Hepatit A Virus (HAV) infeksiyonu Picornaviridea ailesi üyesi olan HAV’unun etken olduğu akut bir infeksiyondur. Virus diğer dokuları infekte edebilse de klinik görünüm hemen tamamen karaciğer inflamasyonuna bağlıdır. Hastalığın şiddeti yaşla ilişkilidir. Çocukarda çoğu infeksiyon hafif veya asemptomatiktir ve sarılık çoğunlukla görülmez. Ancak burada virusun infeksiyon dozu ve diğer faktörler de rol oynayabilir. Beş yaş altındaki vakaların %90’i sessiz seyreder, fakat yaşla birlikte semptomlar artar. Yetişkin yaşlarda hepatit A infeksiyonunun semptomatik seyri %70, ikterli seyir ise %70-80 oranındadır. HAV ile infekte bireylerin %85’inde 3 ay içinde tam bir klinik ve biyokimyasal iyileşme meydana gelirken, olguların tamamına yakını ise 6 içinde tamamen iyileşir. Serum ALT konsantrasyonu, serum bilirubinlerine göre daha hızlı düzelir ve bilirubinler %85’den fazla olguda üç ay içinde normale döner .
Akut HAV infeksiyonu genellikle kendi kendini sınırlayan, tam şifa ile sonuçlanan ve hayat boyu bağışıklık bırakan bir infeksiyon hastalığıdır. Kronik Hepatit C Virus infeksiyonlu (HCV) hastalar dışında fulminan hepatit gelişimi nadirdir . Otoimmun hepatitlerin gelişiminde tetikleyici rol oynayabildiği nadir olgular dışında HAV infeksiyonu kronik karaciğer hastalığına neden olmamaktadır. Akut HAV infeksiyonunun klinik seyri, tipik ve atipik olmak üzere iki grup altında incelenmektedir. Tipik hepatit HAV infeksiyonu; belirtisiz hapatit A, subklinik hepatit A, klinik hepatit A şeklinde seyreder. Atipik HAV infeksiyonu ise uzamış kolestaz, alevlenen (relapsing) veya uzamış hepatit A, ekstrahepatik manifestasyonlar ve fulminan hepatit olarak tanımlanmaktadır. Atipik seyir ortalama %7 cıvarında gözlenmektedir .
Yazımızda HAV infeksiyonun olağan tipik seyri dışında infeksiyonun seyri sırasında ortaya çıkabilen, belki de HAV infeksiyonunun bir komplikasyonu olarak da değerlendirilebilecek atipik seyri üzerinde durulacaktır.
KOLESTATİK HEPATİT A
Akut HAV infeksiyonunda serum bilirubin seviyesi genellikle 10mg/dL’nin altında olup, iki hafta içinde pik seviyesinden aşağıya düşer. Bununla birlikte seyrek olarak bazı hastalarda uzamış kolestaz gelişir. Bu klinik seyir; belirgin sarılık, kaşıntı, kilo kaybı,ateş, ishal ve halsizlik ile karakterizedir. Kolestatik formdaki hastalarda; Anti-HAV-IgM antikor pozitifliği, serum bilirubin seviyesinde belirgin artış (12-30 mg/dL), alkalen fosfataz (ALP), serum kolesterol seviyesinde yükselme, serum aminotransferaz (ALT) seviyesinde ise minimal yükselme gibi biyokimyasal ve serolojik bulgular saptanır. Bilirubin seviyesi 30 mg/dL’ye ulaşırken, ALT seviyeleri 500 IU/Lt’nin altındadır. Bilirubin pik seviyesi 8 hafta veya daha uzun sürede oluşabilir. Sarılık ve kaşıntı 12 hafta veya daha fazla sürebilmekle beraber hastalık tam şifa ile sonuçlanır.
Hastalarda uzamış kolestazin sebebi tam açıklanamamakla birlikte, histopatolojik olarak karaciğer biyopsisinde belirgin sentrilobüler kolestaz ve portal inflamasyon görülmektedir.
Kolestaz spontan olarak bir sekele yol açmadan iyileşir. Bu nedenle tedavi genellikle destekleyici tedavi şeklinde yapılır. Bu atipik HAV infeksiyonu tablosunun bilinmesi gereksiz bir çok testin yapılmasına engel olacaktır. Ultrasonografik inceleme bilyer bir obstrüksiyonun ayırt edilmesinde faydalı olmaktadır.
Kısa süreli kortikosteroit uygulaması (prednisolon 30 mg/gün gittikçe azaltılarak) kaşıntının, yüksek bilirubin seviyesinin ve halsizliğin düzelmesinde faydalı olmaktadır. Bununla birlikte bir seride ise bu tedavi yaklaşımının faydalı olmadığı, ve relapslara neden de olabileceği belirtilmektedir. Kaşıntı rahatsız edici düzeylerde ise Kolestramin kullanılmalıdır.
ALEVLENEN VEYA UZAMIŞ (RELAPSİNG) HEPATİT A
Akut HAV infeksiyonlu hastaların büyük çoğunluğunda klinik tablo ve biyokimyasal bozukluklar 2 ile 6 ay içinde düzelir. Serum ALT seviyesi virusla karşılaşmadan yaklaşık bir ay sonra en yüksek seviyesine ulaşır ve daha sonra haftada %75 oranında düşmeye başlayarak 2 ile 3 ay içinde normal seviyesine gelir.
Alevlenen hepaitit formu HAV infeksiyonu geçiren hastalarda %3-20 oranında görülebilmektedir. Bu hastalarda; klinik ve biyokimyasal belirtilerin kısmen ya da tamamen düzelmesinden 4 ile 15 hafta sonra tekrardan benzer şikayetlerin ortaya çıktığı, ALT seviyelerinin ve bilirubinlerin yükseldiği gözlenmiştir. HAV’unun relaps sırasında sıklıkla dışkıda bulunması hastaların infeksiyonu bulaştırabilmelerine neden olur. Bazı çalışmacılar serum transaminaz seviyesinin en az %50 azalıp, tekrar %50 oranında artması ve 8 haftadan uzun sürmesini uzamış relaps olarak değerlendirmişlerdir.
Relaps sırasında Anti-HAV IgM pozitifliğinin devamı ile birlikte ALT seviyesi 1000 IU/L değerini aşabilir. ALP,Gammaglutamil transferaz (GGT) seviyelerinde artma ve kaşıntı şikayetleri ile birlikte seyreden kolestatik form da görülebilir.
Bazı hastalarda multiple relapslar meydana gelebilir. Akut HAV infeksiyonlu 297 erişkin hastanın incelendiği bir seride; %13 oranında relap meydana gelmiş olup bunlarında %22’sinde birden fazla relaps oluşmuştur. Relaps sırasında hastaların yaklaşık olarak yarısı asemptomatik olmakla birlikte, bazı hastalarda artirit, vaskülit, nefrit ve kryoglobulinemi gibi ekstra hepatik klinik tablolar gelişebilmektedir. Kimi olgularda, Anti-HAV IgM pozitifliği de uzun süreli (200-420 gün) olabilir ve böyle uzamış HAV infeksiyonu olgularında klinik belirtiler ve biyokimyasal anormallikler 1 yıl içinde düzelirler. Üç yaşındaki bir erkek hastada 19. ve 22. ayda iki adet relapsın tanımlandığı olgu sunumunda, relapslar klinik olarak daha hafif seyretmiş, karaciğer fonksiyon testleri önceki yatışlarına göre daha hızlı bir düzelme saptanmıştır.
HAV infeksiyonunda relapsin nedeni bilinmemektedir. Relaplı olguların incelendiği serilerde bir predispozan faktör saptanamamıştır. Relapsların başka viruslara bağlı olarak gelişebileceğini bildiren çalışmalarda mevcuttur . HAV’ın alınmasını takiben barsaklarda lokal bir immun yanıtın oluşabileceği, fakat, sistemik antikor yanıtının oluşmayabileceği, daha sonra virusla yeniden karşılaşmanın sistemik yanıta ve immuniteye yol açabileceği, bu durumun farklı bir HAV kökeni yerine daha çok başlangıçtaki büyük doz inokülumla ilişkili olduğuna dair görüşler bulunmaktadır. Tüm olgularda başlangıç infeksiyonu tipik olarak gelişmektedir. Hastalığın relaps yapabileceğinin bilinmesi bu hastalarda; MRCP veya ERCP gibi gereksiz, pahalı ve invazif testlere baş vurmayı önleyecektir. Belirgin sarılığı olan hastarda ultrasonografinin yapılması ekstra hepatik obstrüksiyonu ayırt etmede yeterli olacaktır.
Relapla seyreden HAV infeksiyonunda prognoz iyi olup, tam iyileşme oluşmaktadır. Klinik tablo daha kısa sürmekle birlikte biyokimyasal düzelme 12 aya kadar uzayabilmektedir. Literatürde fetal seyreden relaps olgusu sadece bir hamile bayanda bildirilmiştir.
EKSTRAHEPATİK MANİFESTASYONLAR
HAV infeksiyonuna bağlı olarak gelişen çeşitli ekstra hepatik bulgular tanımlanmıştır. Geçici rash ve artralji en sık görülenler olup, yaklaşık olarak hasaların sırasıyla %11 ve 14’ünde meydana gelmektedir. Bunlara ilave olarak immun kompleks hastalığı ve vaskülit ile ilişkili bir çok tablo nadir olarak görülebilir.HAV infeksiyonu sırasında görülebilen ekstra hepatik manifestasyonlar Tablo-’I de belirtilmişti
Relaps veya kolestatik hepatit gibi uzamış infeksiyonlarda ekstra hepatik manifestasyonların ortaya çıkması daha sık olabilmektedir. Bir raporda; relaplı iki hastada kryoglobulin içeren Anti-HAV IgM saptanmış olup, bunların ikisinde de artrit ve kriyoglobulinemi, birinde ilave olarak vaskülit geliştiği belirtilmiştir. Diğer bir raporda; kolestatik formlu bir HAV infeksiyonlu hastada cutaneous vaskülit geliştiği belirtilmektedir.
Otoimmun hepatit; etyolojisi bilinmeyen, hiperglobulinemi, dolaşan otoantikorların varlığı ve karaciğer histolojisinde inflamatuvar değişikliklerle karakterize bir kronik hepatitidir. Özellikle ilaçlar ve viral hepatit etkenleri gibi tetikleyicilerin otoimmüniteyi uyararak, predispoze kişilerde otoimmun hepatit gelişimine neden olabildikleri belirtilmektedir. Subklinik akut HAV infeksiyonu geçirdikten sonra 5 ay içinde tip 1 otoimmun hepatit gelişen 2 olgu bildirilmiştir. Bu iki hastada hepatosit yüzeyinde asialoglikoprotein reseptörlerine immun cevabi kontrol eden süpresör-inducer T lenfosit aktivitesinde defekt saptanmıştır.
Tablo-I: HAV İnfeksiyonunda Ekstra Hepatik Manifestasyonlar
1. Lökositoklastik vaskülit
HAV infeksiyonuna bağlı ölüm yaşla ve kronik hepatit C infeksiyon varlığı ile birlikte artmaktadır. İnfant ve çocuklarda %0.1, 15-39 yaş arsında %0.4, 40 yaşın üzerinde ise %1.1 oranında ölüm rapor edilmektedir.
Akut HAV infeksiyonu genellikle kendi kendini sınırlayan ve tam şifa ile sonuçlanan ve nadir olarak fulminan hepatite yol açan bir infeksiyondur. Fulminan karaciğer yetmezliği özellikle kronik HCV infeksiyonu gibi altta yatan bir karaciğer hastalığı olanlarda daha sık olarak gelişir. 163 kronik HBV infeksiyonlu ve 432 kronik HCV infeksiyonlu hasta 7 yıl boyunca takip edildiği bir çalışmada 27 hastada HAV süperinfeksiyonu gelişmiştir. HAV süper infeksiyonu gelişen 10 kronik HBV hastadan birinde belirgin kolestaz gelişmiş, 9’unda komplikasyon gelişmemiştir. Akut HAV süperinfeksiyonu gelişen 17 kronik HCV infeksiyonlu hastadan 7’inde fulminant hepatit gelişmiş ve 6’sı kaybedilmiştir. Yazarlar bu sonuçlara göre, HCV üzerine eklenmiş HAV infeksiyonunun fulminan seyre neden olduğunu, bu nedenle HVC infeksiyonlu vakaların HAV infeksiyonundan korumak için aşılamanın gerektiği vurgulanmıştır.
GATA İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. Ankara
