistoüretrografi (VSUG) ile reflü araştırması yapılmalıdır. APN sonrası VSUG’nin ne zaman çekilmesi gerektiği tartışmalı konulardan bir tanesidir. Son kabul edilen görüşler tedavi sonrası kültür negatif olduktan ve aşırı aktif mesane semptomları ortadan kalktıktan sonra VSUG için daha fazla beklemenin gerekli olmadığı yönündedir. Klasikleşmiş yaklaşım olan APN sonrası VCUG için 4-6 hafta beklenilmesi artık kabul görmemektedir. VSUG, hasta koruma altında iken çekilmelidir.

Kardeş taramasında VSUG’nin hangi yaştaki ve cinsdeki kardeşe çekilmesi gerekliliği de tartışmalıdır. Ancak bu grup hastaların, APN gelişmeden önce reflü tanısı almaları ve uygun profilaksiye başlanması ile olası renal hasar riskinin azalacağı görüşü ağırlık kazanmaktadır. Bu nedenle; İYE öyküsü olan tüm kardeşlerin yaşa bakılmadan; şikayeti olmayan 3 yaşından küçük tüm kardeşlerin; ve 3-5 yaş arası kız kardeşlerin VSUG ile incelenmeleri tavsiye edilmektedir. Üç-beş yaş arası erkek kardeşler ve 5 yaşından büyük kız ve erkek kardeşlerin taranmasında ise ultrason yeterli olmaktadır. Ancak bu grupta ultrasonda sorun varsa VSUG önerilmelidir.

Eğer tanıdan şüphe ediliyorsa APN için en hassas görüntüleme yöntemi dimerkaptosüksinik asit sintigrafisidir (DMSA). DMSA aynı zamanda renal hasar göstermek açısından da oldukça hassas bir yöntemdir.

Genel durumu iyi olan, ateşi olmayan, normal kan tablosuna sahip olan, yani genel anlamı ile sorunu olmayan alt İYE tablosundaki hastalarda, amoksisilin, nitrofurantoin, sefalosporinler ya da trimetoprim-sülfometaksazol (TMP-SMX) kullanılabilir. Genellikle erişkinler için kabul edilen 3 günlük kısa doz tedavi çocuklar için tartışmalıdır. Alt İYE tedavisinde 5 günlük standart amoksisilin tedavisinin 3 günlük tedaviye göre daha yüksek kür oranları sağladığı, buna karşın, 3 günlük TMP-SMX tedavisinin 5 günlük standart tedavi ile aynı efektivitede olduğu gösterilmiştir.

 

APN tedavisinde, özellikle büyük çocuklarda, genel durumu iyiyse ve ağızdan alım mümkünse ağızdan tedavi tercih edilebilir. TMP-SMX ya da sefalosporinler ilk tercih olabilir.. Genel durumu bozuk, toksik tabloda olan, bulantı kusma nedeni ile ağızdan gıda alamayan çocuklarda damardan tedavi tercih edilmelidir. Özellikle 3 aylıktan küçük çocuklarda damardan ampisilin-gentamisin kombinasyon tedavisi uygun bir tedavi seçeneğidir.Bu tedaviye genellikle ateş düşene kadar devam edilip daha sonra oral tedaviye geçilebilir. Tedavi, 10-14 güne tamamlanmalıdır. Genel durumu bozuk olan ve özellikle 3 aylıktan daha küçük çocukların hastaneye yatırlımları uygun olacaktır.

Koruma amacı ile TMP-SMX, 2mg/kg/gün şeklinde, ya da nitrofurantoin, 1-2 mg/kg/gün dozunda, verilebilir. TMP-SMX’e direnç olan olgularda, tadı nedeni ile nitrofurantoin alamayanlarda sefaleksin, 50 mg/kg/gün, ya da sefiksim, 2 mg/kg/gün, kullanılabilir.

Korumaya rağmen tekrar eden İYE olan hastalarda iki farklı antibiyotik ile koruma bir alternatif yaklaşım olabilir. Tekrar için en riskli zaman APN sonrasıdır. APN sırasında tam doz verilen antibiyotik ile profilaktik olarak kullanılacak antibiyotik farklı olmalıdır.

Probiyotikler ve bir takım oligosakkardiler ile ilgili çalışmalar var. Ayrıca ABD’de yapılmış bir kontrollü çalışmada yabanmersini (Cranberry) suyunun İYE’nın önlenmesinde etkin bir yöntem olduğu ortay konmuştur. Bu doğal  ürün özellikle genç kızlara İYE’na karşı koruyucu olarak önerilmektedir.

Belki şunu tekrar belirtmek gerekir ki, çocukluk çağı üriner sistem enfeksiyonları, özellikle ateşli ise, önemli enfeksiyonlardır. Enfeksiyon tedavi edildikten sonra bu çocuk bu enfeksiyonu neden geçirdi diye mutlaka araştırmak gerekir. Özellikle şu 3 sorunun cevabı verilmelidir.

·         Anatomik problem var mı (Kanallarda tıkanıklık vs)

·         Veziko-üreteral reflü var mı ?

·         İşeme disfonksiyonu ve kabızlık sorunu var mı?

Bu sorunlar var ise etkin tedavileri özellikle tekrarlayan enfeksiyonları engelleyecek ve renal hasar gelişme riskini azaltacaktır.