İleri yaşta Koroner Kalp Hastalığı (KKH) gelişmiş batılı ülkelerde ölümün en sık nedenidir. Ülkemizde de durum artık farklı değildir.Türkiye genelinde erişkinlerde kalp hastalığı sıklığı % 6.7 olarak bulunmuştur. Karadeniz ve Marmara bölgelerinde en yüksek oranlardadır. Erişkinlerde kalp hastalığı türlerinin ülkemiz için dağılımı şöyledir: Koroner kalp hastalığı % 3.8,hipertansif kalp hastalığı % 2.2, romatizmal kalp hastalığı % 0.5 dir. Yine erişkinlerde KKH 'nın 40 yaşından önce sıklığı % 2 veya altında iken, 40-49 yaş grubundaki erkeklerde %3, 50-59 yaş grubu kadın ve erkeklerde ise aynı oranda yani % 8 sıklığında görülmektedir. 60 yaş üstünde her iki cins için oran % 12 dolayındadır. Ayrıca KKH 'nın kırsal -kentsel kesim arasındaki oransal farklılığına bakıldığında istatistiki anlam bulunmamakla beraber 1 şehirlerde % 15 daha sık kaydedilmiştir. Bu veriler Türk Kardiyoloji Derneğinin öncülüğünde yapılan geniş kapsamlı TEKHARF (Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı, Risk Profili ve Kalp Hastalığı) çalışmasının bulgularıdır.
Yazımızın başında da belirttiğimiz gibi gelişmiş batılı ülkelerde KKH 'na bağlı ölümlerin sayısı diğer tüm hastalıklar ve kanser ölümlerinin toplamından daha fazladır. Bu nedenle, koroner arter hastalığı gelişiminde etken risk faktörlerini belirlemek amacıyla yoğun epidemiyolojik çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalara paralel olarak sürdürülen klinik ve laboratuar çalışmalar ile aterosklerozun oluşumu aydınlatılmış, koroner kalp hastalığına yol açan endojen ve çevresel faktörler net olarak belirlenmiştir.
Koroner kalp hastalığı için belirlenen bağımsız risk faktörleri şöyle sıralanabilir:
- Hiperkolesterolemi
- Sigara kullanımı
- Hipertansiyon
- Diabet
- Aile öyküsü
- Yaş (erkekte 45, kadında 55 yaş üzeri )
- HDL (Yüksek dansiteli kolesterol) düzeyinin 35 mg/dl altında olması
- HDL'nin 60 mg/dl üzerinde olmasının ise koruyucu bir faktör olduğu saptanmıştır.
Koroner kalp hastalığı için en önemli risk faktörlerinden biri hiperkolesterolemidir. LDL (düşük dansiteli lipoprotein) kolesterol ateroskleroz gelişmesinde en önemli katkısı olan lipid fraksiyonudur. Plazmada LDL kolesterolün artması ile damar cidarında depolanma ve iltihabi hücre yanıtının başladığı günümüzde kabul edilmektedir.
Aterom plağındaki LDL kolesterol plazma ile sürekli dinamik bir değişim içinde olup plağın giderek büyümesini sağlar.1990 yılında ülkemizin toplam erişkin nüfusu 29.5 milyon iken 240 mg/dl üzerinde total kolesterol düzeyleri populasyonun % 6.8'inde bulunmuştur. Bu yaklaşık 2 milyon kişidir. İdeal kolesterol düzeyi 200 mg/dl kabul edilirse Türk toplumunun % 25'inde yani 8 milyon kişide 200 mg/dl üzeri değerler saptanmıştır. Aslında Türk erkeği ve kadını erişkin hayata iyi kolesterol değerleri ile başlamaktadır. Ancak ne yazık ki bu değerler zaman içinde korunamamakta ilerleyen yaşlarda her iki cinste de hızla yükselmektedir. Genel olarak Türk erkek ve kadınlarında total kolesterol düzeylerinin erişkin hayat boyunca seyri diğer ülkelere benzemektedir. Düzey olarak karşılaştırıldığında bir tek Çin'den yüksektir. Batı ülkeleri ve Akdeniz ülkelerinin tümünden daha düşük bir seyir izlemektedir. Total kolesterolün risk gruplarına göre dağılımına bakıldığında; yüksek risk grubu oluşturan 240 mg/dl üzerindeki seviyenin 40 yaşından sonra belirgin olarak arttığı görülmektedir. Ayrıca kanda apolipoprotein Al ve B düzeyleri optimalden uzak olup aralarındaki oranın < 0.8 olması, özellikle erkeklerde koroner arter hastalık riskini az da olsa artırmaktadır.
Madem toplumumuz erişkin hayata kolesterol açısından iyi başlıyor ise, o zaman biz 20 'li yaşlardan itibaren iyi bir eğitime çevresel riskleri azaltır, diyetin olumsuz yönde değişmesini önler ve fizik aktiviteyi artırırsak, uzun dönemde populasyonun riskini düşürebiliriz. Risk faktörlerinden sigara içimi konusunda, halen sigara içicisi olan ve bırakmış olanları çok fazla ayırmamak gerekmektedir. Çünkü bilindiği gibi, bir çok koroner olgusu hastalanınca sigara içmeyi bırakmaktadır. Çalışmalarda 30-59 yaş arası kadınlarda sigara içimi KKH için anlamlı bir risk faktörü olarak ortaya çıkmıştır. 60 yaşından genç erişkin kadınlarda kanda hem kolesterol yüksekliği, hem de diyabet varlığı koroner arter hastalığı için anlamlı bir risk faktörüdür. Erkeklerin çok yaygın olarak kullandığı sigaranın 30 yaşın üzerindekiler için risk bakımından sınırda bir anlam taşıdığı gözlenmiştir.
Diğer bir risk faktörü olan hipertansiyon, özellikle erkeklerde KKH riski açısından ciddi bir anlam taşımaktadır. Hipertansiyonu bulunan erkek koroner arter hastalarında hipertansiyon o birey için 5/8 oranında nedensellik taşımaktadır. Toplumumuzda koroner hastalık için en önemli etkenin gerek erkek gerekse kadında hipertansiyon olduğunu söylemek mümkündür. Sistolik kan basıncında her 10 mmHg 'lık yükselme koroner kalp hastalığı riskini % 22 oranında artırmaktadır.Hipertansiyon (> 140 ve/veya 90 mmHg) çok yaygın bir risk faktörü olup halen 5 milyon erkek ve 6 milyon kadınımızda bulunduğu tahmin edilmektedir.
Koroner kalp hastalığının başlıca etkenlerinden biri olan diyabet, toplum sağlığı açısından artan öneminden ötürü, Amerikan Kalp Birliği tarafından geçtiğimiz yıllarda yeni olarak majör risk faktörleri arasına resmen alınmıştır. Açlık kan şekeri > 130 mg/dl ya da yemek sonrası 1.5-2.5 saatler arası kan şekeri > 170 mg/dl bulunanlar ile öyküsünde diyabet verenler şeker hastası olarak kabul edildiklerinde, kadınlarda daha fazla olmak üzere, diyabetik hasta sayısı son yıllarda hızla artmaktadır. Erişkin tipi diyabetli diyabetli olgu sayısı son 8 yılda 1 milyondan 1.66 milyona çıkmıştır. Bundan nüfus artışı ve nüfusun yaşlanmasının dışında, şişmanlığın ve oturgan hayat tarzının artması gibi çevresel faktörler de sorumludur. Kentsel ve kırsal kesimlerde diyabet sıklığına bakıldığında kent erkeklerinde tüm yaşlarda kırdakilere göre daha fazla diyabetli olduğu görülmüştür. Coğrafi bölgeler arasında erkekler için en yüksek diyabet sıklığı Karadeniz (% 5.3) bölgemizdedir. Aslında toplumuzda giderek arttığını söylediğimiz diyabet bugün için Amerikan halkı gibi gelişmiş bir toplumda ve gelişme yolundaki ülkelerde bile hızla artış göstermektedir. Bu artışın altında özellikle kadınlarda 40 yaşından sonra aşırı kilo alımının yanı sıra, fizik aktivitenin hayli düşük olmasının yattığı düşünülmektedir. Ayrıca bir pıhtılaşma faktörü olan fibrinojen seviyelerinin diyabetik kadınlarda anlamlı ölçüde yüksek olması koroner kalp hastalığı riskini daha da artırmaktadır. Erkek diyabetiklerde fibrinojen düzeyi sınırda bir anlam taşımaktadır. 40 yaşını aşkın kadınların genelde şişman olduğu ülkemizde,obezite erkeklerde pek sorun olmasa da, giderek sıklaşmaktadır. Obezite gerek erkekte, gerekse kadında KKH için bağımsız bir risk faktörüdür. Hiperkolesterolemi, hipertansiyon ve diyabetin obezite ile sıklıkla birlikte olması nedeniyle etkisini bunlardan ayırmak güçtür. Beden kitle indeksindeki bir birimlik artış KKH mortalitesinde % 4-5 artışa neden olmaktadır. Başka bir ifadeyle vücut ağırlığındaki 1 kg kadarlık bir artış koroner kalp hastalığına bağlı ölüm oranında % 1-1.5 artışa yol açmaktadır. Obezitenin değişik tanımları olmakla beraber genelde kabul edilen görüş; ideal vücut ağırlığında % 20 artıştan fazlasıdır. Doğu Avrupa ve Akdeniz ülkelerinde daha yüksek bir obezite oranı vardır. Yine yapılan çalışmalarda yağın vücutta dağılım özelliğinin de önemli bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Santral obezite yağın daha çok karın bölgesinde toplanmasını ifade eder ki gerek erkek gerek kadında ciddi bir risk faktörüdür. Obezitenin önlenmesi kardiyovasküler hastalıklardan korunmanın temel ilkelerinden biridir. Kilo almayı genç yetişkinlik döneminden itibaren önleyerek, fiziksel aktiviteyi arttırarak, beslenme alışkanlıkları açısından kişileri bilinçlendirerek KKH bağlı ölümlerin önemli bir bölümünü engellemek mümkün olacaktır.
Sedanter hayat KKH 'na yatkınlığı artıran bir risk faktörü olarak giderek daha fazla önem taşımaktadır. Masa başı çalışanları, dikiş ve örgü ile uğraşanlar ve günde 1 km.'den az yürüyenler için risk daha da fazla olmaktadır. Fiziksel etkinlik kan basıncını düşürebileceği gibi, kan yağlarını, diyabeti ve obeziteyi kontrol altına almada yararlıdır. Şişmanlığın önlenmesine, plazma LDL kolesterol ile trigliserid düzeylerinin düşmesine ve HDL kolesterol düzeylerinin artmasına, yüksek fiziksel etkinlik yardımcı olmaktadır. Ayrıca orta yaşlı veya yaşlı kişilerde yaşam tarzında ılımlı bir fiziksel etkinliği benimseyen hafif bir değişikliğin bile, koroner kalp hastalığına bağlı ölümleri azalttığı bilinmektedir. Ayrıca düzenli egzersizin, doğrudan bir etkiyle, aşırı bir eforun miyokard enfarktüsünü tetiklemesini önleyebileceği anlaşılmıştır.Yaş, kolesterol düzeyi, kan basıncı ve sigara kullanımı gelişebilecek miyokard enfarktüsü riski açısından değerlendirildiğinde potansiyel miyokard enfarktüsü olgularının % 32 'sini izah etmektedir. Değişik çalışmalardan elde edilen bulgular ışığında kanda pıhtılaşma mekanizmasının sadece aterosklerotik plakların oluşumunda değil, aynı zamanda ani gelişen bir koroner tıkanma açısından da önemi ortaya çıkarılmıştır. Bir pıhtılaşma faktörü olan fibrinojenin seviye yüksekliği önem kazanmaktadır. Plazmada normal sınırları 1.5-4-5 g/L düzeyinde bildirilen fibrinojenin normal şartlarda üretilip fizyolojik durumlarda tekrar yıkımı özellikle damar duvar bozukluklarında olumsuz yönde etkilenmekte, diğer risk faktörlerinin varlığında KKH riskini iyice arttırmaktadır. Özellikle sigara içimi ve yaşlı erkeklerde plazma fibrinojen seviyesi anlamlı yüksek bulunurken, kadında bel çevresi, plazma trigliseridi ve HDL kolesterol fibrinojenin bağımsız etkeni olarak bulundu. Nüfusumuz gelişmekte olan toplumlardaki gibi genç yapıdayken, halkımızdaki koroner hastalıktan ölüm oranının, yaşlı nüfus yapısına sahip gelişmiş toplumlardaki kadar yüksek olması, hem günümüz, hem de gelecek için kaygı vericidir. Koroner kalp hastalığı klinik olarak ortaya çıktıktan soma uygulanan tıbbi, cerrahi ve girişimsel tedavi yöntemleri belirli olup yüksek bir maliyet getirmektedir. Bu yöntemlerin uygulanması bir bakıma konunun kolay yönünü oluşturmaktadır. Oysa yapılan çalışmalar göstermektedir ki, koroner ateroskleroz önemli ölçüde önlenebilen veya geciktirilebilen bir hastalıktır. Bu nedenle uzun bir süreci kapsayan bu hastalığın gerek oluşmasını önlemek, gerekse oluştuktan sonra komplikasyonlan ve tekrarlayan klinik olayları önlemek büyük önem taşımaktadır. Sonuç olarak koroner kalp hastalığının gerek primer gerekse sekonder korunması için öncelikle yaşam şeklinin değiştirilmesi yani, nonfarmakolojik yaklaşımları ve sonra klasik tedavi yöntemlerini savunmak gerekmektedir.
