MYOMLAR
Uterus myomları rahimin kas ve bağ dokularından kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. Histolojik yapıları göz önünde bulundurularak fibromiyom, leiomiyom, fibroid olarak da adlandırılabilmektedir. En sık rastlanan pelvik tümördür. Kadınların %20-25'inde uterus myomu gelişmektedir.
Bir myom çekirdeğinin portakal büyüklüğüne erişmesinin yaklaşık 3 yıl aldığı gözlenmiştir. Menopozda myomun küçüldüğü bilinmektedir; ancak %10 kadarında myom büyümeye devam eder.
Bazen rahim duvarındaki kas ve bağ dokusunun yaygın hiperplazisine bağlı olarak rahimin bütünü ile büyüdüğü görülmektedir. Bu durum "myometrial hipertrofi" ya da kronik subinvolüsyon olarak adlandırılmaktadır. Burada myom çekirdeğine rastlanmamaktadır. Genellikle multiparlarda (birden fazla doğum yapmış bayanlarda) ortaya çıkar; ancak nadiren nulliparlarda da(doğum yapmamış bayanlarda da) görülebilmektedir.
Kesin nedeni bilinmemekle beraber myomların aşırı östrojene maruz kalması sonucunda geliştiği iddia edilir. Endometrial hiperplazi, endometriozis ve endometrium kanseri gibi östrojene bağımlı olduğu bilinen patolojik durumların, myomu olan kadınlarda daha sık görüldüğü bilinmektedir. Myomların menopozda ortadan kalkan östrojen etkisine bağlı olarak küçülmeleri, ergenlikten önce görülmemesi, gebelik sırasında büyüme eğilimlerinin olması ve GnRH antagonistlerinin miyomları küçültmeleri de yine östrojen etkisini düşündürmektedir. Ancak yine de myomla östrojen arasında doğrudan ve kesin bir ilişki kurulamamıştır.
Myomlar genellikle multipil (çok sayıda), birbirinden ayrı, küresel veya düzensiz lobülasyon gösteren kitlelerdir. Mikroskopik incelemed edeğişik büyüklükte ve farklı yönlerde gelişen, iç içe geçmiş düz kas demetlerinden oluşan bir yapı izlenir. Düz kas lifleri arasında bağ dokusu yer alır. Tümör çevresinde myometrium liflerinin oluşturduğu yalancı kapsül izlenir. Myom bu kapsülle çevre dokulardan keskin bir sınırla ayrılır. Tümör beslenmesi kapsül boyunca ilerleyen ve yer yer kapsülü delerek lifler boyunca myoma giren küçük damarlar yoluyla olur. Bu damarlar myomun pedikülünde (sapında) yer alan 1-2 büyük damardan kaynaklanır.
Myomlar yerleşim yerlerine göre değişik isimler alırlar:
-Submükoz Myom
-İntramural (interstisyel) Myom
-Subseröz Myom
Submüköz myomlar: Hemen (rahim iç tabakası) endometriumun altındaki kas dokusundan çıkarlar ve rahimin iç boşluğuna doğru büyürler. Pedikül (sap) oluşturarak servikal (rahim ağzı) kanaldan dışarı bile çıkabilirler (vaginaya doğan miyom). Bu tarz saplı miyomlar, kendi etrafında dönüp torsiyone olabilirler ve kolaylıkla infeksiyon gelişebilir. Bu tip myomlar gebelik oluşmasını güçleştirip hatta engellediğinden , mutlaka çıkarılması gereken myomlardır.
İntramüral myomlar: Rahim duvarı içinde orta tabakada gelişirler. Çeşitli büyüklükte olabilirler. Rahimi irili ufaklı tepecikler yaparak büyütebilir, (patates çuvalı manzarası) bunlara subserozal myomlar da katılabilir (uterus myomatozis). Bazen bir veya birden fazla sayıdaki myomlar rahimi düzgün bir biçimde ve bütünüyle büyütür. Alman literatüründe buna "Kugel myom"denir.
Subserozal myomlar: Rahimin dış tabakası olan serozanın hemen altından çıkan myomlardır. (Abdominal) Karın boşluğuna doğru rahimin dış yüzeyinde büyürler. Saplı (pediküllü) veya geniş bir tabanla (sessile) oturmuş olabilirler. Saplı myomlar sapın kendi etrafında dönüp torsiyone olması ile karın boşluğuna düşebilirler. Eğer bunlar omentuma yapışıp beslenmelerini sağlayabilirlerse burada gelişmeye devam ederler ve parazitik miyom adını alırlar. Bazen karın boşluğundaki bu miyomlar yer değiştirirler (Wanderingmiyom) (Dolaşan miyom). Subseröz miyom eğer ligamentum latumun iki yaprağı arasında büyümüş ise bu tip miyomlara da intraligamenter miyom denir.
Myomların çoğu belirti vermezler. Belirti vermeyen myomlar küçük olanlardır. Bazen subseröz myomlar ileri derecede büyüdükleri halde hiçbir belirti vermezler. Bu tip myomlarda hastalar karınlarının büyüdüğünü farkederek hekime başvururlar.
Genellikle hastalar vaginal kanama, ağrı, sistitizm (idrar şikayetleri) ve meteorizm (aşırı barsak gazı) gibi basıya bağlı gelişen şikayetlerle ve infertilite (kısırlık) gibi yakınmalarla başvururlar.
1.Vaginal kanama: Miyomlarda en önemli belirti kanamadır. Karakteristik özelliği menorajidir (fazla miktarda kanama). Ancak metroraji (düzensiz kanma) de görülebilir. Submüköz myomlarda rahimin iç boşluğuna sarkan miyom yabancı cisim gibi algılanarak düzensiz rahim kasılmalarına neden olur,kanama ve ağrı oluşur. Submüköz miyomlarda daha çok menometroraji tarzında yani düzensiz ve bol miktarda kanamalara , intramural miyomlar ise daha çok menoraji, hipermenore tarzında (kanama miktarı ve günü artmıştır) kanamalara neden olurlar. Kronik kan kaybı nedeniyle anemi gelişir.
Miyomda kanamanın nedenleri:
a) Endometrial kavitenin büyümesi ve kanama yüzeyinin artması,
b) Rahimin damarlanmasının artması,
c) Beraberinde sıklıkla eşlik eden endometrial hiperplazi (%50 oranında rastlanabilmektedir),
d) Myomun rahim kasılmasını önlemesi ve damar ağızlarının kapanamaması,
e) Submüköz miyomun komşu endometriumda ülserlere neden olmaları,
f) Komşu endometrium glandlarında bası sonucunda meydana gelen şekil değişiklikleri yüzünden bu bölge endometriumunun menstrüel siklik değişimlere uyamaması ve düzensiz kanamalara neden olmasıdır.
Endometrium kanseri ve myom arasında dolaylı bir ilişki vardır. Myomu olan kadınlarda kanama sebebini araştırırken , endometrium biyopsisinin mutlaka yapılması gerekir.
2.Ağrı: Myomda ağrı çok sık görülmez. Eğer miyom (pediküllü) saplı ve submuköz ise rahim kasılmalarına yol açarak ağrıya neden olurlar. Bu ağrı genelde adet sırasında görülen kramplar tarzındadır. Ayrıca pedikül torsiyone olur veya miyom infekte olursa ağrı ortaya çıkar , doğum sancısına benzer veya ani bıçak saplanır tarzda ağrılara neden olabilir. Zaman zaman adet kanamalarından bağımsız ağrılar olabilir ancak bu son derece nadirdir.
İleri derecede büyümüş myomlar pelvik sinirlere baskı yaparak bel ve bacaklara vuran ağrıya yol açabilirler. Bazen ağrının nedeni myoma eşlik eden diğer lezyonlardır (ör. Endometriozis).
3.Karın şişliği ve basıya bağlı bulgular; Kişi pelviste (kasıklarda) dolgunluk hisseder. Bazen iri myomlar idrar torbasına bası yaparak idrar şikayetlerine neden olurlar. Rektuma (barsağın son kısmına) bası yaparak kabızlık, gaz ve ağrılı defakasyona (dışkılama), idrar yollarına bası yaparak idrarın tam atılamaması sonucu hidroüreteronefroza yol açabilirler.
4.Kısırlık (İnfertilite):
Myomlar tüplere bası yaparak sperm geçişini dolayısıyla konsepsiyonu (döllenmeyi) engelleyebilirler. Eğer döllenme gerçekleştiyse endometrium yüzeyini bozarak implantasyonu (embryonun yapışmasını) da engelleyebilir. Myomlar büyüdükçe rahimde şekil ve dolaşım bozuklukları yaparak abortus (düşük) nedeni olabilirler. Myom nedeniyle bebeğe yer kalmaması durumunda erken doğum eylemine yol açabilir , plasental yapışma anormallileri oluşabilir. Gebelikte fetusun doğum yoluna giriş pozisyonunu etkileyebilir ve zor doğumlara neden olabilir. Doğum kanalını tıkayan myom varlığında ise sezaryen tek doğum şeklidir. Doğumu takiben rahimin düzenli kasılmalarını ve toparlanmasını önleyebilir.
Jinekolojik muayenede myomların sayı, büyüklük ve lokalizasyonları (yerleşim yeri) hakkında bilgi edinilir. Günümüzde ultrasonografi myomların tanısında en yaygın kullanılan yöntemdir. Tanıda güçlük çekilen şişman hastalarda ve virgo (bakire) bayanlarda anestezi altında muayene önerilir. Histerosalpingografi (HSG) özellikle submüköz miyomların tanısında yardımcı olur. Ürografi ve sistografiler myomun üreter ileilişkilerini ve pelvik böbrek ile ayırıcı tanısını sağlar. Myomların tanısında ve kompüterize tomografi her zaman kesin ve detaylı tanı aracı değildir. Laparoskopi myomların kesin tanısında en güvenilir yöntemdir.
Deneyimsiz kişiler tarafından yumurtalık tümörleri ile subserozal myomlar karıştırılabilirler. Ayrıca rahime yapışmış başlangıç halindeki yumurtalık kanserlerine yanlışlıkla myom tanısı konulabilir. Normal gebelik, Adneksiyal kitle, Adenomiyozis, Rahim (uterus) anomalileri, Komşu organ tümörleri, Pelvik böbrek, Miyometrialhipertrofi ve Vaginal kanamaya yol açan diğer nedenler myomdan ayırt edilmelidir.
1-Torsiyon: Saplı miyomlar kendi etrafında dönüp sıkışarak kanlamasının bozulmasıdır. Myom torsiyone olunca önce kan dolaşımı tıkanır ve damar dışına sızıntı olur. Periton irritasyonu oluşur. Bazen miyom omentuma düşer ve oradan beslenir (parazitik miyom).