Paratiroid Bezleri ve Hastalıkları:
Paratiroid bezleri boyunda, tiroid bezine yakın komşulukta yerleşmiş, paratiroid hormonu denilen bir hormon salgılayan bezlerdir. Büyüklükleri 3-4 mm olan, genellikle 4 paratiroid bezi vardır. Her birinin ağırlığı 30-40 gramdır. Paratiroid bezleri vücutta kalsiyum metabolizmasını yönetir. Yerleşim yeri: Boyunda tiroid bezinin arkasında, tiroid bezinin kabaca sağ ve sol alt ve üst komşuluklarında, tiroide giren atar damarlar ve nervus laringeus rekürrens denilen ve nefes almayı ve ses çıkartmayı sağlayan sinirlere yakın komşuluktadırlar. Embriyolojik olarak, yani doğumdan önceki oluşum aşamasında, yukarında aşağı doğru inerek yerleştiklerinden, yerleşim yeri sabit olmayıp, boyunda tiroid çevresinden başlayarak, ender olgularda göğüs boşluğunda kalbe yakın komşulukta bile bulunabilmektedir. 1850 ve 1880 yıllarında Richard Owen ve Victor Sandström tarafından tanımlanmıştır ve halen insanda en son bulunan ve tanımlanan organdır. İşlevi: Paratiroid bezleri kan kalsiyum düzeyinin belirli sınırlarda tutulmasını ve dolayısıyla sinirlerin ve kasların, kalbin, böbreklerin ve kemiklerin normal işlev görmesini sağlar. Bunu gerçekleştirebilmek için D vitaminini aktive ederek barsaklardan kalsiyum emilimini, kemikten kalsiyumun açığa çıkmasını ve böbreklerden kalsiyumun tutulmasını sağlar. Paratiroid bezinin hastalıkları Hiperparatiroidi Paratiroid hormonunun bir nedenle fazla salgılanmasına hiperparatiroidi denilir. Bunlar primer, sekonder ve tersiyer olarak sınıflandırılır. Primer Hiperparatiroidi
(Paratiroid Adenomu): Paratiroid bezlerden genellikle birinin ve nadir durumlarda birden fazla bezin büyüyerek fazla çalışmasıdır. Paratiroid bezi fazla çalışıp ta fazlaca paratiroid hormonu salgılanınca kemikten kalsiyum çözülmesi artar ve kemik erimesi olur, kemik ağrıları ve giderek kemiklerde “kahverengi tümörler” denilen içi kanla dolmuş kemik boşlukları ve sonunda patolojik kemik kırıkları oluşur. Kan kalsiyumu fazla olması böbrek taşlarına ve böbrek hasarına, mide ve 12 parmak bağırsağında ülser ve gastrite, kabızlık ve bulantıya, kas güçsüzlüğü, hipertansiyon ve psikiyatrik bozukluklara (depresyon, duygu durum bozuklukları gibi) yol açar. Paratiroid hormonunun fazla salgılanması genellikle bir paratiroid bezinde büyüme ve fazla hormon salgılama nedeni ile oluşur. Buna Primer Hiperparatiroidi ya da Paratiroid Adenomu denilir. Yaklaşık %85 ve daha fazla olguda tek bezde hastalık varken, %15 olguda da birden çok bezde adenom ya da dört bezde birden büyüme bulunabilir. Kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha sık görülür. Amerika Birleşik Devletleri'nde hastalığın görülme sıklığı 100,000 kişide 28'dir. Klinik Belirtiler: Kemiklerde ağrı, osteoporoz (kemik erimesi) ve kırıklar, tekrarlayan böbrek taşları, çok idrar yapma, mide ve barsak sisteminde bulantı, iştahsızlık, ülser, kabızlık ve pankreastı, kaslarda güçsüzlük, erken yorulma, halsizlik, yoğunlaşma güçlüğü, hafıza sorunları görülür. Bu belirtilerin bir kısmı hasta tarafından bile fark edilmemiş olabilir, ya da başka nedenlere bağlı olduğu düşünülmüş olabilir; ayrıntılı sorgulama yapılınca ortaya çıkar. Kardiyak belirtiler hipertansiyon, bradikardi (nabız sayısında azalma), QT aralığında azalma ve sol ventrikül hipertrofisidir. Tanı için gereken testler: Kan kalsiyum düzeyi: Hastada kan kalsiyum düzeyi ve albümin düzeyi birlikte bakılır ya da iyonize kalsiyum düzeyi bakılır. Kan kalsiyumu en az iki kez yüksek çıkınca hiperkalsemi tanısı konulur (Çünkü kan alınırken yapılan teknik hatalarda kalsiyum yüksek çıkabilir). Kan kalsiyumu normal değeri laboratuvardan laboratuvar değişmekle birlikte genellikle 8.5-10.5 mg/dl ve iyonize kalsiyum da 1.13-1.32 mmol/L arasındadır. Kan kalsiyum (Ca) düzeyi albümin düzeyiyle ilişkilidir. Düzeltilmiş kalsiyum düzeyi hesaplaması şöyledir: Düzeltilmiş Ca= Ölçülen total Ca + [0.8 x (4.0 – albümin düzeyi)] Albüminin normal değeri 3.5-5.5 mg/dl arasındadır. Yani yukarıdaki formüle uygulayacak olursak, albümin değeri normalden düşükse aslında düzeltilmiş kalsiyum değeri daha yüksektir. Ek bir hastalığı olmayan kişilerde çok önemli olmamakla birlikte, yaşlılarda ve ek hastalıkları olanlarda bu konu da göz önünde bulundurulmalıdır. Kalsiyum düzeyi en az iki kez yüksek bulunduğunda, diğer tetkiklerin de yapılması gerekir. İlk tetkik paratiroid hormon düzeyinin ölçülmesidir (intakt PTH). Serum kalsiyum (düzeltilmiş serum kalsiyum ya da iyonize kalsiyum) ve parathormon düzeyi yüksekse primer hiperparatiroidi tanısı konulur. İdrarda 24 saatlik idrar atılımına mutlaka bakılması gerekir çünkü ailesel benign hiperkalsemi hastalığının tanıda elenmesi gerekir. Bu hastalarda 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımı normalden düşüktür. Bu FHH hastalığı çok çok nadirdir Lityuma (genellikle manik depresif hastalıkta verilen bir ilaç) bağlı hiperkalsemi de ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Kanda D vitamini değerleri de bakılmalıdır. D vitamini düşük olduğunda bunu yükseltmek için parathormon fazla salgılanıyor olabilir. Kanda D vitamini değeri 30-75 nmol/L'dir. Kalsiyum yüksekliğinde kanda D vitamini (25 (OH) D Vit) değerinin 50 ile 75 nmol/L aralığında olup olmadığı kontrol edilmeli, düşük olan hastalarda Vitamin D tedavisi verildikten sonra tekrar parathormon ve kalsiyum bakılmalıdır. Kan kalsiyumunun artması ve parathormonun fazla salgılanmasıyla ayrıca, serum fosfat düzeyleri azalır, serum klor değerleri normal ya da yüksek olabilir, nadiren üre, kreatinin ve kemik erimesine bağlı olarak serum alkalen fosfataz değerleri yüksek olabilir.
Görüntüleme Yöntemleri: Yukarıdaki laboratuvar değerleri hastalığın tanısını koymak için yeterlidir. Görüntüleme yöntemleri eğer hasta ameliyat edilecekse gerekir.
Boyun Ultrasonografisi: Genellikle paratiroid bezi adenomları ultrasonografi ile teşhis edilir. %75-80 hastada ultrasonla tanı konulması mümkündür.
Paratiroid Sintigrafisi: her olguda şart olmamakla birlikte büyümüş olan paratiroid bezinin yerini belirlemek için yapılabilir. Tc-99 MIBI (sestamibi) denilen bir radyoaktif madde verilerek yapılır. Bu madde hem tiroid hem de paratiroid dokularında tutulur. Tiroiddeki tutulum madde verildikten 1 saat sonra kaybolmaya başlar, geç dönemde çekilen filmde yalnızca paratiroid dokularında görülür. Böylece büyümüş ve daha çok işlev gören paratiroid bezinin görülmesi mümkün olur. Paratiroid sintigrafisinin paratiroid adenomlarını tanımadaki duyarlılığı çok değişken olmakla birlikte, genellikle %60-90 arasındadır. Yukarıdaki iki yöntemle de adenom görülemeyen olgularda Bilgisayarlı tomografi (BT) ya da boyun Manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) yapılabilir.
CERRAHİ TEDAVİ Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği (American Association of Clinical Endocrinologists {AACE}) ve Amerikan Endokrin Cerrahlar Birliği (American Association of Endocrine Surgeons {AAES}) 2005 yılında ortak bir bildiri yayınlayarak primer hiperparatiroidide tedavinin cerrahi olması gerektiğini kabul etmişlerdir. Paratiroidektominin tek küratif (tam tedavi eden) yöntem olduğunu, tedavinin uzun süreli devam etmesi için gerektiğini ve bunun güvenli ve maliyet etkin olduğunu bildirmişlerdir. Aynı topluluklar, kalsiyum içeren böbrek taşları olan herkesin ve ayrıca hiperparatiroidinin yukarda sayılan belirtileri olan hastalarda da kan kalsiyumunun test edilmesi gerektiğini ortaya koymuşlardır. Aynı şekilde, kemik yoğunluğu ölçümünde düşük kemik mineral dansitesi (KMD) olan hastalarda da kan kalsiyum değerleri kontrol edilmelidir. Asemptomatik yani hiç semptomu olmayan kan kalsiyumu yüksek (hiperkalsemi) olan bir hastada yukarıda sayılan tüm vücutta görülen kemik erimesi, böbrek taşları ve gibi komplikasyonların 10 yıl içinde görülme oranı %20-63 arasındadır. Cerrahi tedavi bunların oluşmasını engeller. Asemptomatik hastalarda ameliyata karar verirken, aşağıdaki özellikleri olanlarda cerrahi tedaviye öncelik verilmelidir: 1. 50 yaşından genç hastalar 2. Uzun dönem doktor kontrolüne gelemeyecek hastalar 3. Serum kalsiyumu normalden 1 mg/dl'den fazla yüksek olanlar 4. İdrarda kalsiyum değerleri 24 saatte 400'dan fazla olanlar 5. Böbrek fonksiyonlarında en az %30 azalma bulunanlar Primer hiperparatiroidi komplikasyonları oluşanlarda (böbrek taşları, kemik erimesi ve ciddi psikonörolojik bozukluk gibi) yukarıda belirtildiği gibi cerrahi tedavi düşünülmelidir. Deneyimli ellerde yapıldığında, bu ameliyatlarda tedavi oranı % 95 ve üzerindedir. Cerrahi tedavinin komplikasyonları: Önemli komplikasyonlar rekürren sinir yaralanması (ses kalınlaşması, nefes almada güçlük), sebat eden ya da tekrarlayan hiperparatiroidi, kalıcı hipoparatiroidi (paratiroid bezlerin az çalışması) ve kanamadır. Ancak bunlar düşük oranda görülür. Özellikle aşağıda açıklanan mini-invaziv radioaktif madde-kılavuzluğunda yapılan ameliyatlarda pek görülmez. Paratiroid Adenomlarında Cerrahi Tedavi: Her ameliyat iyi bir cerrahi teknik ve nazik uygulamalar gerektirir. Ancak paratiroid bezlerinin ameliyat sırasında bulunması hem renkleri, hem de boyutları ve özellikle de damar ve sinirlere yakınlıkları nedeniyle zor olduğundan, en ufak bir kanamada ameliyat sahasının değerlendirilmesi zorlaşır, bu bezleri bulmak bazen imkansız hale gelebilir, ya da paratiroid bezler aranırken damar ve sinir gibi istenmeyen yaralanmalar olabilir. Bu nedenle deneyimli ellerde gerçekleştirilmelidir.
Açık paratiroidektomi (geleneksel): Paratiroid bezlerinden birinin ya da bir kaçının boyundan yapılan bir kesiyle çıkartılmasıdır. Adenomlar çoğunlukla bir bezde olmakla birlikte, bazı hastalarda %5-10 oranında çift adenom denilen birden fazla bezde adenom görülebilir. Bu durumlarda birden fazla bezin çıkartılması gerekir. Tüm bezlerin çıkartılması altta yatan kronik böbrek yetmezliği gibi durumlar haricinde gerekli değildir. Yapılan ameliyat tiroid ameliyatına benzer, boyunda tiroid bezinin her iki yanı da kontrol edilir, tüm bezle bulunur, değerlendirilir ve hastalıklı olan bez ya da bezler çıkartılır. Mini-invaziv paratiroidektomiler: Video-yardımlı ya da endoskopik paratiroidektomi: Boyundan ya da koltuk altı gibi gözükmeyen bir bölgeden aletlerle girilerek paratiroid bezin çıkartılmasıdır. Yaygın kullanımı yoktur.
Mini-invaziv paratiroidektomi: Mini-invaziv (daha az zarar veren) ameliyatlar ultrasonografi ya da radioaktif madde yardımıyla, ya da her ikisi de kullanılarak yapılır. Boyunda önceden (ameliyat sırasında ya da daha önce yapılan) ultrasonografiyle ya da sintigrafi ile belirlenen yerleşimdeki hastalıklı paratiroid bezinin hemen üzerinden 1.5-2 cm. lik bir kesi yapılır. Boyun katları uygun şekilde ayrılarak dokular ortaya konulur ve hastalıklı olan paratiroid bezi bulunur ve damarları bağlanarak çıkartılır. Kesi küçük olduğundan diğer paratiroid bezler bu ameliyatta genellikle incelenmez. Bu nedenle ameliyatın yeterliliğini tayin etmek üzere radyoaktif maddeler, ameliyatta paratiroid hormon tayini ya da ikisi birden kullanılır. Mini-invaziv-radioaktif madde kılavuzluğunda paratiroidektomi Hastaya ameliyattan 2-3 saat önce düşük doz radyoaktif madde verilir (Tc99-MIBI). Bu madde sintigrafi çekilirken kullanılan maddenin aynısı olup, dozu çok daha düşüktür. Ameliyatta kesi yapılmadan önce kesinin muhtemel yeri gamma probe denilen mobil gamma probu ile belirlenir. Radyoaktif maddenin tutulma oranına göre hastalıklı bezin yerleşim yeri görülür. Kesi yapıldıktan sonra da adenomun yerleşimini görmek üzere yine gamma probe kullanılır. Radyoaktif madde tiroid tarafından da tutulur, ancak 1-2 saat sonra tiroidden yıkılma başlar, o zaman yalnızca paratiroid dokuda tutulur. Radyoaktivite ölçülürken sayaçta okunan değerlerin oranı önemlidir. Adenom üzerinden okunan değerin bazal yani tiroid üzerinden okunan değerden %25 daha fazla olması gerekir. Daha sonra adenom çıktıktan sonra hastadan uzaklaşılarak çıkan paratiroid adenomu üzerinden radyoaktivite sayımı alınır. Daha sonra hastanın boynundan başka hastalıklı bir paratiroid bezi kalıp kalmadığı kontrol edilir. Genellikle hızlı paratiroid tayini de yapılarak geride başka adenom bırakılmadığından emin olunur. Hızlı parathormon tayini Hızlı parathormon tayini 18-20 dakika içinde sonuç veren bir yöntemdir. Hasta ameliyata girerken ve paratiroid adenomu çıktıktan 10 dakika sonra yapılan ölçümlerde parathormon değerinin, ikinci ölçümde, birincinin en az %50 oranına düşmüş olması gerekir. Eğer %50 ve daha fazla düşüş sağlandıysa, bu durum, tek bez adenomlarında %87-95 oranında yeterli, ameliyat yapıldığını gösterir. Ancak birden çok bezde adenom varsa, bazen yine de bu değer %50 ve daha fazla düşme gösterebilir. Eğer bu düşüş sağlanamadıysa, başka adenom olup olmadığı araştırılmalıdır. Önce boynun aynı tarafı ve gerekirse karşı taraf ta ameliyat sırasında değerlendirilmelidir.
Frozen inceleme (ameliyat sırasında patolojik inceleme): Ameliyat sırasında hızlı patolojik inceleme yapılarak çıkan dokunun paratiroid dokusu olup olmadığının anlaşılması gereksiz vakit kaybını önler. Sebat eden ya da tekrarlayan hiperparatiroidi: Parathormonun ameliyat sonrasında ilk 6 ay içinde yüksek bulunmasına sebat eden hiperparatiroidi denilir. Ameliyat öncesi değerlendirme eksik olabilir, ya da ameliyatta yeterli doku çıkartılmamış olabilir. Bu nedenle ameliyat sırasında yukarıda sayılan teknikler, tek tek ya da birlikte uygulanmalıdır. Ameliyattan 6 aydan sonra hiperparatiroidinin tekrarlaması ise tekrarlayan hiperparatiroidi olarak adlandırılır. Tüm dünyada, yayınlar incelendiğinde, yaklaşık % 3-4 hastada hiperparatiroidinin ameliyattan sonra da devam ettiği görülür. Deneyimsiz merkezlerde yapıldığında ektopik yerleşimli (genellikle görülen yerinde olmayan) paratiroid bezleri ya da 4'ten fazla olan paratiroid bezleri gözden kaçabilir. Ameliyat sırasında patoloji, radioaktif madde ya da hızlı paratiroid hormon tayini yapılmayan hastalarda da paratiroid dokusu çıkartılmamış olabilir. Adenomlarda tekrarlayan hiperparatiroidi 4 bez hiperplazisinde görülebilir; ya da ameliyat sırasında paratiromatozis denilen paratiroid dokusunun parçalanması ve boyuna ekilmesi ile oralardan yeni dokuların gelişmesi şeklinde oluşabilir. Sebat eden ya da tekrarlayan paratiroid adenomlarında paratiroid dokusunun fötal hayatta (anne karnında) gelişimi düşünülerek göğüs boşluğu içine kadar değişik yerleşimleri olduğu akılda tutulara ona göre incelemeler yapmak uygun olur. Bunların çok çok ender görülmesi nedeniyle ilk tetkiklerde ya da ameliyatta göğüs boşluğunu araştırmak gerekli değildir. İkinci ameliyatta boyun dışında göğüs boşluğunu da araştırmak uygun olur.
