PROLAKTİN YÜKSEKLİĞİ VE İNFERTİLİTE:
Temel görevi gebelik boyunca göğüs gelişimini uyarmak ve süt salgısını artırmak ve doğumdan sonra da süt üretimini sağlamaktır. Ayrıca lenf hücrelerinde karaciğerde ve üreme organları(gonadlarda) özel reseptörleri bulunur. Salgılanması dalgalıdır ve gün içerisinde değişkenlik gösterir. Uykuda, stress, göğüs duvarının uyarılmasında, meme başına uyarıda, travmada ve hızlı bir aktiviteden sonra salınımı artar. Çeşitli laboratuarlar arasında fark olmakla beraber normali 25 ng/ml den az olmalıdır.(Hipofiz bezinin ön bölümünden salgılanır.)
Temel görevi göğüsdeki hücreleri uyarmak ve süt yapımını sağlamaktır. Gebelik boyunca yüksek östrojen ve progesteron seviyesinin doğumla düşmesi ile süt salınımı başlar. Emzirme ve süt verme esnasında prolaktin gonodotropinleri baskılar ve yumurta gelişimi olmaz..(ki anne tekrar hamile kalmasın ve bebeğine yeterince bakabilsin diye ).
Beyinde dopamin prolaktin salınımı direkt olarak etkiler ve baskılar. Tirotropin realisng hormon(TRH) ve Vasoaktif İntestinal Peptit(VİP) gibi beyinden salgılanan bazı hormonlarda prolaktin salgısını uayrır. Bu nedenle hipotirodi durumunda TRH salgısı arttığından prolaktin seviyeside artar.
Prolaktin yüksekliği karşımıza şu üç durumla çıkar.
1 -Amenore(adet görememe)-Oligomenore (uzun aralıklara adet görme)
2-Galaktore(göğüsden süt gelmesi)
3-İnfertilite (çocuk sahibi olamama)
İnsanların yüzde 1 inde prolaktin yüksekliği görülürken sekonder amenore de neden %10-40 hastada prolaktin yüksekliği olup bunların yüzde 30 u da Hipofiz Adenomuna bağlıdır. Hipofiz adenomları genellikle iyi huylu tümörlerdir.Beynin diğer bölgelerini pek etkilemezler. Çok nadir büyürler.
Adet görememe, adet miktarında azalma ve infertilite Prolaktin hormonunun GnRh hormonu üzerindeki etkisine bağlıdır. Galaktore (göğüsden süt gelmesi) ise direkt memelere olan etkisi ile olur.
Beyinde büyük bir adenom varsa görme bozuklukları ve baş ağrısı gibi şikayetler de olur.
Prolaktin seviyesini yükselten diğer durumlar:
1.Gebelik: Gebelik durumunda prolaktin seviyesi yükselir ve anormal bir durum değildir.
2.Aşırı egzersiz, göğüs travması, stres, böbrek yetmezliği, epilepsi krizi sonrası : Ancak seviye genellikle 50ng/ml nin altındadır.
3.Hipotiroidi seviye 50ng/ml nin altında olup hipotiridi tedavi edildiğinde kendiliğinden düzelir.
4.İlaçlar:
a:Dopamin reseptör antagonistleri: Bulantı kusma için verilen metoclopramide (metpamid), risperidon(rileptid, restela )gibi antipsikotikler,
b.Dopamin tüketiciler: metil dopa, rezerpin
c.Diğer ilaçlar: depresyon ilaçları, estrojen, bazı antihipertansifler, H2 reseptör blokerleri(mide ilaçları) prolaktin seviyesini yükseltebilirler.
Prolaktin seviyesi 100ng/ml den az ve 250ng/ml den fazla değilse sebebi tek bir testle bulmak zordur.100ng/ml nin üstünde olduğunda mutlaka Beyin MR ı çekilmelidir.
Prolaktini yükselten adenomlar ikiye ayrılır.
*Microadenomlar :10 mm den küçük olup genellikle premenapozal kadınlarda görülür. Erken dönemde bulgu verdiklerinden erken tespit edilirler.
*Macroadenomlar :10 mm den büyüktürler geç bulgu verdiklerinden daha geç tespit edilirler postmenapozal kadınlarda ve erkeklerde daha sıktırlar.
Prolaktin seviyesi 100ng/ml den yüksek ve 250ng/ml den düşük ve MR da adenom saptanmaz ise İdiopatik Prolaktinemi (sebebi bilinmeyen)denir .
Prolaktin seviyesi normal olup da MR da tümör saptanan durumlarda Prolaktin salgılamayan tümör denir.
Macroprolactinemi durumunda prolaktin seviyesi yüksek ancak hastada hiçbir şikayet yoktur. Bu durumda prolaktin hormonu reseptörlerinin bağlanmasında bir problem olduğu için prolaktin proteinlere bağlanamaz ve kanda yüksek seviyede olur. Genellikle tedavi gerektirmez.
TETKİK:
Kadınlarda adet düzensizliği, göğüsden süt gelmesi ve gebe kalamama şikayeti olduğunda erkeklerde ise sertleşme problemi ve cinsel istekde azalma olduğunda, ayrıca görme problemleri ve devamlı baş ağrısı durumunda Prolaktin seviyesine bakılmalı. Eğer prolaktin yüksekse beyin Mr ı çekilmeli ve hasta Hipotiridi ile Böbrek yetmezliği açısından araştırılmalıdır.
Prolaktin seviyesi 25ng/ml ye kadar normaldir.
TEDAVİ:
Medikal Tedavi:
Öncelikle Prolaktin yüksekliğinin sebebini ortaya koymak gerekir. Hipotiroidiye bağlı ise Hipotiroidi düzeltildiğinde kendiliğinden düzelecektir.
Adenomlarda medikal tedavi hem semptomları ortadan kaldıracak hem de tümör boyutunu küçültecektir.
Tedavide Dopamin agonistleri kullanılır.
Pergolide (permax) Dopamin reseptör agonisti olup daha çok Parkinson tedavisinde kullanılır. Kardiak yan etkiler nedeni ile dikkatli olunmalıdır. Prolaktinomada alternatif tedavi ajanıdır.
Dopamin Agonistleri en sık kullanılan ajanlardır:
Bromokriptin (Parlodel): Ucuzdur. Yan etkisi (Sindirim sistemi ile ilgili )biraz fazla olması nedeni ile tedaviyi yarım bırakma görülebilir.
Cabergolin (Dostineks): Kullanımı daha kolay yan etki daha azdır. Fiyatı Bromokriptene göre yüksektir. Haftada iki defa 0.25-1mg kullanılır. Düşük dozla başlanır doz artırılır.
Tedaviye cevap prolaktin seviyeleri ve MR incelemesi ile takip edilmeli. Adenomlarda tedavi süresi 12-24 ay olup Tümörün büyüklüğü ve tedaviye cevabına göre değişir. Ancak rekürrens riski yüksektir.
Cerrahi Tedavi:
Çok büyük tümör çapı olanlarda, ilaç tedavisine cevap vermeyen hastalarda, İlaç kullanamayan hastalarda, ilaç tedavisine rağmen görme problemi olan hastalarda cerrahi tedavi düşünülür.
Radyoterapi:
Hasar sonucu Hipofiz yetmezliği gelişme riski olduğundan dikkatli seçilmiş vakalarda uygulanabilir.
Takip:
Hastalarda prolaktin yüksekliği ve adenom saptandıktan sonra Prolaktinm seviyesi aylık takip edilmelidir. Daha sonra 3-6 aylık peryotlarda takip yapılabilir. Adenomun boyutlarının takibi için MR 6 ay aralıklarla yapılabilir.
Hastalarda tümörün boyutu yeri nedeni ile görme problemleri, kemik erimesi, infertilite, özellikle erkeklerde impotans(sertleşme problemleri) ortaya çıkabilir.
* Adenomların % 90 ı tedavi ile aynı boyutta kalır veya küçülürler.
* İdiopatik prolaktinemi olan hastaların %30 unda tedavi almadan düzelirler.
* Büyük adenomlar için cerrahi ortadan kaldırıcı değildir. %40 hastada beş yıl içerisinde nüks izlenir.
* Medikal tedavide de rekürrens sıktır . %60-80 bu nedenle hastalar uzun süreli tedaviye ihtiyaç duyarlar.
* Prolaktin seviyesinin düşürülmesi ovulasyon problemini çözer ve hastalar gebe kalabilirler.
Op Dr. Mehmet KOÇ
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
(Tüp Bebek ve Üreme Endokrinolojisi)
