Sezeryandan sonra vaginal doğum

Maternal morbitidite:

Amaç: sezeryandan sonra vaginal doğum denenirse bunun başarısızlığa uğraması ile olusan anneye ait riskleri belirlemektir.

          Calısma Düzeni :1989 ‘dan 1998’e kadar olan sezeryandan sonra vaginal doğum denenen hastalar ve tekrar sezeryan olan hastalarin tamami incelendi

          Gerkli bilgiler tıbbi kartlardan ve bilgisayara aktarılmış verilerden elde edilerek  3 ayri grup belirlendi.

1- Sezeryandan sonra başarılı vaginal doğum yapanlar,

2- sezeryandan sonra vaginal doğum yapamayanlar

3- elektif sartlarda sezeryan olanlar.

Elektif Sartlarda Sezeryan Olanlar İçin gerekli Kriterler:

1-      Düşük tranvers veya vertikal insizyon

2-      makad veya baş pozisyonudaki fetus

3-      Daha önce hiç uterus cerrahisi olmaması

4-      Uygun pelvis olmasi.

Karar vermek icin kullanilan hastaya ait bilgiler:

1-      Yaş, değer eşitliği

2-      Daha önceki insizyonların sayısi ve tipi

3-      Tekrarlayan sezeryan için sebep

4-      Gebelik yaşı ve çocuğun ağırlığı.

Toplam olarak dogurtulmus hasta sayisi	Daha önce sezeryan doğum yapmıs	Sezeryandan sonra vagınal doğum denenen	Sezeryandan sonra başarılı vagınal doğum	Sezeryandan sonra başarısiz vagınal doğum
29.255	2450 (%8,4)	1344	920(%69)	424 (%31)

Sonuçlar: Çalışılan sure içinde 29.255 hasta toplam olarak dogurtulmus bunlardan 2450 ‘si daha önce sezeryan doğum yapmıs.

Sezeryandan sonra vagınal doğum 1344 hastada veya uygun adayların %75’inde denenmiştir. sezeryandan sonra vaginal dogum 920 gebe kadında (%69) başarılı ve 424 kadında başarısız olmuştur. 451 gebe sezeryanla dogum yaptırılırken sezeryandan sonra vagınal dogum için uygun görülmüştür. Çoğul gebelikler analiz harici tutulmuştur.

 Sezeryandan sonra vagınal doğum denenen kadinlardaki uterus hasar %1,1 ‘idi .Gerçek ruptur oranı %0,8 ve histerektomi oranı %0,5 ‘ dir

Sezeryandan sonra vagınal dogumu deneyen kadınlarda kanama oranı daha düsük ve koriyoamniyonit oranı daha yüksektir. Sezeryandan sonra vagınal dogum yapmakta başarısız olan kadınlarda ruptur oranı %8,9, transfuzyon oranı %3,9 korioamniyonit oranı %1,5, endometrit oranı %6,4 daha yüksek bulunmuştur.

Sonuç: Elektif olarak sezeryan dogum yapan veya sezeryan sonrası başarılı vagınal dogum yapan hastalarla s/ c den sonra vagınal dogum yapamayan hastalar karsılastırıldıgında enfeksiyon morbiditesi ve uterin hasar riski daha azdı

Kötü sonuçların gerçek sayısı düşük olduğu için sonuçların yorumlanmasında ve hastanın bilgilendirilmesinde dikkatli olunmalıdır. ABD ‘de s/c oranını azaltmakta s/c `den sonra vagınal doguma cesaret vermek esas yontem olarak düşünülmüştür.

Sezeryan orani	%
1988	24,7
1996	20,3
2001	20,9

Bu oran 1988 ‘de %24,7 ile en yüksek noktaya ulaşmış fakat yavaş yavaş azalarak 1996 ‘ da %20,3 düsmüstür. Bununla birlikte gecen iki yıldan elde edilen verilere göre s/c oranlarında tekrar bir artış başlamıştır ve bu oran simdi %20,9 ‘dur Buna ek olarak s/c den sonra vagınal dogum insidansı önemli oranda azalarak 1997 ‘de %3 oranında düşmüştür.

Dikkatli bir şekilde seçilen kadınların ilk s/c den sonra vagınal dogum yapmalari halinde riskin az olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte s/c sonrası başarısız vagınal dogum yapan kadınlarda anne ve bebek morbiditesi ve Y.D mortalitesi artmış olarak bulunmustur.

Chicago hastanesinde 10 yıllık calismaya dayanan sonuclar gözden geçirildi.

Materyal ve Metotlar :Ocak 1989 ‘dan haziran 1998 ‘e kadar 10 yıllık zaman , çalışma periyoduna dahil edildi .Çıkış özetleri, ameliyat ve dogum raporlarını içeren belgeler gözden geçirildi ve gerekli veriler kaydedildi. İlk karsılaştırmalar elektif s/c yapan ve s/c sonrası vagınal dogum deneyen kadınlar arasında yapıldı . 3 karsılaştırma grubu

1- Sezeryandan sonra başarılı vaginal doğum yapanlar,

2- sezeryandan sonra vaginal doğum yapamayanlar

3- elektif sartlarda sezeryan olanlar. Olarak belirlendi

      Sezeryan sonrası vaginal dogum yapanlar dogumu deneyen ve basarılı bir sekilde yapanları icerir .Bu dogum spontan yada forceps veya vakumla asiste edilmis olabilir . sezeryandan sonra vaginal doğum yapamayanlar dogum denemsı icin uygun gorulen fakat her ne sebeple olursa olsun tekrarlayan sezeryan ile sonuclanan hastalardan olmustur.

       Elektif sartlarda sezeryan olanlar vagınal dogum icin gerekli kriterlere sahip fakat vaginal dogum yapmak istemeyenleri tanımlamaktadır.

sezeryandan sonra vaginal doğum icin kriterler şunlardir.

Elektif Sartlarda Sezeryan Olanlar İçin gerekli Kriterler:

1-      Düşük tranvers veya vertikal insizyon

2-      makad veya baş pozisyonudaki fetus

3-      Daha önce hiç uterus cerrahisi olmaması

4-      Uygun pelvis olmasi.

          Makat gelisi fetuslar dahil edildi cünkü Chigago hast. politikasinda eger uygun kosullar gerceklestırılmısse vaginal makat dogumlarını tesvik etmek vardır .

Toplam olarak dogurtulmus hasta sayisi	Daha once sezeryan dogum yapan	Tekrar sezaryan	vaginal doğum icin uygun	vaginal doğum icin uygun degil
29.255	2450 (%8,4)	1106	452	654

        Sonuclar: 10 yıllık calısma peryodu dahılınde 29255 hasta chicago hastanesınde dogurtuldu, ve 2450 (%8,4) daha once sezeryan dogum yaptı. Tekrar sezaryanla doğum yapan 1106 hastanın incelenmesi gösterdi ki daha önce bahsedilen kriterlere göre sezaryan sonrası vaginal doğum icin uygun fakat tekrarlayan sezaryan secen hastalar 452 tanedir.   Bu hastalar elektif sezeryan grubunu oluşturdular. geriye kalan 654 hastaya sezeryan yapıldı ve bunlar fetal pozisyonu da içeren sebeplerden dolayı doğum denemesi için uygun oldukları düşünülmedi. Bunların bir kısmında ikiden fazla uterus skarı, geçirilmiş klasik veya t insizyon ve dar pelvis mevcuttu. 

Tablo 1 doğum zamanında sezaryan sonrası vaginal doğumu deneyen grubu ve elektif olarak sezeryan yapilan grubunun tamamlayıcı özelliklerini göstermektedir.

Sezeryan sonrası vaginal dogum deneyen ve daha genç olan kadınlarda dogum orani yüksek oldu ve bunlarda makad prezentasyonu azdı. Sezeryan sonrası vaginal dogum yapan annelerin çocuklarında ortalama gestasyonel yaş ve fetal ağırlık biraz daha fazlaydi.

Tablo 2 de maternal komplikasyon oranları gösterildi. sezeryan sonrası vaginal doğum yapan grupta uterin hasar oranı daha fazlaydı.

sezeryan sonrası vaginal doğum grubundaki 1324 kadından 10 u(%0,8)gerçek uterus rüptürü olurken elektif sezeryan grubunda hiç olmadı. Sezeryan sonrası vaginal doğum yapan grupta korioamnionit 3 kattan fazla oranda daha sıktı. Aynı grubta 6 hasta uterus rüptürünü takiben histerektomi gerektirdi. Elektif sezaryan grubundaysa hiç rüptür olmadı. Elektif sezaryan grubundaki kadınlar ortalama olarak 1,5–2 gün daha uzun hastanede kaldilar.

Başarılı sezaryan sonrası vaginal doğumla ilişkili tanımlayıcı, çok degişkenli analizlerin sonucu Tablo 3 te gösterilmiştir. Başarılı olma ihtimaliyle ilişkili faktörler, daha genç anne yaşı, daha önce daha fazla vaginal doğum olması ve daha küçük fetüstür.

Tablo 4 sezaryan sonrası başarılı vaginal dogum grubu sezaryan sonrası başarısızlığa uğramış vaginal doğum grubu ve elektif sezaryan doğum grubundaki anneye ait komplikasyonların oranını gösterir. Tahmin edilecegi gibi negatif olayların çogunlugu genellikle sezaryan sonrası başarısızlığa ugramış vaginal doğum grubundadır. Örneğin 16 uterus hasarının 10 u ve 10 gerçek uterus rüptürünün 8 i sezeryan sonrası vaginal doğum yapan kadınların arasında idi. Sezeryan sonrası başarılı vaginal doğum grubu ile karşılaştırıldığında 1000ml üzerindeki kanama oranı, kan transfüzyonu. korioamnionit ve endometrit sezeryan sonrası başarısız vaginal doğum grubunda daha yüksekti. Beklendiği gibi sezeryan sonrası vaginal doğum yapan grupta hastanede kalış süresi daha kısadır.

Yorumlar: Elektif tekrarlayan sezeryan ve sezeryan sonrası vaginal doğumların 10 yıllık gözden geçirilmesi gösterdiki 3. Basamak sağlık kurumlarında sezeryan sonrası vaginal doğumların cesaretlendirilmesi %75 oranında vaginal doğuma teşebbüs eden uygun adaylarla ve vaginal doğumu başarmada %70 lik bir oranla sonuçlandı. Sezeryan sonrasi vaginal dogum denenenlerde %0,8 ruptur riski vardi. Bu oran her ne kadar istatiksel öneme yaklaşmaktaysada bu ülkede kabul edilebilir standartlar içindedir.  ayrıca doğum denemesine giden bu hastalarda korioamnionitte 4 kat artış vardir. Sezaryan sonrası başarısızlığa uğramış vaginal doğum grubu daha önce bahsettiğimiz öteki 2 gruba göre artmış oranda uterin hasar oranına sahipti ve sezaryan sonrası başarılı vaginal doğum yapan grubuna göre uterus rüptür riski 9 kat fazlaydı. Buna ek olarak sezaryan sonrası doğumda başarısızlığa uğramış grup histerektomiyle sonuçlanmada 4 kat fazla risk taşıyordu.

Bununla birlikte bu sonuçların yüzdesi oldukça düşüktür ve bu sonuçlara sahip olan kadınların gerçek sayısı oldukça azdır. Her iki öteki grupla karşılaştırıldığında sezaryan sonrası vaginal doğumda başarısızlığa uğramış grupta korioamnionit ve endometrit önemli ölçüde artmıştır. 10 yıllık zaman içinde tekrarlayan sezeryan doğumlarında veya sezeryan sonrası vaginal doğumlarla ilişkili olarak. Bizim toplumumuzda hiçbir anne ölümü olmadı. Belirtilmemiş skarı bulunan ve aktif travayda gelen kaydı bulunmayan kokain zehirlenmesindeki bir kadında rüptürle ilişkili perinatal ölüm oluşumu bildirdik. Kadın ilk olarak fetal monitorizasyonu reddetti koopere değildi ve gittikçe daha fazla huzursuzlaştı. Uterus rüptüründen şüphelenildi fakat hasta başlangıçta sezeryan doğumu reddetti. Cerrahi gerçekleştirildiğinde rüptür mevcuttu ve ölü bebek abdominal boşluğa itilmişti ve histerektomi gerekti. 1980 den beri yapılan çok sayıda çalışma sezeryan sonrası vaginal doğumun başarı ve emniyetini destekledi. Bu sonuçlar sezeryan oranlarının artmasını engellemede yardımcı oldu. Gelecekte primer sezeryan oranını %12 ye ve tekrarlayan sezeryan oranını %3 e indirilmesi hedeflendi.

Leung ve arkadaşları eğer hemen müdahale edilecek olursa (18 dakikanın altı) maternal ve neonatal komplikasyon oranlarının uterus rüptürü olsa da düşük olacağını gösterdiler.

Sezaryen sonrası vaginal doğumun faydalı sonuçları:

1-      perinatal mortalite ve morbiditede artış olmaksızın daha düşük maliyet ,

2-      Daha kısa hastanede kalış süresi,

3-      Daha az ateşle ilgili morbidite,

4-      Daha az postpartum kan transfüzyonu`nu içerir.

Flamm ve arkadaşları ileriye yönelik gözlemsel çalışmada sezaryen sonrası vaginal doğum hastalarında uterus rüptürü ile ilgili hiç maternal ve perinatal ölüm bildirmemişler ve benzer perinatal sonuçlar ile %0,7 oranında uterus rüptürü göstermişlerdir. Bununla birlikte tekrarlayan sezaryen doğum hastaları, artmış transfüzyon, ateş ve daha uzun hastanede kalış zamanı göstermişlerdir. Benzer bir şekilde mevcut çalışma sezaryen sonrası vaginal doğum gurubunda daha az kan transfüzyonu, daha az kan kaybı ve düşük riskte uterus rüptürü (%0,8) göstermiştir. Daha önce bahsedilen çalışmalardan farklı olacak şekilde bu calismada sezaryen sonrası vaginal doğumda başarısız olan kadınlarla, sezaryen sonrası vaginal doğumda başarılı olan kadınları ayrıca karşılaştırilmis ve bekleneceği gibi ikinci grupta daha yüksek oranda morbiditenin yoğunlaştığı gosterilmistir.

Sezaryen sonrası vag. Doğuma teşebbüs eden hastaların başarılı sonuçlarıyla en yüksek oranda ilişkili olarak daha genç anne yaşı, daha düşük doğum ağırlığı, artmış multiparite olduğu gosterildi. İyi obstetrik bakımın internal parçası olarak sezeryan sonra vaginal doğumun devam etmesini tavsiye ediyoruz. Kadınlar bilgilendirildikten sonra seçimlerini yapmalarına müsaade edilmelidir.