Erken evre maliğn melanomun ( melonoma, habis melanom, ben kanseri ) cerrahi tedavisi

Biyopsi (parça alındıktan sonra ) ile tanı konduktan sonra,hemen hemen tüm deri melanomları (maliğn melanom) için primer tedavi modeli cerrahidir. Erken evre melanomun tedavisinde kemoterapi ve radyoterapinin yeri yoktur. Erken evre melanom cerrahisinde, deride biyopsi yapılan yerin daha geniş olarak çıkarılması,lenf bezlerinin kontrol edilmesi (sentinel lenf nodu biyopsisi) tek ameliyatta yapılan bir işlemdir.. 

Maliğn melanomda derideki primer tümör bölgesinin  cerrahi tedavisi: Geniş lokal eksizyon (geniş temizleme)

Patoloji raporunda 1mm’den ince  melanom için1 cm lik eksizyon sınırı güvenli ve etkilidir. 1mm-4 mm arasında kalınlıkta  eksizyon sınırı 2 cm olarak belirlenmiştir. Genel olarak, lezyon kalınlığı >4mm olan hastalarda 2-3 cm eksizyon sınırı önerilmektedir. İn-situ melanomlar da güvenli cerrahi sınır 0.5-1 cm arasındadır.  Geniş eksizyon sonrası ortaya çıkan yara primer kapatılabilir, onarım için deri grefti (ince/kalın) veya tam kalınlıkta doku kaydırılması (flep) gerekebilir.

Subungual melanomlar (parmak tırnak altı) anatomik olarak özel bir yerdedir. Bu nedenle, güvenli ameliyat, parmağın bir bölümünün (distal falanks) kesilmesi ile mümkün olacaktır. Subungual melanom tüm melanomların sadece % 3 ünü oluşturur. Benzer şekilde göz kapakları ve kulak lokalizasyonu da özeldir. Her hasta ayrı ayrı değerlendirilmeli ve cerrahi tedavi planlanmalıdır.

ERKEN EVRE MALİGN MELANOMDA Lenf bölgelerine yapılan cerrahi :Bu amaçla iki ayrı cerrahi işlem uygulanmaktadır.

*SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ (BEKÇİ/NÖBETÇİ LENF BEZİ BİYOPSİSİ, LENFATİK HARİTALAMA,).

KLİNİK OLARAK  melanomdan etkilenmiş lenf nodu olup olmadığı nasıl anlaşılır?

1.Elle muayenede kasık,koltuk altı boyun gibi lenf bölgelerinde fark edilen şişlik, melanomdan etkilenmiş ve bu nedenle büyümüş bir lenf bezi olabilir.

2.PET-BT incelemesinde bu bölgelerin herhangi birinde radyoaktif madde tutulması melanomdan etkilenen bir lenf bezini gösterebilir.

3.Ultrason muayenesinde atipik görünüm veren lenf bezi şüphe taşıyabilir. Bu 3 durumda  iğne ile lenf bezinden örnek alınır ve patoloji incelemesi yapılır. Hastalık lenf bezine sıçramış  EVRE III hasta tedavi protokolu uygulanır.

 *Muayenede ve radyolojik incelemelerde lenf bezlerine ait bir anormallik tespit edilmez ise sentinel “bekçi, nöbetçi” lenf nodu biyopsisi yapılarak lenf bezleri kontrol edilir. Bu işlem, lenf bezlerindeki yayılmanın çok erken dönemde tespit edilmesine imkan sağlar. 

*SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ (SLNB) nedir ve nasıl yapılır ?

Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) sentinel veya selektif lenfadenektomi olarak da bilinir. Sentinel (bekçi,nöbetçi) lenf nodu, belirli bir deri bölgesinden lenf akımını alan ilk lenf nodu olarak tanımlanır. Bu lenf nodu bulunur ve patoloji incelemesi yapılabilirse, lenf nodu istasyonunun geri kalan kısmının metastaz durumu hakkında bilgi verir.

SLNB hangi hastaya yapılır

1. >1 mm kalınlığındaki tüm melanomlar SLNB için adaydır.

2. Kalınlığın <1 mm olması halinde 0.76-1mm arası ve özellikle ülserasyonu olan melanomlarda SLNB yapılması hasta ile ayrıntılı konuşulmalıdır.   

Sentinel nodun saptanması için ameliyattan 2-3 saat önce, derideki biyopsi nedbesinin çevresinde derinin içine  Technetium -99 (Tc99 ) ( radyoaktif- radyokolloid madde ) enjekte edilir ve görüntü alınır (lenfosintigrafi ), lenfosintigrafide bekçi lenf bezlerinin yerleşim yerleri ve sayısı tespit edilir.

Maliğn melanomda SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ (SLNB) ameliyatı nasıl yapılır ?

Hasta anestezi aldıktan sonra, ameliyatın hemen başında,derideki biyopsi yerine veya varsa tümör çevresine, lenfosintigrafi için Tc99 yapılan  yere ( biyopsi nedbesinin çevresinde derinin içine) vital boya (metilen veya isosulfan mavisi ) enjekte edilir. Lenfosintigrafide görülen, ilgili lenf bölgesine uygun deri kesileri yapılır. El  gamma probu (el radyoaktivite sayacı)  ile yüksek radyoaktivite sayılan (ameliyat günü sabahı yapılan radyokolloidi tutan lenf bezleri) ve/veya maviye boyalı (ameliyatın hemen başında yapılan metilen veya  izosulfan blue ile boyanan  lenf bezileri ) lenf bezleri sentinel lenf nodudur, cerrahi olarak çıkarılır ve patolojiye gönderilir. Özel durumlarda ameliyat sırasında patolojik inceleme (frozen,imprint) yapılabilir, yanlış “temiz” olarak rapor edilebilir,bu nedenle tercih edilen laboratuarda ayrıntılı incelemedir.

Sentinel nod(lar)un bulunmasında ve  çıkarılmasındaki  yüksek başarı oranı ve işlemin minimal morbiditesi nedeni ile yöntem, lenf nodu nodal metastazı  riski taşıyan hastaların tedavisinde de facto olarak standart hale gelmiştir. Sentinel lenf nodunun patoloji incelemesinde metastaz tespit edilmez ise hastaya ilave cerrahi yapılmaz, genel olarak ilaç verilmez , hasta evre (STAGE) I veya II de kalır. Mikrometastaz saptanması halinde hastaya  evre (STAGE IIIA) protokolü uygulanır.