Non-Hodgkin Lenfomaların Tedavisindeki İlerlemeler
Prof. Dr. Orhan Sezer
Hematolojik kanserlerde son yıllarda çok önemli ilerlemeler sağlandı. Bu gelişmeler, kan kanserlerinin biyolojik özelliklerini daha iyi anlamamızı, tanıdaki gelişmeleri ve tedavideki başarıyı kapsıyor. Hematolojide çok sayıda yeni ilaç klinik çalışmalarda etkinliklerini gösterdi. Bir çok yeni ilaç grubu da son yıllarda ruhsat aldı. Yeni ilaçlar arasında, etki tarzı çok ilginç olan hedef odaklı çeşitli ilaçlar da yer alıyor (ingilizce targeted therapies).
En sık görülen kan kanseri tipleri: Hematolojide en sık görülen kanserler, lenf düğümü kanseri olan lenfomalardır. Bu hastalıkları Hodgkin lenfoma ve Hodgkin-dışı lenfomalar olarak iki büyük gruba ayırıyoruz. Hodgkin-dışı lenfomalar, çok sayıda, değişik biyolojisi ve süreçleri olan, tedavileri günümüzde tamamen farklılaşmış, özellikler kazanmış hastalıkların toplandıkları bir sepet oluşturuyor.
Sıklık açısından lenfomalardan sonra gelen hastalık da kemik iliğinde ve kemiklerde görülen multipl miyelom adlı hastalıktır. Diğer sık görülen kan kanseri tipleri ise beyaz kan hücrelerinin lösemi denilen hastalıklarıdır. Bunları akut lösemiler (akut miyeloid lösemi ve akut lenfoblastik lösemi) ve kronik lösemiler (kronik miyeloid lösemi ve kronik lenfositik lösemi) diye farklı gruplara ayırıyoruz. Miyelodisplastik hastalıklar da, daha çok yaşlı insanlarda görülen, kandaki hücre sayılarının azalması ile farkedilen hastalıklar. Bir diğer grup ise miyeloproliferatif hastalıklar, bu hastalıklar kendilerini genellikle kandaki hücre sayılarının artması ile belirtiyorlar. Bunların yanında, kanser olmasa dahi çok ciddi olan hastalıklar da var, mesela aplastik anemi denilen, kemik iliğinin kan hücrelerini imal etmemesinden kaynaklanan bir hastalık. Bağışıklık sistemini etkileyen kan hastalıkları da önemli hastalıklar arsında.
Hodgkin Lenfoma: Bu hastalık lenf düğümlerindeki büyümeyle kendini gösterir. Bazı hastalarda B semptomları dediğimiz sorunlar ortaya çıkar: Kilo kaybı, geceleri terleme, tekrarlayan ateş yükselmesi. Hastalığın hangi evrede olduğunu saptamak için genellikle bilgisayarlı tomografi ve kemik iliği biyopsisi gerekir.
Hodgkin lenfoma, günümüzde tedavisi en başarılı hale gelmiş kanser tiplerinden biridir. Her evresinde, hastalığın tamamen yok edilmesi hedeflenerek tedavi edilir. Dünyada Hodgkin lenfoma hastalığının tedavisinde gelişmeler kaydetmek amacıyla çalışan ve büyük kapsamlı çalışmalar yapan bazı gruplar vardır, bunlardan biri de Alman Hodgkin Lenfoma Çalışma Grubu (GHSG)dur. Hastalığın hastaya özel tedavisinde risk faktörleri dediğimiz faktörleri önem taşır. Erken evre ve kötü risk faktörü olmayan hastalarda, kısa süreli ABVD adlı bir kemoterapi ve ışın tedavisi yeterli olur. Fakat hastalık ilerlemişse, hastalığı tamamen yok edebilmek ve nüks etmesini önlemek için, çok daha etkili bir tedavi (BEACOPP protokolü) gerekebilir.
Şayet nüks olmuşsa, yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre transplantasyonu, hastalığın tamamen yok edilmesi için genellikle en iyi tedavi seçeneğini oluşturur. Yeni ilaçlardan Brentuximab vedotin adlı antikor ise önemli bir umut kaynağı oluşturmaktadır.
Hodgkin-dışı lenfomalar
Hodgkin-dışı lenfomaları 3 büyük gruba ayırıyoruz: İndolen (yavaş ilerleyen) lenfomalar, agresif (hızlı ilerleyen) ve çok agresif (çok hızlı ilerleyen) lenfomalar. Bu hastalıkların seyri de, tedavileri de büyük farklılıklar gösterirler. Non-Hodgkin lenfomalar, immunolojik hücre tipi açısından da 2 gruba ayrılır: B-hücreli ve T-hücreli lenfomalar. Genellikle T-hücreli lenfomalar, B-hücreli lenfomalara nazaran daha kötü prognozla seyreder. Bundan dolayı, T-hücreli lenfomaların modern tedavisinde daha intensif ve etkili tedavi yöntemleri seçilir. Eskiden Hodgkin-dışı lenfomalarının çoğuna CHOP adlı kemoterapi protokolü verilirken, günümüzde hastalığın alt grubuna göre değişen, hastalığa özel daha etkili tedaviler uygulanmaktadır. Hatta bazı lenfoma tiplerinin, kemoterapi kullanmaksızın antibiotik ajanlarla bile tedavisi mümkündür. Örneğin midede veya gözde oluşan lenfomaların bazı türleri ve evreleri, antibiyotik tedavi ile tamamen yok edilebilirler. Hastaya önerilecek en uygun tedaviyi seçebilmek için, lenfomanın alt grubunun, evresinin ve prognostik faktörlerinin tam olarak bilinmesi gerekir.
Hodgkin-dışı Lenfomaların en sık görülen çeşitleri
Yavaş ilerleyen lenfomalar Hızlı ilerleyen lenfomalar Çok hızlı ilerleyen lenfomalar
Folliküler lenfoma Diffuz büyük B hücreli lenfoma Burkitt lenfoma
Kronik lenfositik lösemi T lenfomaların çoğunluğu Lenfoblastik B lenfoma
İmmunositoma Mantle hücreli lenfoma Lenfoblastik T lenfoma
Yavaş ilerleyen (indolen) lenfomalar: Bu gruba giren lenfomalar, hastalık şayet evre I veya IIde ise, ışın tedavisi ile ve hastalığı yok etme hedefiyle tedavi edilir. Hastalık, daha sık evre III veya IVde teşhis edilir. Bu evrelerde belli durumlarda kemoterapi uygulanır, buna gerek yoksa, hasta tedavi verilmeksizin izlenir (ingilizce wait and see), çünkü bu durumlarda gerektiğinden evvel tedaviye başlamak hastaya avantaj sağlamaz. B-hücreli indolen lenfomalarda kemoterapi gerekli olduğunda, Almanyada geliştirilmiş olan Bendamustin adlı kemoterapi ilacı bazı durumlarda CHOP tedavisinden hem daha etkili olur, hem de daha az toksisiteye sebep olur. B-hücreli indolen lenfomalarda Rituximab adlı, B-lenfoma hücrelerinin üzerindeki CD20 molekülünü hedef alan bir ilaç, kemoterapinin etkisini arttırarak yanıt oranlarını ve yanıt sürelerini de anlamlı bir şekilde etkiler. Foliküler lenfomalarda, Rituximab ile yapılan idame tedavisi, yanıt süresini anlamlı bir şekilde uzatır. Hatta bu tedavi, nüks etmiş hastalarda yaşam süresini de uzatır.
Hızlı ilerleyen (agresif) lenfomalar: Diffuz büyük B-hücreli lenfomalar, agresif lenfomaların önemli bir kısmını oluşturur. Tedavi hastalığı tamamen yok etme amacıyla uygulanır, Rituximab ve CHOP kemoterapisinden oluşur. T-hücreli agresif lenfomalarda ise, CHOP protokolüne Etoposid eklenmesi (CHOEP protokolü), Alman ve İskandinav çalışmalarının gösterdiği gibi, başarı oranını arttırır. T-hücreli agresif lenfomaların çoğunda prognoz kötü olduğundan, 6 kür kemoterapinin akabinde, yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre transplantasyonu, hastalığın daimi kontrolünde önemli bir rol oynar.
Mantle hücreli lenfomalar ise, son yıllarda önemli aşamaların kaydedildiği agresif bir lenfoma çeşitidir. Genç hastalarda Rituximab + CHOP ve Rituximab + Cytarabin adlı ilaçları içeren bir tedavi öngörülür. Genç hastalarda bu tedavi sonrası hastadan kök hücre toplanıp, yüksek doz tedavi ve kök hücre nakli en iyi sonuçları verir. Yaşlı hastalarda ise kemoterapi sonrası Rituximab ile yapılan idame tedavisi, yaşam süresini uzatır.
Çok hızlı ilerleyen lenfomalar: Diğer bir grup da çok agresif lenfomalardır. En önemlileri Burkitt lenfoma ve lenfoblastik lenfomalardır. Bu lenfoma tipleri çoğunlukla genç hastalarda görülür. Burkitt lenfoma insanda en hızlı ilerleyen kanser tipidir. Bu hastalıklarda tedavinin hedefi hastalığı yok etmektir, ancak bu hedefe basit tedavilerle erişilemez, ancak çok sayıda ilaçtan oluşan ve lösemi tedavisini anımsatan kemoterapiler ile hastalık yok edilir.
