Myom!

Myomlar, uterusun (rahim) düz kas dokusundan gelişen selim tabiatlı yani iyi huylu tömöral yapılardır. Birden fazla sayıda olabileceği gibi değişik büyüklüklerde de olabilir, buna bağlı belirti verebilir veya vermeyebilir.
En sık 30-45 yaş grubu kadınlarda rastlanır. Ergenlik döneminde pek görülmez. Menopozdan sonra gerilemesi hatta kaybolması, gebelikte büyüme eğilimi olması, myomun içinde estrojen reseptörlerine daha yoğun rastlanması, GnRH agonistleri kullanıldığında küçülmesi patogenezinde estrojenin rolü olduğunu göstermektedir.
Myomlar rahimde bulundukları yere göre subseroz, intramural, submukoz myom, intraligamenter, servikal myom adını alırlar. En sık intramural myom görülmektedir.
Myomlar çapı 2-3 mmden 25-30 cm'ye kadar olacak şekilde değişik büyüklükte olabilir. Tek bir tümör halinde olabileceği gibi çok sayıda da olabilir. Özellikle büyük myomlarda bazen dejeneratif değişiklikler görülür. Bunlar: hyalin dejenerasyon (en sık), karneoz dejenerasyon (daha çok gebelikte), kistik (%5-10), kalsifik (postmenapozal dönemde), yağlı (nadir), septik, nekrotik, malign dejenerasyon (%0.1-0.5) şeklindedir.

Myomlar genellikle belirti vermedikleri için sıklıkla genel jinekolojik muayene ve ultrasonografi esnasında fark edilmektedirler. Ancak adet düzensizliği, aşırı adet kanaması, kansızlık (anemi), cinsel ilişki esnasında ağrı, sık idrara çıkma, karında büyüme ve şişlik, ağrı, tüplere yakın veya rahim içinde yerleşimine bağlı olarak kısırlık ve düşük, bağırsaklara basıya bağlı olarak kuyruk sokumuna vuran ağrı, kabızlık, büyük ve saplı myomun kendi etrafında dönmesine bağlı torsiyon..vs  şikayetlere sebep olabilir.

Tanıda en iyi yöntem jinekolojik muayene ve ultrasonografidir. Muayenede uterus normalden daha iri ve sert olarak palpe edilir, myom sayısı çok olduğu zaman normal uterus şekli bozulmuştur, vajene doğmuş myom serviksten vajene uzanan kitle olarak görülür. Eğer myomda dejeneratif değişiklikler varsa myom nodülleri yumuşak olarak hissedilir. Myomun boyutları ve lokalizasyonu ultrasonografi ile kolaylıkla tanınır, özellikle küçük submukoz myomların tanısında vajinal USG daha iyi sonuç verir. Ayrıca Histereskopi, Histerosalpingografi, Laparaskopi, CT ve MR ayırıcı tanıda kullanılabilir. Ancak kanayan myomlarda birlikte olan diğer patolojileri ekarte edebilmek için Dialatsyon ve Küretaj yapılır.
Ayırıcı tanıda: Gebelik, Adenomyosis, Adneksial kitle, Dış gebelik, Endometrial polip, Endometrium kanseri, Doğuştan uterus anomalileri düşünülmelidir.
Myomların kansere dönüşme olasılığı 1000 de 2 civarındadır, genellikle menopozdaki kadınlarda görülür. Eğer myom hızla büyüyorsa kanser riski açısından mutlaka araştırılmalıdır.
Myomlar küçük ve şikayete neden olmadıkları taktirde genellikle tedavi gerektirmezler, 6 ayda bir rutin jinekolojik muayene ve ultrasonla takibi yeterlidir.
GnRH analogları ve bazı  ilaçlar yumurtalıkları baskılayarak geçici menopoz etkisiyle myomların küçülmesini sağlayabilir. Kullanımındaki amaç  myomu ameliyat etmeden önce biraz küçülterek operasyonu kolaylaştırmak ve kanamayı azaltmaktır. Ancak bu etki geçicidir, ilaç tedavisi kesildiği anda myom eski büyüklüğüne geri döner. Ayrıca var olan küçük myomların daha da küçülmesine sebep olarak ameliyat esnasında gözden kaçmasına sebep olabilir. Ayrıca bu ilaçlar uzun süre kullanımları halinde kemik erimesi, sıcak basması gibi şikayetlere sebep olmaktadır.
Eğer myom belirgin şikayetlere sebep olacak büyüklükte ve sayıda ise, kısırlık veya düşüğe neden olacak yerleşimde ise, aşırı adet kanaması ve anemi sebebiyse ve kanser gibi kötü huylu tümörlerle ayrımı net yapılamıyorsa cerrahi tedavi gereklidir. 40 yaşından büyük kadınlarda overlere yakın yerleşimli myomlar over tümörleri ile karışabileceğinden mutlaka alınmalıdır.
Myom tedavisinde seçilecek cerrahi yöntem hastanın yaşı, sosyal durumu ve çocuk isteğine bağlı olarak değişir. Ayrıca myomların sayı, büyüklüğü ve yerleşimi de ameliyat şeklini belirlemektedir. Bu faktörlere göre sadece myomların çıkartılması (myomektomi) veya rahmin tamamen alınması (histerektomi) tercih edilir. Genellikle açık cerrahi operasyon (laparatomi) şeklinde yapılmaktadır, son yıllarda uygun vakalarda laparaskopi de tercih edilmektedir.
Myomektomi ameliyatında myomların kapsülünden sıyrılıp çıkartılması amaçlanır. Genellikle çocuk isteyen hanımlarda rahmin korunmasını sağlayan bir yaklaşımdır. Ancak myomektomi ile myomları alınmış hanımlarda tekrar myom gelişme riski 5 yıl içinde %50-60 dır. Çünkü ameliyatta tüm myomların alındığı düşünülebilir ancak henüz gözle farkedilmeyecek kadar küçük myomlar ameliyattan sonra zamanla büyüyüp farkedilir hale gelebilir ve tekrar ameliyat edilmeyi gerektirebilir. Myom çıkartıldıktan 1 yıl sonra gebeliğe izin verilir. Doğum eylemi esnasında myom operasyonuna ait bölgede incelme ve rüptür riski artacağı için doğum şekli olarak sezaryen tercih edilmelidir.
Hızlı  büyüyen myomları olan ve ileride gebelik düşünmeyen hanımlarda histerektomi tercih edilmelidir. Rahim komple alınır ancak hastanın menopoza girmesini önlemek amacıyla yumurtalıklar bırakılabilir. Bu operasyondan sonra kişi sadece bir daha adet göremeyecek ve bebek sahibi olamayacaktır. Ancak vajinaya dokunulmadığı için vajina şeklini ve uzunluğunu kaybetmez, yaklaşık 1 ay sonra hasta normal cinsel yaşamına rahatlıkla dönebilir.
Myom ve Gebelik: Gebeliklerin %5'inde uterusta myom bulunur, büyük çoğunluğu gebeliğin gidişini etkilemez. Ancak abortus (düşük) insidansı 2 misli artmıştır, erken gebelik kanamalarına neden olabilir. Myomların %30'u gebelik sırasında büyür, bu büyüme en fazla gebeliğin ilk 10 haftasında olur, karneoz dejenerasyona gebelikte sık rastlanır. Bu dejenerasyon akut batına benzer bir tablo yaratır, genellikle istirahat ve analjeziklerle kontrol altına alınır. Eğer başarısız olursa cerrahiye başvurulur ve myomektomi yapılır. Ancak bu hem aşırı kan kaybına hem de fetal kayıba neden olduğu için pek başvurulmaz.
Myomla birlikte olan gebeliklerde plasentanın yerleşme ve bebeğin duruş anomalileri artmıştır, özellikle servikal myomlar doğum yolunu tıkayabilir, intramural myomlar rahimin koordineli kasılmalarına engel olabilir. Erken doğum, erken membran rüptürü, malprezentasyon, plasenta dekolmanı, plasenta retansiyonu ve doğum sonu kanama olasılığı artar. Sezaryen ile doğum insidansı yüksektir. Genel kural olarak gebe uterusta myomektomi yapılmas ancak birden çok myomu olan ve artık çocuk istemeyen kadınlarda sezaryen sırasında histerektomi yapılması iyi bir tedavi seçeneğidir.