Vitiligo - Ala Hastalığı
Vitiligo latince vitelius kelimesinden gelmiştir. Vitelius Türkçe dana anlamına gelmektedir. Hastalık bu hayvanın sırtındaki lekelere benzetilmiştir. Derimizde pigment üreten, dolayısıyla derimize rengini veren melanosit hücreleri vardır. Bu melanositlerin hasar görmesi sonucu, pigment üretilemez. Pigment yetersizliği sonucu deride, dağınık ve yama şeklinde sınırları belli olan beyaz leke ve lekeler oluşmaktadır. Lekeler süt kadar belirgin bir beyazlıktır. Bu lekelerin büyüklükleri değişebilmektedir; nokta kadar olandan tüm yüzü kaplayacak kadar büyüklüklerde olabilmektedir. Bazen melanin pigmenti kaybı kısmidir ve tam beyaz leke olmayabilir. Her beyaz leke vitiligo anlamına gelmemektedir. Nadir olarak kıllarda da renk kaybı olabilmektedir.Halk arasında sedef ala, baras, ebreş olarakta bilinmektedir. Toplumumuzda vitiligo, deride beyaz kepekli kırmızı yaraların seyreden psoraisis hastalığıyla karıştırılmaktadır. Ancak bu iki hastalık birbirinden tamamen farklıdır.
Vitiligo Hastalığının Seyri Nasıldır ?
Vitiligo hastalığı uzun süreli, tekrarlayıcı çoğu zaman yaşam boyu sürebilen zaman zaman alevlenme ve yatışma dönemleriyle seyreden bir hastalıktır. Hastalık, her hastada farklı ve kişiye özgü bir seyir göstermektedir. Bir başka deyişle her hastanın vitiligosu farklıdır. Bazı hastalarda az sayıda plak oluşur ve hiçbir zaman artmaz. Bazı kişilerde hastalık o kadar yaygın olabilir ki nerde ise hastanın normal deri renkli alanı kalmamıştır.
Vitiligo görülme sıklığı ve özellikleri nerelerdir?
Toplumda vitiligo göreceli olarak değişmekle birlikte % 1-2 oranında görülmektedir. Görülme sıklığında cinsiyete bağlı bir fark yoktur. Yaklaşık hastaların %30 oranında ailesinde vitiligo vakaları vardır. Hastalığın kendisi kalıtsal değildir ancak genetik yatkınlık söz konusudur. Siyahlarda, Fas ve Yemen yahudilerinde sıktır. Vitiligo doğumdan yaşlılığa kadar ortaya çıkabilirse de başlama yaşı en sık olarak 10 ila 30 yaşları arasındadır. İleri yaşlarda ve bebeklerde çok nadirdir. Kadınlarda derinin görünümüne artmış olan ilgi, vitiligonun erkeklere göre daha erken fark edilmesini sağlar.
Vitiligoda şikayetlerin başlangıç belirtileri ve özellikleri nelerdir?
Erken dönem vitiligoda, beyaz renkli alanlar belirgin değildir ve kaşıntılı olabilir. Başlangıçta vitiligo semptomsuz olarak ilerler. Vitiligo özellikle deri güneşte yandığında daha da belirginleşen keskin sınırlı ve kozmetik olarak rahatsız edici beyaz lekeler olarak belirir. Lezyonun daha da belirginleşmesi güneşten korunmayla önlenebilir.
Vitiligonun klinik tipleri var mıdır? Bunlar nelerdir?
İlk olarak yalnızca birkaç ufak küçük keskin sınırlı çevresi sıklıkla daha koyu renkli bölgeler vardır. Sınırlarda kırmızı veya koyu renkli bir halka olabilir. Lezyonların sayısı arttıkça birleşerek biçimsiz şekiller oluşturabilir. Vitiligo lezyonları tek bir bölgede veya yaygın olabilir, yaygın formu vücutta simetrik yerleşmektedir. En sık tutulan bölgeler yüz boyun ve saçlı deridir. Deri kıvrımları da sık olarak tutulur. En sık tutulan yerler tekrarlayan travmaya maruz kalan kemik çıkıntılar , önkol dışyüzü, bilek iç yüz, el sırtı, el parmağı gibi bölgelerdir Vitiligo oldukça sık olarak dudak, genital bölge, diş etleri, areola ve meme başı gibi bölgelerin çevresinde ortaya çıkar. Vitiligolularda çevresinde beyaz halka bulunan halo nevus denen benler sıktır. Saçlı deri vitiligosu genellikle beyaz veya gri saçın bölgesel yamaları şeklinde ortaya çıkar, fakat tüm saçlı derinin total beyazlaşması da görülebilir. Saçlı deri tutulumu görülmektedir. Bunu sırasıyla kaş ,kasık bölgesi ve koltuk altı tutulumu izler. Kıllarda beyazlaşma tedavi edilebilirlik için kötü bir işaret olabilmektedir. (Vitiligoda tedavi ile yada kendiliğinden renklenme kıl köklerinde bulunan melasitlerden olmaktadır.) Vitiligo küçük bir alanda sınırlı ise buna lokal vitiligo, belli bir anatomik alanda ise örneğin bir kolun tamamı gibi buna segmental vitiligo, tüm vücutta yaygın ve simetrik ise vitiligo vulgaris ve tüm vücudu kaplayacak şekilde yaygın ise universal vitiligo tanımlamaları kullanılmaktadır.
Vitiligonun nedenleri nelerdir?
Vitiligonun nedeni bilinmemektedir. Bununla birlikte aşağıda sıralanan hipotezler geliştirilmiştir. İmmun sistem yanlış çalışması hipotezi; Vitiligonun nedenleri tamamen anlaşılmamıştır ama tıbbı araştırmalar bunun immun sistemle(Vücudumuzun savunma sistemi) ilgili olduğunu düşündürmektedir. Hepimizin kanında bulunan beyaz kan hücrelerinden T lenfosit hücreleri savunma sistemi denetimdeki sapma sonucu kendi renk hücrelerine saldırmaktadır. Sinirsel hipotez: Sinirlerden salınan aracı bir madde renk hücresi melanositleri veya renk maddesi melanin üretimini yok eder. Kendi kendine yıkım hipotezi Renk maddesi melanin sentezi renk hücresi olan melanositlerce yok edilebilir.
Genetik hipotez; Melanositlerin kalıtsal bir anormalliği, onların büyüme ve gelişimini engeller.
Mikrokimerizm Hipotezi: Yapılan bazı çalışmalarda gebelikte (anne ile bebek arasında), organ nakli veya kan transfüzyonunda kişiler arasında hücre transferi olduğu gösterilmiştir. Bu hücre veya DNA lar alıcıda on yıllarca kalarak mikrokimerizm durumu oluşturur. Vitiligonun da böyle bir yol ile oluşmuş olabileceği düşünülmektedir. Viral nedenler: Özellikle CMV(citomegalovirus) e bağlı vitiligo ve para şeklinde saç dökülmeleri öne sürülmüş ve bu amaçla antiviral tedaviler uygulanmıştır.
B12 ve Folik asit eksikliği : B12 , B6 ve folik asit eksikliğine bağlı homosistein yüksekliğinin vitiligoya neden olabileceği düşünülmektedir. Bu aminoasidin yüksekliği kardiyovasküler hastalıklar ve sık kemik kırıklarına da sebep olduğu için önemlidir. Bu teorilerin hiçbirisi tek başına yeterince tatmin edici olmadığından bir kaçını birden içeren teoriler de bazı uzmanlarca desteklenmektedir.
Vitiligo da kan tahlili gereklimidir ve tanı yöntemleri nelerdir?
Vitiligo tanısı genellikle klinik olarak konsa da diğer hastalıklardan ayırt etmede nadir olarak biopsi yardımcı olabilir.Vitiligo özellikle tiroid hastalıkları ve diabetes mellitus gibi diğer otoimmun hastalıklarla birliktelik gösterebilir. %30 unda tiroid hastalığı vardır. Diğer birlikte olduğu otoimmun hastalıklar grubunda şunlar vardır: Pernisioz anemia, Addison's hastalığı, Alopesi areata ,insuline bağımlı Diabet, Uveitis, Kronik mukokutanoz Kandidiazis, Poliglandular otoimmun sendromlar. Hastaların hipotiroidi, Graves(tiroid hastalığı), diabet ve diğer otoimmun hastalıkların başlangıç işaret ve bulgularına karşı uyanık olmalıdır.
Tanı Wood ışığında muayene ile yapılabilir. Bu ışık renk kaybını daha da belirginleştirir. Özellikle Koltuk altı ,anüs, ve genital bölgeler Wood ışığı olmadan pek belirgin değildir.
Vitiligo Hastalığı Bulaşıcı mıdır ?
Vitiligo hastalığı kesinlikle bulaşıcı ve mikrobik bir hastalık değildir. Vücudun bir yerinden diğer bölgeye de bulaşma olmaz.
Vitiligo yayılır mı?
Bu çelişkili bir konudur. Başlangıcı genellikle yavaş olup, bazen o şekilde kalabilmektedir. Ancak aylar sonrasında lekelerde hızlı bir artış da olabileceğinden hasta mutlaka yakın takip altında olmalıdır.
Vitiligo kendiliğinden geçer mi?
Genellikle tek olan lezyonlar üzerlerinde çillenme göstererek kendiliğinden gerileyebilmektedir.
Vitiligo Hastalığında Önerilen Bir Beslenme Şekli Var mı ?
Vitiligo hastalığı allerjik bir hastalık değildir ve belirli bir besin nedeniyle oluşmaz. Antioksidanlar yani A, E ve B vitaminlerinin kullanımı vitiligolu hastayı güneşin zararlı etkilerine karşı korumaktadır.
Vitiligonun iç organlardaki bir hastalıkla ilişkisi var mıdır?
İç organlarla ilgili bir hastalık değildir. Ancak vitiligoyla beraber bazı hastalıklar görülebilmektedir: Tiroid bezi hastalıkları, saç kaybı, şeker hastalığı, böbrek üstü bezi hastalıkları gibi. Ancak tüm bu hastalıklar yönünden mutlak tetkik yapılması gerekmektedir
Vitiligo Hastalığı Deri Kanserine Dönüşür mü ?
Hayır ! Ancak vitiligo hastalığında derinin doğal korunma sistemi olan melanositler olmadığı için güneş kökenli cilt kanserleri daha sık gözlenmektedir. Ayrıca kontrolsüz kullanılan bazı tedavi yöntemleri deri kanseri riskini arttırabilir. Bu nedenle tedavinin uzman gözetiminde sürdürülmesi önemlidir.
Vitiligonun stres, sıkıntı ile bir ilişkisi var mıdır?
Kesin kanıtlanmamış olmakla beraber, ağır stres vücudun savunma sistemini etkilediğinden lekeler artabilmektedir. Bu nedenle gereğinde mutlaka psikolojik değerlendirme yapılması gerekmektedir.
Vitiligonun tedavisi nedir?
Vitiligo tedavisinde birçok tedavi yöntemi mevcut olmasına rağmen tüm hastalarda iyi sonuç veren tek bir tedavi yöntemi yoktur. Bu nedenle tedavi hastaya göre bireyselleştirilmelidir. Hastalar, tedavinin süresi ve riskleri konusunda da uyarılmalıdır. Tedaviye yanıt beyaz lekeler içerisinde küçük çillenme renk adacıklarının oluşması ve bunların daha sonra birleşerek alanı kapatması şeklinde olmaktadır.
Vitiligo tedavisi;
A. Topikal ve sistemik ilaçlardan oluşan medikal tedaviler
B. Cerrahi uygulamalar
C. Ek tedavi yaklaşımları başlıklarında değerlendirilebilir.
Medikal Tedaviler
A. Topikal Tedaviler
1. Kortikosteroidler(Kortizonlu ilaçlar); En sık kullanılan vitiligo ilaçlarıdır. Sistemik ve kullanıldıkları yerde yan etkileri fazla olduğu için yaygın hastalarda fazla tercih edilmemektedir. Daha çok çocuklarda, lokalize alanlarda ve yeni başlayan vitiligolarda
etkilidir. Özellikle yüzdeki lezyonlarda en hızlı ve iyi yanıtı vermektedir ancak gözde katarakt ve göz basıncını arttırma gibi yan etkiler yönünde dikkatli olunmalıdır. Koyu tenlilerde cevap daha iyidir. Ucuz oluşu ve uygulama kolaylığı avantajları, yan etkiler ve tedavi sonrası nüksler dezavantajlarıdır.
2. Fototedaviler;
PUVA tedavisi 8-methoxypsoralen, 5-methoxypsoralen, trimethylpsoralen gibi ışığa duyarlandırıcı maddelerin verilmesi ve sonrasında UVA uygulanması şeklinde özetlenebilecek bir tedavidir. Özellikle yaygın ve deri tipi IV-VI olan hastalarda tercih edilmektedir. Ancak 12 yaş üzerinde kullanılabilmesi, tedaviden sonraki 1-2 yıl içerisinde hastalığın tekrarlaması, açık tenlilerde kullanılamaması, uzun takiplerinde gözde katarakt ve cilt kanseri gelişme riskleri nedeni ile artık fazla kullanılmamaktadır.
Ultraviyole B Tedavisi: UVB tedavisi PUVA ya alternatif olarak uygulanmıştır. Uygulama kolaylığı ve kimyasal bir maddeye ihtiyaç olmaması dışında PUVA ya göre istatiksel olarak anlamlı bir fark görülememiştir. Ancak her ne kadar dar bant sonuçları tatminkar gözükse de hastaya tedavi sırasında UVB veya PUVA normal deriye de uygulandığı için lezyon ve normal deri arasındaki kontrast artar, normal deride cilt yaşlanması telenjektaziler ve cilt kanserlerinin görülme riski artar. Değişik bölgelere farklı dozlar uygulanma şansı yoktur.
Excimer Lazer: PUVA ve UVB tedavilerindeki sorunları aşmak için mikrofototerapi adı altında Excimer lazer denen özel cihazlar geliştirilmiştir. Bu cihazlar beyaz renkli deriyi saptayarak UV ışınlarını buraya yönlendirir. Farklı bölgelere farklı dozlar verme şansımız olur. Verilen total doz azalır. Minimal eritem dozuna göre sorunlu bölgelere daha yüksek dozlar uygulanabilir.
3. İmmunomodulatörler; bu amaçla son yıllarda takrolimus ve pimekrolimus ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Yan etkileri topikal steroidlerden azdır, irritan etkiler olabilir ve çocuklarda topikal steroidlerden daha güvenlidir. Bu nedenle özellikle yüz ve boyundaki sınırlı tutulumda ve çocuklarda tercih edilmektedir. Excimer lazer/ışık sistemler ve UVB ile kombinasyonu daha iyi sonuç vermiştir. UVA tedavilerinde kanser riski artışı nedeni ile birlikte kullanılmaz.
4. Kalsipotriol; Vitiligolu deride kalsiyum geri alımı bozulmuştur. Kalsipotriol melanositlerde D vit 3 reseptörlerini uyararak kalsiyum hemostazını düzenlemektedir. Dahaçok dar band UVB ile kombinasyonu kullanılmaktadır.
5. PGE2(prostoglandin E 2); özellikle UV ile birlikte vitiligoda başarılı bulunmuştur.
6. Psödokatalaz; Katalaz normalde deride bulunan ve serbest oksijen radikalllerinin hasarını azaltan antioksidan bir enzimdir. Vitiligolu hastalarda UV ile birlikte kullanımı ile iyi sonuçlar alınmaktadır.
7. Fenil alanin; tek başına ve UV tedavileri ile birlikte kullanılmaktadır.
8. Plasenta; plasenta ekstresidir. Deride melanin yapımını uyarmaktadır. Gel formu bulunmaktadır.
9. Depigmentasyon; %50'den fazla tutulumu olan ve özellikle yüz ve boyundaki repigmentasyon girişimlerinin yanıt vermediği hastalarda düşünülebilir. Depigmentasyon sonrası deri tipinden bağımsız şekilde tam bir renk bütünlüğü sağlanmaktadır. Hastalara uygulama ve sonuçları konusunda yeterli bilgi verilmeli ve hastalar asla güneşlenmeyeceklerini kabul etmelidirler. Hidrokinonun monobenzil eteri (monobenzen) ABD ve Avrupa'da bulunmakta olan tek ajandır. Serbest oksijen radikallerinin açığa çıkışını arttırarak epidermal melanositleri kalıcı olarak yok etmektedir.
10. Kamuflaj uygulamaları; Mikropigmentasyon İlk kez 1989da demir oksid pigmentleri kullanılmıştır. Bugün benzer teknik kalıcı eyeliner için kullanılmaktadır. Tatuaj, depigmente alanın repigmentasyonu amacı ile yalnızca koyu derili kişilerde kullanılabilir. Renk uyumu zordur, ve renk silinmeye eğilimlidir.
Deri dihidroksiaseton prepratları (güneşsiz yanma)ile boyanabilirsede renk uyumu sıklıkla başarılı değildir.
B.Sistemik tedaviler;
1. Steroidler; Aktif ilerleyici lezyonlarda, melanosit antikorlarına karşı sitotoksik etkiler hızlı iyileşme sağlamaktadırlar. Ancak yan etkileri nedeniyle kullanımları kısıtlıdır ve yarar-zarar dengesi gözetilerek tedavi başlanmalıdır.
2. Levamisol ile tedavi: Vitiligo tedavisinde güvenli ve etkili bulunmuştur.
3. Vitaminler: B 12, Askorbik asid, Folik asid tedavide önerilmiştir.
4. Suplatast tosilat :Diğer ilaçlarla birlikte kullanımı önerilmektedir. Tcell, IL-4 mRNA transkripsiyonunu engelleyen anti allerjik bir ajandır
* Cerrahi Yaklaşım: Ufak alanlarda ve stabil (4-6 aydır ilerleme yok) vitiligosu olan hastalar cerrahi transplantasyonlar için adaydır. Uygulama zaman alıcıdır, sadece segmental yada lokalize vitiligo hastaları için sınırlıdır. Parmakların dorsal yüzleri, el bilekleri, alın ve saç çizgisinde diğer tedavilerin başarısı zordur. Buralarda cerrahi uygulamalar yapılabilir.
Uygulanan cerrahi teknikler şunlardır;
1-Epidermal ve melanosit süspansiyonları: Hastanın normal derisindenhazırlananmelanosit ve deri süspansiyonları dermabrazyon veya lazer ile kaldırılan vitiligolu alana konur. Eğer alınan melanositler kültüre edilerek çoğaltılır ise daha geniş alanarda kullanılabilir. Ancak uzun,zahmetli ve daha pahalı uygulamadır.
2-İnce dermoepidermal greftler: dermatomla alınan normal deri, yine dermatomla alınan vitiligolu deri alanına yerleştirilir.
3-Emme bülü greftleri: Greftler vakumla belli basınç ile normal pigmentli deriden elde edilir. Vitiligolu alandan donma ya da emme ile alınan bülün tavanı kaldırılır ve yerine bu normal donor konulur.
4- Punch minigreft: 0.7 yada 1 mm çaplı punch denilen özel aletler ile normal pigmente deri alınır bunlar vitiligolu deriye yine buradan aynı çaplı punchlar ile alınan yerlere yerleştirilir.
C. Yardımcı Tedaviler;
1. Psikolojik Destek: Bilimsel araştırmalar, vitiligo hastalarında psikolojik destek sağlanmasının yaşam kalitesini arttırdığını ve hastalığın iyileşmesine katkıda bulunduğunu göstermiştir. Bu nedenle, gerekli durumlarda uygun ilaçlar ya da ilaç olmaksızın çeşitli psikoterapi yöntemleri kullanılabilir.
2. Bitkisel İlaçlar;Benzer şekilde bitkisel tedaviler, doğal ilaçlar da uzun süreli iyilik sağlayamamaktadır. Ağızdan alınan bitkisel ve doğal ilaçların ağır iç organ (ör:karaciğer) toksisiteleri, önemli yan etkileri ve ilaç etkileşimleri olabilmektedir. Bu nedenle bir deri hastalığı olan vitiligo hastalığının tedavisi , dermatoloji uzmanınca, etkinliğinin yanı sıra emniyetliliği de kanıtlanmış onaylanmış ilaçlarla yapılmalıdır. Hekiminiz yeni geliştirilen ilaçlar ya da diğer tedavi yöntemleri konusunda en sağlıklı ve doğru bilgilere ulaşacağınız kaynaktır.
Vitiligo hastalığı olan bir kişi nelere dikkat etmelidir?
Deriye renk veren madde aynı zamanda cildi güneş ışınlarından da korur. Vitiligo lekelerinde bu madde yok olduğu için bu lekeler güneşe karşı korumasız hale gelmiştir. Kolaylıkla güneş yanığı oluşabilir. Aynı sebeple bu lekelerde bazı deri kanserlerine de yatkınlık arttığından mutlaka deri hastalıkları uzmanı bir hekimin önerisinde güneş koruyucu krem kullanılmalı ve mümkünse beyaz lekeler güneş ışınlarından korunmalı. Darbe, çizik ve sürtünme yerlerinde yeni lekeler çıkabilmektedir. Bu nedenle cildin zararlı etkilerden korunması gerekmektedir.
