İNFERTİLİTE NEDENLERİ
1 yıl düzenli ilişkiye rağmen gebe kalamama durumuna infertilite denir.İnfertilite sebeplerini şu şekilde sınıflandırabiliriz:
Erkeğe bağlı faktörler
Kadına bağlı faktörler
Açıklanamayan infertilite
KADINA BAĞLI İNFERTİLİTE SEBEPLERİ
1-Yumurtalıklarla ilgili problemler
Yumurtanın büyüyüp gelişmesi ,çatlaması,yeterince döllenebilme kapasitesinin olması durumunda döllenip bir embiryo gelişmesi mümkündür. Bu basamaklardaki herhangi birindeki bozuklukluk gebelik oluşumuna engel olur.
Yumurtalık rezervi: Her ay salgılanan hormonların etkisi ile yumurtalıklardan belli sayıda yumurta gelişip büyümeye başlar. Normal bir adet döngüsünde bunlardan bir tanesi gelişimine devam edip çatlayıp döllenebilme yeteneği kazanır.Yumurtalıkları dışarıdan ilaç ve iğnelerle uyardığımızda ise adetin başında büyümeye başlayan foliküllerin çoğu gelişip büyüyebilir. Adetin başlangıcındaki gelişmeye başlayan yumurta sayısına bakarak,ve biyokimyasal testlerle over rezervi hakkında bilgi sahibi oluruz.Yumurtalık rezervini azaltan en önemli faktör yaştır.Yumurtalık rezervi 30 yaşından sonra azalmaya başlar 37 yaşından sonra azalma dahada hızlanır.Erken over yetmezliği denilen bir durumdada kişinin genetik özellikleri ve otoimmün hastalıklar nedeniyle yumurtalıkta gelişmeyi bekleyen yumurtalar çok erken yaşlarda 40 yaşından önce tükenir.
Yumurtanın gelişip olgunlaşma ve çatlama problemleri: İnfertiletinin %15 nedenini oluştururur.Yumurtlama hiç olmaz yada düzensiz seyrek olabilir. Bu problem adet düzensizliğininde en önemli sebebidir.Yumurtlama olmasada adet görülebilir.Yumurtanın gelişim olgunlaşamama ve çatlayamama sebebi düzensiz hormon üretimidir. Bir kısmı pco dediğimiz durumda oluşur.Vücuttaki fazla yağ dokusu,troid ve böbrek bezi çalışma problemleri, prolaktin dediğimiz süt hormonu salgılama bozuklukları, şeker hastalığı, kaaciğer hastalıkları da hormonal bozukluk yaparak yumurta gelişimini bozabilirler.
Yumurta gelişimi usg ile takip edilebilir. Yumurtlamanın olduğunun kanıtıda adetin 21. Günü bakılan progesteron hormonu değeri ile anlaşılabilir.
Tek problem yumurtlama ise tedaviyle %80 oranında yumurtlama sağlanabilir.
Yumurtanın kalitesi Yaşla birlikte yumurtanın yapısında da oluşan bozukluklar döllenebilme ve dölendikten sonra bölünebilme kapasitesini bozar. Anöploidi denilen genetik bozukluk yaşla birlikte artar. Bütün yumurtalar sorunlu olmayabilir. Tekrarlayan ıvf başarısızlığı olan olgularda döllenmiş yumurtalarda yapılan genetik tarama ile sağlıklı embiryolar seçilerek rahim içine yerleştirilir.
2-Tüplerle ilgili problemler
Tüplerin tıkalı olması, tüplerin yapısının bozulması, etrafındaki yapışıklıklar nedeniyle fonksiyon görememesi nedeniyle infertilite sebebi olabilir.Tüplerin durumu HSG dediğimiz rahim içinin ve tüplerin radyoopak madde verilerek gözlenmesi işlemi ile değerlendirilebilir. HSG çekimi sırasında küçük mukus tıkaçlarına bağlı bir tıkanıklık varsa uygulanan ilacın basıncı bu tıkaçları açar. HSG tedavi edici olur. HSG sonrası gebelik oluşabilir.
HSG sırasında tüplerden geçiş yavaş yada tüplerde şişkinlik ve genişleme görülürse laparaskopi yapılmalıdır.Yapışıklıklar açılabilir. Tüpler ileri derecede genişlemiş ve yapısı bozulmuşsa hidrosalpenks olarak tanımlanır. Bozulmuş tüpler tek yada çift taraflı çıkartılır yada rahim ile bağlantısı kesilir. Bozulmuş yapıdaki tüplerin içinde biriken iltihaplı sıvı rahim içine doğru akarak gebeliğin yerleşmesine engel olabilir. Bu yapıdaki tüpler tedaviye cevap vermeyen akıntının da sebebi olabilir.
Tüpler tamamen tıkalıysa tüp bebek tedavisi gereklidir. Tek tüp sağlamsa gebelik olabilir. Bu durumda hastanın yaşı,infertilite süresi,
başka infertilite nedeni olup olmadığına göre karar verilmelidir.
3-Uterus(rahim) kaynaklı problemler
Rahim içi yapışıklıklar: Geçirilen cerrahi müdahaleler yada enfeksiyonlar sonrası yapışıklık gelişebilir.
Uterin septum: Rahim içindeki kalın bir zar ,rahmi böler ve daraltır. Gebeliğin yerleşmesine yada erken düşüklere neden olabilir.
Uterin polip: Değişik boyutlarda rahim içinde derideki benlere benzeyen et parçacıklarıdır.Genellikle 1 cm üzerindeki poliplerin çıkartılması gerektiği düşünülmektedir.
Uterin myomlar: Rahmin iç tabakasına baskı yapan, yapısını bozan myomlar gebeliğin yerleşmesine yada erken düşüklere sebep olabilir. Bu myomlar histereskopi yöntemi ile çıkarılabilir. Rahim iç tabakasına uzak yerleşimli myomlar tek başına infertilite nedeni değildir. İnfertilite tedavileri başarısız olmuşsa, 5 cm üzerinde ise, kanama düzensizliği gibi sıkıntılar yaratıyorsa çıkartılmalıdır.
Rahim iç tabakasının ince olması: Rahim iç tabakası adet kanaması ile incelir. Yumurtanın geliştiği evrede salgınanan hormonların etkisi ile kalınlaşır, gebeliğe hazır hale gelir. Bazen rahim iç tabakasının gelişimi yeterli olmaz.Yetersiz gelişen iç tabaka gebeliğin tutunmasını ve gebeliğin devamını sağlayamaz. Hormon desteği ile rahim iç tabakasının gelişimi sağlanabilir.
Rahim kanalı problemleri: Rahim kanalındaki salgılar spermin geçişine izin vermeyebilir.Sperme karşı gelişen antikorlar sperme yapışarak spermin hareketine engel olabilir,spermi öldürebilir.Kadının immünolojik yanıtıyla ilgilidir.İlişki sonrası rahim kanalından alınan mukus içindeki spermler incelenerek tanı konulabilir.Tedavisinde özel hazırlanmış spermlerin rahim içine enjekte edildiği aşılama yöntemi kullanılır.
Endometriozis ( Çukulata kisti): Endometriozis infertilitenin önemli bir sebebidir.İnfertil hasta grubunda %20- 40 oranında görülür. Karın içinde yapışıklık yapar, tüplerin fonksiyonunu bozar, yumurtalıkların rezervini azaltır. Endometriozis bölgelerinden salgılanan bazı maddeler yumurta ve embiryo için toksiktir.
Endometriozise bağlı çukulata kisti ve infertlite sorunu varsa öncelikle laparaskopik cerrahi tercih edilir. 3cm üzerindeki kistlerde cerrahi tercih edilir. Cerrahi tedavideki amaç endometriozis odaklarının mümkün olduğunca yakılması, yapışıklıkların açılması, tüplerin serbestleştirilmesi ve çukulata kistlerinin çıkartılmasıdır. Kistin çıkartılması sırasında yumurtalık rezervine dikkat edilmelidir. Yumurtalık rezervi iyi olanlarda kistin kapsülü ile çıkartılması kistin tekrarlama riskini azaltır. Yumurtalık rezervi düşük olanlarda kistin kapsülü ile çıkartılması rezervi daha da azaltabilir. Bu kişilerde kiste bir pencere açılarak kist içeriği boşaltılır.Yumurtalıkların yükü azaltılır. Tedavi öncesi yumurtalıkların tedaviye cevabı arttırılır.
Cerrahi işlem sonrası yumurtalık rezervi iyi,genç, infertilite süresi kısa olan hastalarda 1 yıl süreyle bekleme önerilebilir. Hastanın yaşı 35 den büyük ve yumurtalık rezervi düşükse bekleme süresi kısa tutulmalı aşılama ve tüp bebek işlemlerine geçilmelidir.
Erkeğe bağlı faktörler
Spermlerin sayı azlığı veya hiç olmaması
Spermdeki hareket azlığı ve şekil anormalliği
nadiren de enfeksiyon bulguları olarak sınıflandırılabilir.
Spermiograma bir kez bakılması ile tanı konulmamalı anormal bir durum varsa en az 2 kez farklı yerlerde spermiogram yapılmalıdır. Spermiogram da sorun görüldüğünde üroloji muayenesi önerilir.
Açıklanamayan İnfertilite: Yapılan testler sonucu infertilite nedeni bulunamazsa açıklanamayan infertilite olarak tanımlanır. Gebe kalamayan kişilerin %10-30' un da sebep bulunamaz. Elimizdeki testler sebebi açıklamaya yetmemektedir. Yumurta ve spermdeki hücresel düzeyde fonksiyonel, immünolojik ve biokimyasal bozukluklar buna sebep olabilir.
Açıklanamayan infertilite tanısı alan çiftlerin %10- 20'si bir süre sonra kendiliğinden hamile kalabilmektedir. Doğal yoldan hamile kalabilme şansları infertilite süresi ve annenin yaşı ile orantılıdır. 3 yıldan daha fazla infertilite süresi varsa ve anne yaşı 30 'un üzerinde ise hamile kalma şansı her ay için % 1-2 oranında azalmaktadır.
Bu grup infertil çiftlerde özellikle kadının yaşı genç ve over rezervi iyi ve infertilite süresi 2 yıldan az ise 1 yıl düzenli ilişkiyle beklenebilir. Düzenli ilişki denildiğinde en az hafta da iki kez ilişki olmalıdır. Kadınlarda normalde her ay bir yumurta gelişir, çatlar ve tüplere atılır. Yumurtanın çatlamasından sonra 36 saat içinde bir sperm yumurtayı bulup döllerse gebelik şansı olur. Spermlerin dölleme yetenekleri ilişkiden sonra ortalama 48 saat olduğu bilinmekle birlikte 5- 6 güne kadar uzayabildiği de tespit edilmiştir. Kadın düzenli adet görüyorsa beklenen adet gününden 14 gün öncesi yaklaşık yumurtlama günüdür. Düzenli adet göremeyen bayanların yumurtlama günlerini hesaplamaları daha zor olduğu için adetin ilk gününden hesaplanırsa 10. ve 18. günler arası özellikle yumurtlama olasılığının en fazla olduğu günlerdir. Bu günlerde gün aşırı birliktelik gebelik şansını arttırır. En yüksek gebelik şansının yumurtlamadan 1-2 gün önce olan ilişkilerde olduğu tespit edilmiştir.
Bekleme ve tedavi süresince yaşam tarzı değişiklikleri önerilir. Kadın ve erkekte fazla kilo durumunda kilo vermek gebelik şansını arttırır. Sigara ve alkol kullanımı varsa azaltılmalı mümkünse bırakılmalıdır. Düzenli beslenme ve yumurtlamayı ve sperm sayısını arttırdığı bilinen bitkisel kürler denenebilir. Aşırı stres ve kaygı hormonal ve immünolojik yollardan gebelik oluşumuna engel olabilir. Bu durumda yaşam değişiklikleri ve psikolojik yardım faydalı olabilir.
1 yıl bekleme süresince gebelik olmazsa yada çiftler beklemek istemezlerse 3 ay yumurtlamaya destek tedavisi, 3 ay yumurtlama + aşılama tedavisi son olarak da tüp bebek tedavisi uygulanabilir. Tedavi süresince aralarda birkaç aylık dinlenme periyotları önerilir. Kadının yaşı 35' in üzerinde ve infertilite süresi 2 yıldan fazla ise veya over rezervi düşük ise beklemeden 3 ay yumurtlama tedavisi + aşılama ve 3 aydan sonra da tüp bebek tedavisi önerilmektedir.
