MEME KANSERİNDE İZLEM - TAKİP
(Meme Sağlığı Dergisi 2007 Cilt: 3 Sayı: 2’de yayınlanan makaleden özetlenmiştir )
Meme kanseri tedavisi sonrası izlemin amaçları; hastaların lokal nüksünü belirlemek, olası ikinci bir primer gelişip gelişmediğini izlemek, nüks (tekrar) oluşursa zamanında müdahale etmek için hasta ile teması sürdürmek, tedavi komplikasyonlarını belirlemek ve tedavi etmek, hastalığın nüksü veya tedavisi ile ilişkili olabilen veya olmayan semptomların değerlendirmek, tedaviye uyumu ve psikososyal desteği sağlamak, meme kanseri öyküsünün etkili olabileceği gebelik gibi sağlık ile ilgili kararları vermede hastaya yardımcı olmak olarak sıralanabilir.
Meme kanserli hastaları kim izlemeli
Çok sayıda uzmanın rutin hasta izlemi yapması sağlıkla ilgili mali ve fiziki kaynakların gereksiz kullanımına ve hastaların gereğinden fazla izlemine neden olabilir. …..ilk tedavi ekibinin bir üyesinin üstlendiği izlem şeması oluşturmak gerekir.
Takip tek hekim tarafından yapılmalı.Hastayı takip eden kişiler arasında yapılacak testler konusunda duplikasyona neden olmamak için diyalog olmalıdır. Böylece hastalara koordine mültidisipliner izlem ile daha iyi hizmet edilir.
Meme kanseri nüks (tekrarlama) zamanı
“Eastern Cooperative Oncology Group”’un bir çalışmasında da nüks (tekrar hastalık çıkma durumu) oranı ilk 2 yıl en yüksek oranda iken 2-5 yıl arasında tutarlı bir düşüş gösterdikten sonra 5-8 yıl arasında nüks oranı %4,7 olup 8-12 yıl arasında %3,4’e düşmüştür; Östrojen reseptör negatifliği ilk 5 yılda nüks oranını artırırken 5 yıldan sonra reseptör pozitif olanlarda nüks oranı daha yüksektir. Sonuçta hangi hastanın tamamen hastalıktan kurtulduğu ya da yeni bir primer meme kanseri gelişme riski olmadığını söylemek mümkün değildir. Meme kanseri izlem sırasında herhangi bir zamanda nüks edebildiği için
meme kanserli hastalar tüm yaşamları boyunca izlenmelidir.
Mastektomi ve meme koruyucu cerrahi sonrası bölgesel nüks riski
Mastektomi sonrası izole lokal nüks olan hemen hemen tüm hastalarda lokal tedaviye rağmen uzak metastaz gelişme olasılığı unutulmamalıdır. Bu oran ilk 5 yılda %50-87 arasında bildirilmiştir. Meme koruyucu cerrahi (MKC) ve radyoterapi sonrası ipsilateral nüks her yıl için %0.5-1 oranında olur. Lokorejyonel nüks riski rezeksiyon sınırları, multifokalaite, tanı yaşı, radyoterapi yapılmamış olması gibi faktörlere bağlı olarak artmaktadır. Fisher ve arkadaşlarının çalışmalarında MKC, sistemik tedavi ve radyoterapi sonrası 10 yılda nüks %6 iken, Milan grubunun daha geniş dahil etme kriterleri kullandıkları çalışmalarında 20 yılda %8.8, “National Cancer Instituteé’nin çalışmasında median 18.4 yıllık izlem sonunda %22 ipsilateral nüks bildirilmiştir. Mastektomilerde gösterilen lokal nükslerin aksine MKC’de memedeki nüks olguların ancak %10’unda senkron uzak organ metastazı ile birlikte olur. Overall sağkalım hem MKC’de hem de mastektomi olgularında primer tedavinin 20 yılında eşit olup MKC’den sonra radyoterapi yapılmaz ise lokal nüks artar ancak overall sağkalım değişmez. Bu nedenle MKC yapılan olgular periyodik fizik muayene ve mamografi esastır.
Uzak metastazın en sık olduğu yerler
Uzak organ nüksü hastalığın evresi ve diğer prognostik faktörlere göre %5-80 arasında oranlarda bildirilmiştir. Uzak organ tutulumu sıklık sırasına göre iskelet sistemi, akciğer ve karaciğerde olmaktadır .
İkinci bir primer meme kanseri gelişme riski
Meme kanseri hastaları ikinci bir primer meme kanseri geliştirme riski taşımaktadırlar, ancak tedaviden sonraki on yılda yeni bir primer meme kanseri riski nüks oluşma riskine ya eşit ya da daha fazladır . İnvazif meme kanserli hastalar kontrolateral memede daha fazla kanser geliştirme riskine sahiptirler.
İzlem basamakları
Meme kanserli hastalar ameliyat sonrası fiziki ve psikolojik çeşitli değişiklikler gösterirler. Erken semptomlar arasında ödem, seroma, hematom ve kol ödemi ve daha sonraki dönemde ise ağrı, radyoterapiye bağlı yakınmalar, lenf ödem, tamoksifene veya over ablasyonuna bağlı postmenopozal yakınmalara benzer yakınmalar olur. İlk bir yıl içinde psikolojik semptomlar en sık olur; ancak zamanla bu sorun aşılır. Genç hastalarda menopoza girmeden dolayı hayat kalitesi daha azalır. Yaşlılarda bu durum daha iyi tolere edilir ve zamanla daha da iyileşirler.
İzlem sıklığı
İzlem vizitlerinin sıklığı ve niteliği hastanın özelliklerine göre saptanmalıdır. Elimizde takip sıklığı ile ilgili kesin bir kanıt yoktur. Örneğin İngilizler ilk yıl 3 ayda 2. yıl 4 ayda 3-5 yıllar arasında ise 6 ayda bir daha sonrada yılda hatta iki yılda bir kontrol viziti önermekte iken başka bir çalışmada ise hastalar böyle bir takip ile ancak acil durumda kontak sağlanarak izlenen iki gruba ayrılmış; ancak her iki grupta hayat kalitesi ve hasta memnuniyeti açısından fark bulunmamıştır (2. derece kanıt). Takip sıklığının ekstra maliyet ve hasta için ek bir stres yarattığı unutulmamalıdır. İtalyanlar ise ilk yılda 4 kez daha sonra yılda iki kez kontrole çağırmaktadırlar . Amerikalılar ise ilk 3 yılda 3-6 ayda bir sonraki 2 yılda yılda bir kez kontrole çağırmaktadırlar.
Rutin izlem hastaya güven hissi verir
Meme kanserli hastalar primer tedavi sonrası düzenli izlendiklerinde kadınların moral destek ve güven duygusu sağladığı bilinmektedir. Ayrıca sağlıklı olduklarını bilmeleri normal yaşama dönmelerini kolaylaştırmaktadır. Hastaların %70’i 3 ayda bir kontrol muayenesi yaptırmak istemekte ayrıca %75’i devamlı aynı uzman tarafından yapılmasını istemektedir.
Fizik muayenede ise meme, aksilla, göğüs duvarı,akciğer ve karın muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Kol lenf ödem açısından izlenmelidir. Yıllık vizitte ise mamografi istenmelidir. Metastatik hastalık semptomlar ve fizik muayenede belirlenen anormalliklerle tanınır. Asemptomatik meme kanseri nüksünü saptamak için radyolojik tetkiklerin yerini araştıran çalışmalar vardır. Yapılan çalışmalarda akciğer grafilerinde metastazın saptanma olasılığının düşük olduğu bu nedenle de rutin akciğer grafisinin önerilmediği iddia edilmektedir. Benzer şekilde NSABP ait bir çalışmada asemptomatik hastalarda sintigrafide metastaz saptama oranı %0.6 olarak bildirilmiştir. Benzer diğer çalışmalara aynı sonuçlar üzerinde durmaktadır. Bu nedenle de izlemde sintigrafi de önerilmemektedir.
İzleme sırasında yapılması gereken rutin kan testler
İzlem sırasında rutin kan sayımı ve bir takım biyokimyasal testlerin yapılmasının yararlı olup olmadığı konusunda veriler yetersizdir. Bu nedenle izlemde rutin tam kan sayımı ve biyokimyasal incelemeler önerilmemektedir. ASCO verilerine göre CEA, CA-27.29 ve CA-15-3 gibi tümör markırlarının tarama, tanı veya takipte rutin kullanımını destekleyen yeterli kanıt yoktur. Bu markırlardaki artış primer tedavi sonrası nüksü ortaya koymada işe yarasa da bunun klinik yararı yoktur ve tedavi opsiyonları esasen değişmeden kalmaktadır.
Hormonal tedavi alan kadınların izlemi
Hormon reseptörü pozitif hastalarda anti östrojen tedavi oldukça etkilidir. Erken evre meme kanserlerinde adjuvan endokrin tedavi 2-10 yıllık bir tedavi sürecidir. Özellikle erken evre olgularda tamoksifen ve anastrozol adjuvan uygulamada kullanılmaktadır.
Bununla birlikte tamoksifen alan hastalara yıllık olarak jinekolojik muayene yapılmalıdır. Endometrium biyopsisi anormal vajinal kanaması olan hastalarda uygulanmalıdır. Ancak klinik semptomları olmayan hastalarda tarama amaçlı endometrium biyopsisi ve transvajinal ultrasonun rolü olmadığı gibi bir miktar morbiditeye de yol açabilmektedir.
Sonuç
Radyolojik izlem: Meme kanseri nedeniyle tedavi olmuş, düşük risk grubundaki hastalara uzak metastaz yönünden radyolojik yöntemlerle izlem gerekmez. Meme kanser tedavisi görmüş, yüksek riskli 35 yaş altı hastalarda izlem mamografi ve MRG ile yapılmalıdır.
Klinik Takip: Meme kanser tedavisi görmüş asemptomatik olgularda ilk 3 yıl 3 ayda bir, sonraki 2 yılda 6 ayda bir ve 5 yıldan sonra yılda bir periyotlarla yapılmalıdır.
Metastaz kuşkusu taşıyan olgularda yaklaşım; multidisipliner olarak klinik değerlendirmeye göre olgu bazında yapılmalıdır.
İnvaziv ( Duktal – Lobüler v.d.) Meme Kanserinde İzlem
• Her 4-6 ayda kontrol - fizik muayene ve öykü alınması
• Her yıl mamografi
• Uterus duruyor ve hasta tamoksifen alıyorsa her yıl jinekolojik muayene
• Yeni bulgu ve semptomların derhal değerlendirilmesi – gerekli testler
• Yüksek riskli hastalarda osteoporoz taraması ve uygun
tedavisi
