Gebelikte immünizasyonlar (aşılama)

İmmünizasyon: Yapay olarak hastalıklardan korunmanın sağlanması ya da bağışıklık oluşturulması işlemidir.Bu işlem aktif yada pasif olabilir.

*Gebelerin aşılanmasındansa doğacak çocukların hastalıklarının önlenmesi için“gebelik öncesinde bağışıklama”tercih edilmelidir.

*Gebelik döneminde aşı uygulamasından “mümkün olduğunca” kaçınılmalıdır.
*İçerdiği fetal risklere ilişkin bilgimiz sınırlı olduğundan, gebelik sırasında aşılamayı iyi tanımlanmış, “yüksek riskli durumlar”la sınırlamak gerekir.

İDEAL OLARAK; doğurganlık çağındaki tüm kadınların gebelik öncesinde;Kızamık,Kızamıkçık,Kabakulak,Tetanoz,Difteri,ve Poliomyelite karşı “aşılanmış olmaları” gerekmektedir.

Gebelikte;Rubella;”konj.rubella sendromu”

Kızamık: Yüksek “spontan düşük”,“preterm doğum” ve “maternal morbidite”

Tetanoz ;toksin'in transplasental geçişi sonucu “neonatal tetanoz” oluşturma riski ile gebeliği komplike eder.

Bir gebeyi aşılamadan önce; belirli bir hastalıkla karşılaşma riski ve yatkınlığı, gebe infekte olursa, kendine ve fetusa olan morbidite ve riskleri ve aşının bizzat kendisinin fetusa riskleri gözönüne alınmalıdır.

Seyahate ilişkin aşılanmalarda; epidemik ya da endemik bölgeye yapılacak seyahatler mümkünse doğuma kadar ertelenmelidir.

Özellikle,canlı aşı,yapılanlara, immunizasyondan sonraki üç ay içinde gebe kalmamaları söylenmelidir.

Gebelik döneminde aşılamanın önemli amaçlarından biriside yenidoğanın pasif immünizasyonla korunmasını sağlamaktır.H.İnflenza tipB ; Pnömokok;Gonococ gibi bazı yenidoğan enfeksiyonlarının standart antibiyotik tedavilerine dirençli olabilmesi ve bu enfeksiyonların akut ve hızlı gidişi; immünizasyon olayının önem kazanmasının ana sebeplerindendir.Örn:H.İnfluenza Tip B'e karşı aşılanan gebelerin bebeklerinde antikor düzeyi aşılanmamış olanlara göre 8-100 kat fazla saptanmaktadır

Aşı ve serum uygulanması zorunlu ise fetusa zarar verme olasılığının daha az olduğu bilinen “2 ve 3. Trimestirler” de uygulanmalıdır.Amaç teratojenite ile ilişkili kuşkuları en aza indirmektir

Gebelik sırasında istenmeden aşılanan bir kadın “terapötik abortus(tahliye) adayı” değildir.

İmmun yetmezlikli ve aşı komponentlerine karşı aşırı duyarlılık gösteren gebeler aşılanmamalıdır.

Her gebede mutlaka “HBsAg taraması” yapılmalıdır.Çünkü;gebelik,HBİG verilmesi ve HBV aşılaması için bir kontrendikasyon teşkil etmez!

Kombine Tetanoz ve Difteri toksoidi gebe kadınlara rutin olarak önerilen tek immünobiyolojik ajanlardır

Kombine veya tek antijenli olsun, Kızamık;Kabakulak;Kızamıkçık(MMR) aşıları gebelik boyunca kontrendikedir.

Gebelikte yanlışlıkla”rubella aşısı” yapılan annelerin hiçbirinin çocuğunda teorik risklerine rağmen(%4,9), “konjenital rubella sendromu”na rastlanamamıştır!(%0)Bu nedenle rubella aşısı yapılanlarda gebeliğin sonlandırılması önerilmemektedir.(Burgess MA Med J aust1992,156:824-25)Ancak yenidoğanların %2'sinde rubellanın serolojik bulguları saptanmaktadır.Gebeliği sonlandırılanlarda ise embryodan izolasyon şansı %4'dür.)

MMR aşıları ve diğer canlı aşılar gebe kadınların evdeki çocuklarına yapılabilir.Çünkü yakın zamana dek,canlı aşı ile aşılanmış bir kimseden virüs bulaştığına dair bir kanıt halen elimizde yoktur.Bu nedenle canlı aşı yapılmış kişilerle gebelerin temasında sakınca yoktur.Bu kişiler virüsü yayarlar ancak bunun bulaşıcılığı yoktur.

GEBELİKTE İMMÜN SİSTEM

Gebelerde histokompabilite antijenlerine karşı immünitede bir azalma sözkonusudur.

Trofoblastik kökenli ve desiduada yerleşen maternal lökositlerden salınan bazı maddeler Sitotoksik T h. Yapımını azaltarak süpresor T h. ‘in sayısını artırmaktadırlar.

Gebelerde enfeksiyonlara karşı direnç azalmıştır ve immün yanıtta bir düşüş söz konusudur. Bunun nedeni bir allogreft olan fetusun bir yabancı doku olarak dışarı atılmasının önüne geçmektir.Örn. Gebelerde T helper h.'nin normal düzeylerine dönmesi postpartum(doğum sonrası) 5. ayı bulmaktadır.

Anneden fetusa IgG geçişi başlıca 3. Trimestrde gerçekleşir.Fetal T lenfosit aktivasyonu Timusun devreye girdiği 12. Haftadan sonra başlar.

Fetal plazma h.de IgM ve IgG sentezi 20.haftada;IgA sentezi 30. Haftada başlar.Erişkin düzeylerine sırasıyla 1.,8.,11.yaşlarda ulaşırlar.

Oral uygulanan aşılarda primer olarak IgA ve IgG yanıtı oluşurken;parenteral aşılarda IgM ve bunu izleyen IgG yanıtı oluşur.

HANGİ DURUMLARDA AŞI   YAPILIR? 

Sarı humma,oral poliomyelit,tifo,hepatit gibi belli infektif hastalıkların epidemik veya endemik olduğu bölgelere seyahat durumlarında;

İnfluenza,pnömokok(özellikle-splenektomili- gebeler) gibi infeksiyona bağlı morbidite riskinin yüksek olduğu durumlarda epidemi sırasında bu ajanlara maruz kalma olasılığında;

Mesleki bir tehlike olarak Hepatit B gibi infeksiyöz ajanlarla temas olasılığında ve endike olduğunda gebelere yapılabilir.

Kuduz gibi ciddi bir infeksiyöz hastalığa kaza ile maruz kalma hallerinde yapılır.Allerjik ve nörölojik yan etkiler saptanmıştır.

Daha önce hiç aşılanmamış ya da on yıldan daha eski aşı olmuş kadınlara tetanoz, toksoidinin rutin verilmesi gerekir. Difteri:Temas-sonrası,profilakside kullanılmamalıdır.At serumu olup allerji riski vardır

VZV immunglobulini: Doğumdan 5 gün öncesi ve 2 gün sonrasına kadar suçiçeği geçirmiş olan annenin bebeğine mutlaka yapılmalıdır. (125   Ü/10kg. max: 625Ü) 

VZV   aşısı ise (varivax) gebelere kontrendikedir!

nKronik kardiopulmoner hastalık, diabetes mellitus veya HIV infeksiyonunda,immün yetmezliklerde olduğu gibi pnömokok infeksiyonu veya inflüenza gibi “aşıyla önlenebilir” hastalıklara yatkınlığın artışı durumlarında aşı yapılmalıdır.

GEBELİKDE   AŞILAMANIN   KONTRENDİKASYONLARI

Akut ateşli hastalık:Canlı ya da attenue aşılarla aşılama da aşının içerdiği antijenle hastalık belirtileri artabilir.Bu nedenle ateşli hastalık geçene değin aşılanmamalıdır.

İmmün yetmezlikler:KT veya RT alan hastalar,immunosupresyonlu hastalar,steroid alan hastalarda vs. artmış viral replikasyon nedeniyle şiddetli enfeksiyon bulguları oluşabilir.Ayrıca transplasental yolla fetal enfeksiyonlar oluşabilir.Bu nedenle aşılama kontrendikedir.

ÇEŞİTLİ AŞI TİPLERİ ve GEBELERDE KULLANIMLARI

 Bugün için birkaç çeşit immunizan ajan vardır. Bunlar arasında, immunglobulin preparatları, antitoksinler, canlı aşılar, ölü aşılar, rekombinant aşılar,antiserumlar,polisakkarit-aşılar,toksoidler vardır.

 İmmünglobulinler,antitoksinler,antiserumlar pasif immunite verirken, geri kalan aşı tipleri konakta immun yanıtın üretimini başlatarak etkili olurlar.Pasif immünizasyonun gebelikte kullanımı açısından hiçbir kontrendikasyon yoktur.Ancak allerjik reaksiyon olasılığına dikkat edilmelidir.

1-CANLI AŞILAR

Bunlar; bulaşıcılığı ile enfeksiyon oluşturma özelliği azaltılmış (attenüe) kökenlerden hazırlanırlar.

Adeno virus tip 4 ve 7: Seferberlik 

Poliomyelit (Sabin) : Daha önceden immunize olmuş bireyler için poliyemiyelite karşı acil korunma; endemik veya epidemik bölgelere seyahat

Sarı humma 17 D Aşısı(D grubu):Tek doz/sc/10yıl etkili. Endemik bölgelere seyahat. Temas kaçınılmaz olmadıkça kontrendikedir.

 

Kızamık :Kontrendike(X grubu); yatkın kadınlara doğum sonrası aşılama.Temas sonrası profilaksi gereklidir.Tek doz/i.m/kalıcı etkilidir.Gebelikte artmış prematürite riski ve belirgin morbiditesi(Konj. Malformasyon,enf) vardır. Ancak Literatürde aşı sonrası fetal hasar bildirilmemiştir.Yakın zamanda yapılan epidemiyolojik çalışmalar perinatal kızamık ile Crohn hastalığı gelişmesi arasında bir bağlantı olduğunu düşündürmektedir, ancak ülseratif kolitle ilişkili değildir.

Kızamıkçık:Kontrendike.(X Grubu)Yatkın kadınlara doğum sonrasıaşılama yapılır.Konsepsiyon öncesi 1;sonrası 4 haftaya kadar fetal risk en fazladır.Tek doz/sc/kalıcı etkilidir.

Kabakulak:Kontrendike(X grubu).Tek doz/i.m/kalıcı etkilidir.Orta derece morbidite(Orşit,parotitis)                           

Bacillus Calmette-Guerin(C Grubu)Canlı attenüe bakteri aşısıdır.Aktif tüberkülozlu kişilerle temasın önlenemediği durumlar dışında tavsiye edilmez.

Veba Ev 76 aşısı:Laboratuar işçileri; insan hastalığı olan bölgelere seyahat

Çiçek aşısı(X Grubu):Gebeliğin 3-24 hf arası aşılama, fetal ölümle sonuçlanır.Kontrendikedir.

Tularemi: Canlı attenue bakteri aşısı olup fetal risk bilinmemektedir. Riskli kişiler, temas öncesinde gebelik göz önüne alınmaksızın aşılanmalıdır.Erişkinde ve gebede şiddetli morbidite nedenidir.

2- ÖLÜ AŞILAR

TİFO;PARATİFO A ve B(C Grubu) ;Öldürülmüş bakteri.Fetal risk ? Temas &endemik bölgeye seyahatlerde endikedir.

KOLERA (C Grubu); Epidemik bölgelere seyahatte gerekebilir.1 hafta arayla 2 doz /im &s.c/6 ay etkilidir.Gebelikde özellikle 3. Trimestrde belirgin morbidite ve mortalite nedenidir.Aşı %50 etkilidir. 6 ay sonra yinelenmelidir.

VEBA(C Grubu): Ölü bakteri aşısıdır.4 hafta arayla 3 doz i.m ya da s.c yapılır.6 ay süreyle etkilidir .Temaslı kişilerin selektif aşılanması ayrıca insan hastalığı olan bölgelere seyahat durumlarında yapılmalıdır.Aşının fetus üzerine etkisi olmadığı sanılmaktadır.

TİFÜS;Q HUMMA AŞISI;H.İNFLUENZA AŞISI;

KUDUZ AŞISI(C Grubu): Kuduzluhayvanlatemasda; profilaksi zorunludur.%100 fataldir.0,3,7,14,28. Günlerde 5 doz aşı+Ig/i.m/2 yıl koruyuculuğu vardır.(Birlikte tetanoz aşısıda yapılmalıdır.) Gebelik profilaksi endikasyonunu değiştirmez!

POLİOMYELİT SALK AŞISI(C Grubu) : Endemik veya epidemik bölgelere seyahat hallerinde önerilir. Fetal risk bilinmemektedir?

İNFLUENZA(C Grubu):Ölü virüs aşısıdır. Kronik kardiopulmoner veya renal hastalık;   diabetes mellitus; hemoglobinopati; immun yetmezlik.6-8 hafta arayla /2 doz/i.m/1 yıl etkilidir.Epidemilerde gebelikte morbidite artar.Aşının fetusa etkisi yoktur.İnfluenza enfeksiyonu ise abortus riskini arttırır.Yüksek riskli tıbbi durumları olan hastalar ve influenza mevsimi başladığı zaman  birinci trimesterde olacak olan gebelerdeimmunizasyon geciktirilmemelidir ,önerilmelidir .

-Tifoid:Endemik bölgelere seyahat durumlarında yapılır.

-Meningokok ve pnömokok aşısı(C Grubu):Her ikiside polisakkarit aşı olup tek doz im. olarak yapılırlar.Yan etkiler nedeniyle rapelden kaçınılmalıdır.Fetüs üzerine etkileri olasılıkla yoktur? Meningokok aşısı kalıcı;pnömokok ise 5 yıl etkilidir(Özellikle asplenik hastalarda uygulanmalıdır.)

-Inaktive Virüs Hepatit A: Öldürülmüş virüs aşısıdır.Endemik bölgelere seyahat edecek olan önceden aşılanmamış kişiler; laboratuar işçileri

-Hemofilus b konjugat aşısı:(C Grubu) Polisakkarit-protein aşısıdır.H.influenza tip B+Difteri+Neisseria M. Serogrup B aşılarını içerir.3. Trimesterde neonatal pasif immünizasyon oluşturmak için verilebilir.Yenidoğanda bir yan etki gözlemlenmemiştir.             

  3- TOXOİD ve REKOMBİNANT  AŞILAR

Toksoidler kimyasal araçlarla non-toksik hale getirilmiş ancak hala konakta immun yanıt oluşturacak kapasitede bakteriyel ekzotoksinlerdir.

Rekombinant aşılar inaktive virüsler olarak kabul edilir, fakat bir infeksiyöz ajanın özel bir protein içeriğinin genini maya mantarı içine sokmak suretiyleüretilirler. İstenen protein daha sonra mantar tarafından üretilir ve ürün saflaştırılarak bir aşıda antijen olarak kullanılır. Ticari rekombinant aşılar arasında iki Hepatit B aşısı vardır, Engerix-B ve Recombivax HB.

nTetanoz ;Difteri;(C Grubu) İmmünoglobulinler: Primer aşılama; rapel.Temas sonrası profilaksi zorunludur.1 ay ara ile 3 doz yapılır/ i.m /10 yıl etkilidir.Hastalığın gebelikte şiddetli morbiditesi vardır. %10 fatal seyreder.Fetusta neonatal tetanoz yapar %60 fataldir.Aşının fetusa etkisi:İlk trimestrde kullanımı ile ilgili olarak Pektus ekskavatus ve pes ekinovarus deformiteleri bildirilmiştir.Riskli gebelere aşı önerilmektedir.

nHepatit B aşısı :(C Grubu)Formalinle işlenmiş rekombinant saf viral antijendir.Yüksek riskli kadınlarda temastan önce ve sonra proflaksi(0,06 mlkg HBV immünoglobulini temastan hemen sonra ve 30 gün sonra 2 kez yapılır.);taşıyıcı annelerden doğan bebekler aşılanmalıdır.Emziren annelerde de güvenle verilebilir.

-Hepatit A aşısı : Temas öncesi ve sonrası profilaksi(preparatı: HAVRİX)Rekombinant aşıdır. IG'i 0.02 mL/kg olarak temastan sonra mümkün olduğunca çabuk verilmelidir ve iki haftadan fazla gecikilmemelidir. IG ile pasif immunisazyon hepatit A insidansını yaklaşık %90 azaltır. Gebe kadınlara sadece gerçekten ihtiyaç olduğunda verilmelidir. Primer immunizasyon deltoid bölgeden IM verilen 1 mL'lik tek dozdan oluşur; gerekirse 6-12 ay sonra rapel enjeksiyon yapılır.

-Varisella: Kontrendike.Temas sonrası profilaksi; doğumdan beş gün önce veya iki gün sonra suçiçeği çıkaran annelerden doğan bebekler

-Canlı Bakteri ve tularemi:Tavşanla uğraşanlar, laboratuar işçileri

-Tifoid : Kronik taşıyıcılarla ev teması; endemik bölgelere seyahat,

-Pnömococ kapsül aşısı

-Grup B streptokok aşısı:(C Grubu)

 Neonatal enf. Gelişimini önlemek için yapılan polisakkarit aşıdır.Hiçbir yan etki görülmemiştir.

-Japon ensefaliti : Endemik ve epidemik bölgelere seyahat

-Boğmaca (Bütün hücre): Tavsiye edilmez; hastanelerde salgın kontrolu için kullanılmıştır

-Boğmaca (asellüler) : Şu an için tavsiye edilmez ancak sonunda immunitesi kaybolan gençler ve erişkinler için rapel için kullanılabilir.

-Tifoid: Kronik taşıyıcılarla ev teması; endemik bölgelere seyahat

-Toxoidler;Antrax : Laboratuar işçileri, veterinerler, hayvan kürkü ve derisi ile çalışanlar

-Hiperimmun Insan Sitomegalovirüs: Organ nakli yapılan hastalarda primer infeksiyonun önlenmesi veya zayıflatılması

-At serumu :İnfeksiyon tedavisi

-Botulizm : İnfeksiyon tedavisi

-Difteri: İnfeksiyon tedavisi

PASİF İMMÜNİZASYON

1-HİPERİMMÜN SERUMLAR
2-İMMÜNOGLOBULİNLER

-İnsan veya hayvan immunglobulinleri çoğunlukla IgG içerir ve hastalığı önlemek ya da ciddiyetini azaltmak için antikor titresinin hızla yükselmesini sağlar.

Antikor titrelerindeki yükseliş geçicidir. Verilen insan IgG'sinin yarı ömrü 2-30 gün iken hayvan IgG'sininki 8-15 gündür.

-İnsan immunglobulinleri (homolog antiserum) gebeliğin her aşamasında kullanılabilirler.

Hayvan immunglobulinleri (heterolog antiserum) anneye anafilaktik şok riski taşır ve her türlü önlem alınarak kullanılmalıdır.Serum hastalığına neden olabilir.

Allerjisi olduğu bilinen kişilere serum hastalığı riski nedeniyle test yapılmadan immünizasyon uygulanmamalıdır.

-Reaksiyonlar:Akut anaflaksi,şiddetli sırt ağrısı,dispnea,KVS kollapsı,serum hastalığına bağlı ölüm.İnsan gamaglobulini bu reaksiyonlar açısından daha az risklidir.

-Rh-immünoglobulini(300Mikrogram) 12mlfetomaternal kanamayı nötralize eder.

-Tetanoz profilaksisinde 250-500 U;tedavide 3000-6000 U i.m olarak verilir.İnsan immünoglobulini olup toxoidle eş zamanlı olarak farklı bölgelerden uygulanmalıdır.

-Canlı bakteriyel veya viral aşılar daha az virulan suşlar içerirler. Genellikle gebelikte kontrendikedirler, çünkü fetusu infekte edebilirler.

-Ölü aşılar kimyasal olarak ya da termal olarak inaktive edilmiş bütün ya da parsiyel virüs veya bakterilerden oluşur.

-Rekombinant aşılar inaktive virüsler olarak kabul edilir, fakat bir infeksiyöz ajanın özel bir protein içeriğinin genini maya mantarı içine sokarak üretilirler. İstenen protein daha sonra mantar tarafından üretilir ve ürün saflaştırılarak bir aşıda antijen olarak kullanılır.

 -Hiperimmun Insan Sitomegalovirüs: Gebe kadının primer enfeksiyonu %40 fetusu enfekte eder.

CMV-IVIG organ alıcısı olan immunosüprese kişilerde primer CMV hastalığının önlenmesi veya hafifletilmesi için kullanılır. Gebelikteki kullanımıda bu indikasyonla sınırlıdır.

İnsan CMV immunglobulini (CMV-IVIG, CytoGam) diğer IVIG preparatlarından 5-8 kat daha fazla CMV nötralizan antikor titresi olan bir immunoglobulin preparatıdır.