Obstrüktif uyku apne sendromu (uykuda nefes durması ve horlama)

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu 
Uyku sağlıklı fonksiyon için yaşamsal önem taşıyan karmaşık bir davranıştır.
Uyku, organizmanın çevreyle iletişiminin, çeşitli uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde, geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesidir.
Uyku sırasında yaşamsal enerji depolanır,  büyük miktarda büyüme hormonu salgılanır. Dokular onarılır, yaşlanma gecikir.
 
Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) uykuda gelişen, tekrarlayıcı hava yolu daralması nedeniyle soluk almada kesilmeler ve bu durumun neden olduğu sorunlar ile karakterize bir sendromdur.
OSAS uyku sırasında oluşan tekrarlayan solunum durması, kanda oksijen azalması ve gündüz artmış uyku hali ile şekillenen bir tablodur.
Uykuda üst solunum yolunun tekrarlayıcı daralma ve tıkanmaları.

Bunlara bağlı uykunun bölünmesi

Uyku kalite bozukluğu

Gündüz uykululuk eğilimi

Bu sırada oluşan oksijen satürasyon düşmesi

Kardiyo vasküler (Kalp damar) sorunlar  

Apne solunum durması demektir ve bu hastalık kısaca, uykuda solunum durması hastalığı olarak ifade edilebilir. Obstrütif uyku apne sendromu (OSAS) orta yaşlı erkeklerin %2-4'si ve kadınların %1-2'sinde görülen yaygın bir sendromdur.Obstrüktif uyku apne sendromu görülme sıklığı ortalama % l-5 arasındadır.  
Apne burun ve ağızdan hava yollarına doğru hava akımının 10 sn veya daha uzun süre kesilmesi şeklinde tarif edilmektedir.
Hipopneise 10 saniye ve daha uzun süre hava akımının %50 azalması ve beraberinde kanın oksijenlenmesinin (oksijen satürasyonunun) %3 azalmasıdır. Apne-Hipopne indeksi (AHİ)Uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile elde edilen değerdir. Bu indeksin 5'ten büyük olması uyku-apne sendromunu gösterse de, klinik olarak önemli olan değer 15 ve üzeridir.
 
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu uyku boyunca üst solunum yolunun tekrarlayıcı tıkanmaları ile karakterizedir. Buna genellikle kan oksijen düzeyindeki düşmeler eşlik eder. Diğer bir ifade ile hava yolu çeşitli seviyelerde tıkanır. Tıkayan faktörler üst solunum yolunu çevreleyen dokulardaki şişkinlikler, büyük bademcikler, büyük dil ve uykuda gevşeyen üst solunum yolu kaslarıdır. Diğer bir tıkanma noktası burun olabilir. Burun kemiği eğriliği ya da burun etlerinde büyüme (konka hipertrofisi) tıkanmaya yol açabilir. Çenenin küçük olması ve üst solunum yolunun yapısı da tıkanma yapabilir. Ayrıca tıkanma olmaksızın solunum tembelliğine bağlı merkezi apne de vardır.

Risk Faktörleri
Obezite 
Erkek cinsiyet 
Yaş 
Boyun çevresi (Kısa ve kalın boyun) 
Irk 
Sigara, alkol, sedatif kullanımı 
Genetik faktörler 
Eşlik eden hastalıklar

Uyku-apne sendromu için en güçlü risk faktörleri obezite ve erkek cinsiyettir. En yüksek görülme sıklığı erkeklerde ve 40-65 yaş grubundadır. Erkeklerde kadınlara göre iki kat sık görülür. Bunun nedeni yağ dokusu dağılımı, üst hava yolu anatomisi ve kas fonksiyonu, seks hormonlarının etkisidir. Obezite vücut yağlarının aşırı artışı olarak tanımlanmaktadır. Özellikle erkek tipi obezite; boyun çevresi yağ birikimi ile üst solunum yolu açıklığını ve göbek çevresinde yağ birikimi ile de solunum şeklini etkileyerek uyku apne sendromu riskini arttırmaktadır. Uyku-apne sendromu hastalarının çoğu obez, kısa ve kalın boyunludur. Ancak obez olmak kesin koşul değildir, hastaların %40'ı normal kiloda ya da zayıf kişilerdir. Son yıllarda yapılan çalışmalar boyun çevresinin erkeklerde 43 cm, kadınlarda 38 cm'nin üzerinde olmasının uyku-apne sendromu riskini artırdığını göstermiştir.

Ailede uyku apnesi olması, riski 2-4 kat arttırır. Bunun nedeninin, benzer anatomik özellikler olduğu düşünülmekte, ayrıca genetik geçişin varlığından söz edilmektedir. Bazı ırklarda uyku apne sendromu daha sıktır. Bunlar Afrikalı Amerikalılar, Meksikalı Amerikalılar, Pasifik Adalarda yaşayanlar ve Doğu Asyalılardır. Sigara içimi de uyku apne sendromu için risk kabul edilir.

Belirtiler
Ana bulgular : 
Horlama 
Tanıklı apne,
Gündüz uyku hali 
Kalp ve Solunumla ilgili bulgular
Uykudan boğularak uyanma 
Göğüs ağrısı 
Gece kalp ritm bozuklukları 
Sinir Sistemi bulguları 
Sabah baş ağrısı 
Bellek sorunları 
Yetersiz ve bölünmüş uyku 
Karakter ve kişilik değişiklikleri 
Çevreye uyum güçlüğü 
Depresyon, ankisiyete 
Çocuklarda hiperaktivite ve antisosyal davranışlar, okulda başarısızlık 
Diğer bulgular 
Ağız kuruluğu 
Gece terleme 
Gece öksürükleri 
Gece sık idrara kalkma 
Cinsel istek azalması, performans düşüklüğü 
İşitme kaybı 
Gastroözofageal reflü

Horlama: Horlaması olan kişilerin %35'de apne, apne saptanan olguların ise %75'de horlama bulunduğu bildirilmiştir. Ülkemizde horlama oranı %10-20, uyku apne sendromu ise %0.9-%1.8 olarak tahmin edilmektedir. Uyku apne sendromlu hastalarda haftada en az beş gece veya daha fazla horlama söz konusudur ve sık apneler nedeniyle de düzensiz horlama görülür.  
Tanıklı apne: Uyku-apne sendromlu hastalar uyku sırasında oluşan apnelerin farkında olmadıklarından bunlara tanık olarak hekime başvurmasını sağlayan genellikle eşleri veya yakınlarıdır.  Apne süreleri 10-60 sn arasında olup, nadiren 2 dakikaya kadar uzayabilir. Bu tabloyu şiddetli horlama ile birlikte derin ve gürültülü bir nefes alma takip eder. 
Gündüz aşırı uyku hali:Uykuda sık tekrarlayan apneler nedeniyle bu hastalar ertesi gün aşırı uyku ihtiyacı hissederler. Gündüz uykululuğu ile uyku-apne sendromunun ağırlığı arasında paralel bir ilişki vardır. Gecedeki apne sayısı arttıkça gündüz uykululuğu ve bilişsel süreçlerdeki bozukluk düzeyi de artmaktadır. Hafif derecede gündüz uykululuğunda, az dikkat gerektiren televizyon seyretmek, yolculuk yapmak sırasında uyuklama görülürken; orta derece gündüz uykululuğunda dikkat gerektiren aktiviteler sırasında da uyuklama ortaya çıkmakta ve hastanın günlük yaşamında sorunlara yol açmaktadır. Ağır derecede gündüz uykululuğunda ise araç kullanmak gibi aşırı dikkat gerektiren durumlarda da uyuklamalar olmakta ve hastaların gündelik yaşamları ciddi şekilde etkilenmektedir. Şahıs araba sürerken, konuşurken veya çalışırken uyuyabilir. Dolayısıyla trafik kazaları ve iş hayatı ile ilgili sorunlar çıkabilir.     
Gece kalp ritm bozuklukları: Uyku apne sendromlu hastaların %50'sinde mevcuttur. Apne sırasında önce kalp atım hızında yavaşlama (30-50/dk) sonra hızlanma  (90-120/dk) görülmesi sıktır. 
Tipik olmayan göğüs ağrıları, genellikle artmış solunum çabasına bağlı olarak göğüs kafesinin zorlu hareketi nedeniyle oluşur. Uykuda boğulma hissi ile uyanma ve nefes darlığı, uyku-apne sendromlu hastaların %18-30'da görülür. 

OSAS' la ilişkili hastalıklar

OSAS'la ilişkili hastalıklara ait bulgular fizik muayene ile saptanabilir.

1.Üst solunum yolu patolojileri: Büyük bademcikler, geniz eti büyümesi, burun kemiğinde eğrilik, alerjik rinit, nasal polip, yapısal olarak büyük dil, küçük ve geride çene yapısı, gırtlak hastalıkları  
2. Akciğer hastalıkları:KOAH ve astım gibi tıkayıcı akciğer hastalıkları ve akciğerlerde esneme kaybı ile giden akciğer hastalıkları
3.  Endokrin hastalıklar:Diabet, hipotiroidi, akromegali, obezite
4. Kardiovasküler hastalıklar:Hipertansiyon, kalp yetmezliği, kalp ritm bozuklukları
5. GİS hastalıkları:Gastroözefageal reflü
6. Kollajen doku hastalıkları:Sistemik Lupus Eritematozis, Romatoid Artrit
7. Nörolojik hastalıklar:Primer kas hastalıkları, omurga hastalıkları, Myastenia Gravis
8. Psikiyatrik hastalıklar:Depresyon, psikoz, anksiyete
9. Anestezi:Solunum cihazına bağlamada güçlük (entübasyon güçlüğü), sedasyona duyarlılık, uyanma sırasında tanıklı apne 

Tanı
 
A. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı:

Uyanıkken istem dışı uykuya dalmalar, gündüz uyku hali, dinlendirmeyen uyku, yorgunluk veya uykusuzluk yakınmaları

Soluk tutma veya boğulma hissi ile uyanma

Uyku sırasında gürültülü horlama, soluk kesilmeleri veya her ikisinin hasta yakını tarafından izlenmesi

B. Polisomnografik kayıtta (Uyku testinde) aşağıdakilerin gösterilmesi:

Yüzeysel uyku süresi artıp, derin uyku süresi azalmıştır.

 Sık tekrarlayan apne, hipopne vardır.

Sık tekrarlayan oksijen desaturasyonu (kanın oksijenlenmesinin azalması dönemleri)

AHİ< 5                 NORMAL

AHİ    5 – 15        HAFİF

AHİ    16 – 30      ORTA

AHİ    > 30            AĞIR

Hasta ortaya çıkabilecek herhangi bir uyku apne şikayetinden dolayı doktora başvurduğunda bu hastalığa ilişkin diğer semptomlarda akla getirilmelidir. Ayrıntılı muayeneden sonra gerekli incelemeler yapılmalıdır.
 
Polisomnografi

Uyku sırasında, nörolojik, kalp ve solunum ile diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin belli bir periyod, genellikle gece boyunca, eş zamanlı ve devamlı olarak kaydedilmesi şeklinde tanımlanabilir. Uyku apnesi tanısı koymada en güvenilir tanı yöntemidir. Polisomnografik çalışmada uyku evrelemesi yapılır; solunum eforu, soluk akımı, oksijen satürasyonu, bedenin durumu ve elektrokardiyografi (kalp grafisi) ve soluk sesi kayıt edilir. Periyodik bacak hareketlerinin tanısı için alt bacak ön yüzüne EMG ya da bacak hareketi alıcısı takılır.
 
Tedavi

AHI >15  ise tedavi gerekir.
1.Özgün Tedavi
2.Pozisyon tedavisi
3.Cerrahi
4. Ağız içi aygıt
5.Pozitif hava yolu basıncı titrasyon
CPAP 
APAP
BIPAP
BIPAP ST
BIPAP CS/SV

Genel Tedbirler
Uyku apneli insanlar genelde kilolu hastalardır. Obezite en önemli risk faktörlerinden biridir. Hastalar mutlaka kilo vermeye yönlendirilmelidir. Sırt üstü değil yan yatış tercih edilmelidir. Sırt üstü pozisyonunda dil arkaya kayarak hava akımının daha da daralmasına neden olur. Bu nedenle pek çok hastanın apneleri sırt üstü pozisyonunda artar. Baş gövdeye göre daha yukarıda olacak şekilde yatmalı, ancak boynu katlayan yüksek yastıklardan kaçınmalıdır. Hastalığı artıran faktörlerden sakınılmalıdır; bu faktörlerin başında alkol ve sakinleştirici ilaçlar gelir. Alkolün apnelerin sayı ve süresini artırdığı, kanın oksijen oranında düşmeyi derinleştirdiği bilinmektedir.

İlaçlar
Uyku apneli hastalar için ilaçlar genellikle yararsızdır. Burun tıkanıklığını düzeltecek ilaçlar horlamayı azaltabilir. Burun genişleticiler, örneğin; elastik bantlar, burun açıklığını sağlayıp horlamayı azaltabilirler. Ancak uyku apne sendromu tedavisi için yeterli değildir.

CPAP(Continuous Positive Airway Pressure-Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı)
CPAP yüksek devirli bir jeneratör içerir ve sıkıştırılmış haldeki oda havasını pompalayarak ayarlanabilir basınçta hava akımı oluşturulur.
Bu cihazla pozitif hava basıncını burun maskesi yardımıyla vererek gece boyunca soluk yolunun açık kalması sağlanır. Uykuda solunum normale döner ve horlama durur, kandaki oksijen seviyesi normale döner, kalp hastalıkları ve yüksek kan basıncı riski azalır.
 
BPAP BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)(Bifazik pozitif hava yolu basıncı) Tedavisi 
BPAP (iki seviyeli pozitif havayolu basıncı) obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) nedeniyle, CPAP (sürekli pozitif havayolu basıncı) uygulanan ve tedaviye uyum gösteremeyen hastalarda, hasta ventilatör uyumunu arttırmak amacıyla üretilmiştir. BPAP cihazları ile nefes verirken (ekspirasyonda) nefes alırkene (inspirasyona) göre daha düşük basınç uygulanmaktadır. Bunun nedeni uyku sırasında hava yolu direncinin ve hava yolunun kapanmaya eğiliminin inspirasyonda ekspirasyona göre daha fazla olmasıdır.

Ağız içi aygıtlar 
Ağız içine yerleştirilerek üst solunum yolu çapını arttırma amacı ile üretilmiştir.
CPAP tedavisine alternatif olabileceği düşünülen ağız içi araçlar, uyku sırasında ağız içine yerleştirilerek, üst solunum yolu yapılarının pozisyonunu değiştirerek hava yolunu genişletmek, kas fonksiyonları üzerine etki ederek hava yolu direncini düşürmek ve üst solunum yolunun kapanmasını olmasını önlemek amacıyla kullanılırlar. Alt çeneyi öne ilerleten araçlar ve dili önde tutan araçlar olmak üzere iki çeşidi vardır.
 
Cerrahi
Uyku sırasında solunum bozukluğuna yol açan bazı fiziksel problemler cerrahi ile düzeltilebilir. Bu problemler; bademcikler ya da geniz eti (daha çok çocuklarda), nazal polipler, eğri burun (septum deviasyonu), bozuk çene yapısı ya da yumuşak damak sorunları olabilir. 
Tedavisiz Uyku-Apne Sendromu Sonuçları
Kardiyovasküler -Hipertansiyon
Serebrovasküler- İnmePulmoner (Solunum sistemi ile ilgili)
PsikiyatrikEndokrin (Hormon sistemi ile ilgili)
Hematolojik( Kanla ilgili)
Nefrolojik (Üriner sistem)
Sosyoekonomik
Ani ölüm

Önlemler

Kazalardan korunma, 
Zayıflama
Alkol, sigara ve uyku ilaçlarını kesme
Eşlik eden hastalıkların tedavisi
Kalp damar hastalıkları
Üst solunum yolu
Alt Solunum yolu
Hipotiroidi, akromegali

Uzm. Dr. Sevin Karalar