Doppler genel anlamda ultrason altında incelenen damar yatağının kan akımını ve normal dışı bir dirençle karşı karşıya olup olmadığını belirleyen bir testtir. Halk arasında ‘’renkli ultrason’’ olarak bilinen ultrason çeşidi budur ve amaç bebeği renkli olarak görüntülemek değil kalbin sistol (atım) ve diyastol (dolum) zamanlarında “kan akım hızlarını” incelemektir.
Doppler USG’nin faydaları nelerdir?
Kalbin atım ve dolum fazında incelenen damar yatağındaki basınçlar karşılaştırarak direnç belirlenir. Obstetrik (gebelikle ilgili) uygulamalarda anneden bebeğe kan götüren uteroplasental üniteyi değerlendirebileceği gibi, bebeğin kordonun kan akımı konusunda bilgi verir. Böylece ileride ortaya çıkabilecek gebelik zehirlenmesi (preeklempsi), rahim içi gelişme geriliği, plasentanın erken ayrılması (ablasyo plasenta), anne karnında bebek ölümü gibi durumlar açısından artmış riskler öngörülebilir.
Doppler USG tüm gebelere uygulanır mı?
Yüksek rizikolu gebeliklerin takibinin önemli bir parçasıdır. Günümüzde bebeğin sıkıntıda olup olmadığını en fazla duyarlılıkla belirleyen ve de en erken değerlendiren inceleme Doppler'dir. Rutin olarak tüm gebelere yapılması gerekmez.
Hangi durumlarda uygulanır?
Umbilikal ve uterin arter doppler incelemeleri en sık preeklampsili ve kronik hipertansiyonlu gebelerin izlenmesinde kullanılır. Ayrıca kontrolsüz diabetli gebelerde, polihidramnioslu (bebeğin sıvısının artması) ya da oligohidramnioslu (bebeğin sıvısının azalması) gebelerde, fetuslardan birinde gelişim kusuru olan çoğul gebeliklerde yaklaşım biçimini oluşturmakta yardımcı bir yöntem olarak kullanılabilir.
Ne zaman uygulanır?
Doppler USG hamileliğin 20. haftası civarında uygulanır. Bunun dışında 23.-24. gebelik haftalarında ayrıntılı ultrasonun bir parçası olarak da uygulanabilir.
Nasıl uygulanır?
Gebeye yapılan rutin ultrason incelemesinden sonra önce sağlı sollu uterin arterlerde, sonra da umbilikal (kordon) arterde doppler incelemesi yapılır. Her iki uterin arterin akım değerleri, ikisi arasındaki matematiksel fark ve görünüm şekilleri değerlendirilir. Umbilikal arterde de yine akım değerlendirilir ve dalga şekli incelenir.
Nasıl yorumlanır?
Doppler tanı koydurucu değil yönlendirici bir testtir. Patolojik akım değerleri ya da anormal dalga görünümleri elde edildiğinde bebeğin diğer iyilik hali testleriyle yakından değerlendirilmesi konusunda hassas olunması gerektiğini gösterir. Bunun tek istisnası umbilikal arterde "ters akım" denen bir durumun ortaya çıkmasıdır. Umbilikal arterde bu anormal dalga şekli gözlendiğinde bebeğin karında ölme riski oldukça yüksektir ve acil doğum gerekebilir.
Doppler incelemelerinin gelişmekte olan bebek üzerine zararlı etkileri var mıdır?
Yapılan çalışmalar kalite kontrolü düzenli olarak yapılan bir doppler cihazıyla, tecrübeli bir kişi tarafından yalnızca gerekli durumlarda uygulanan ve mümkün olan en kısa sürede tamamlanan bir doppler incelemesinin bebek üzerinde zararlı olmadığını göstermektedir.
İntrauterin Gelişme Geriliği – Bebekte Gelişme Kısıtlılığı Nedir?
İntrauterin (rahim içi) gelişme geriliği, anne rahmindeki bebeğin, gebelik haftasına göre olması gerekenden küçük olmasıdır. Türkçede intrauterin gelişme geriliği (IUGG), ingilizcede ise intrauterine growth retardation (IUGR) olarak adlandırılır. Gerilik sözcüğü hastalarda bebeğin mental fonksiyonları ile ilgili çağrışımlar yaptığından “gerilik" kelimesini "azlık, kısıtlılık" gibi kelimelerle ifade etmek belki de daha doğru olacaktır. Genel olarak intrauterin gelişme geriliği, gebelik haftasına göre anne karnındaki bebeğin küçük olması olarak tanımlansa da , anne karnındaki bebeğin kilosunu belirleyen ama anormal olmayan çeşitli faktörler de (anne ve babanın fiziksel özellikleri) mevcuttur. Dolayısıyla rahim içi gelişme geriliği için daha iyi bir tanım aslında anne karnındaki bebeğin (fetusun) kendi büyüme potansiyeline ulaşamaması olmalıdır.
Rahim içi gelişme geriliği nedenleri nelerdir?
Anne karnındaki bebek ile ilgili nedenler:
Gebeliğin erken dönemlerinde (özellikle 20. gebelik haftasından önce) anneden bebeğe geçen enfeksiyonlar (CMV, rubella, parvovirus enfeksiyonları).
Bebekteki kromozom bozuklukları (en sık trizomi 18 olmak üzere, trizomi 13, trizomi 21) ve konjenital malformasyonlar.
İkiz gebelik ve diğer çoğul gebelikler.
Hamile anne ile ilgili nedenler:
Düşük sosyoekonomik düzey.
Malnutrisyon: Hamile annenin şiddetli beslenme eksikliğinin (malnutrisyon), anne karnındaki bebekte gelişme geriliğine yol açtığı bilinmektedir. Annenin bazı barsak hastalıklarında da (chron, ülseratif kolit), gebe annenin beslenme bozukluğuna bağlı olarak rahim içi gelişme geriliği görülmüştür.
Gebelikte hamile annenin normalden az kilo alması.
Hamile annenin damar ve böbrek hastalıkları: İntrauterin gelişme geriliklerinin %25-30’undan sorumludur. Erken başlayan şiddetli gebelik zehirlenmesi (preeklampsi) rahim içi gelişme geriliğine sebep olan önemli bir hastalıktır.
Gebe annede ciddi orak hücreli anemi ve diğer kalıtsal hastalıklar.
Doğumsal ya da edinilmiş pıhtılaşma bozuklukları (Trombofililer): Edinilmiş bir trombofili olan antifosfolipid sendromunun hamilelikte rahim içi gelişme geriliği, düşük (abortus), geç gebelik kayıpları ve damar içi pıhtılaşmalara (tromboembolik olay) yol açtığı bilinmektedir.
Yüksek yerde yaşama, hamile annenin oksiyen azlığına neden olan (hipoksik) hastalıkları.
Gebelikte ilaç kullanımı (teratojenler): Epilepsi ilaçları (Antikonvülzanlar: fenitoin, trimetadon), narkotik analjezikler ve benzeri ilaçlar.
Gebelikte madde kullanımı: Alkol, kokain kullanımı. Sigara kullanımı da anne karnında gelişme geriliğine neden olmaktadır.
Annenin bazı rahim şekil bozuklukları ve rahim dışı gebelik.
Bebeğin eşi (plasenta) ile ilgili nedenler:
Bebeğin eşinin kısmen ayrılması, bebeğin eşinin bir kısmında enfarkt (kanlanma yetersizliğine bağlı doku ölümü).
Koryoanjioma
Bebeğin eşinin küçük olması: Rahim içi gelişme geriliği olan bebeklerin eşlerinin normale göre %24 daha küçük olduğu gösterilmiştir.
Kordun (göbek bağının) bebeğin eşine anormal bir yerden bağlı olması.
Bebeğin eşinin yerleşim bozuklukları (Plasenta sirkumvallate, plasenta previa): Anne karnındaki büyümeyi etkileyebilir ama genellikle bebek normalden çok küçük değildir.
Rahim içi gelişme geriliği Türleri Nelerdir?
Rahim içi gelişme geriliği simetrik veya asimetrik olarak ikiye ayrılmaktadır. İntrauterin gelişme geriliği bebeğin tüm bedenini ve organlarını etkilerse simetrik gelişme geriliği, sadece karın çevresindeki yağ dokularının azalmasına neden olursa asimetrik gelişme geriliği olarak adlandırılır.
Simetrik gelişme geriliği nedir?
Simetrik gelişme geriliğinde bebeğin tüm bedeni etkilendiğinden, bebeğin boyu gebelik haftasına göre daha kısa, kilosu da gebelik haftasına göre daha düşüktür. Simetrik gelişme geriliğinde, anne karnındaki bebeğin büyüme potansiyeli baştan beri düşüktür ve gelişme geriliği gebeliğin erken dönemlerinde başlar. Simetrik rahim içi gelişme geriliği genellikle bebeğin kendisiyle ilgili nedenlerden (kromozomal bozukluklar, gebeliğin erken dönemlerinde geçirilen enfeksiyonlar) kaynaklanır.
Asimetrik gelişme geriliği nedir?
Asimetrik gelişme geriliğinde durum farklıdır. Hamileliğin başında bebeğin büyüme potansiyeli normaldir ve genellikle gebeliğin son üçayına kadar anne karnındaki bebek normal büyüme gösterir. Bebeğin karnının etrafında normal yağ depoları oluşur, karaciğeri normal olarak büyür ve yeterince glikojen depolar. Ancak bir süre sonra araya giren anormal bir durum (gebelik zehirlenmesi ve diğer rahim – eş (uteroplasental) kanlanma yetmezliği yaratan durumlar) bebeğe eşi yoluyla giden besin maddeleri ve oksijen miktarını azaltır ve bebek kendi depolarını harcamaya başlar. Bu durumda anne karnındaki bebeğin gelişmesi yavaşlar yada durur. Asimetrik gelişme geriliğinde bebeğin boyu normal, ancak depoların tüketilmesi nedeniyle karın çevresi incedir ve kilosu da düşüktür. Asimetrik gelişme geriliğine miyad geçmesi durumunda da rastlanabilir: Süresi dolan ve işlevleri azalan eş, bebeğin ihtiyaçlarını yeterince karşılayamadığı için bebek yine depolarını tüketmeye başlar ve asimetrik gelişme geriliği ortaya çıkar.
Simetrik ve asimetrik büyüme kısıtlanması nedenleri farklı olduğu için, tanısal açıdan ve hastaya verilecek danışmanlık yönünden bu iki grubun ayrılması önemlidir.
Rahim içi gelişme geriliği nasıl tespit edilir?
Gebelik sırasında; gebelik yaşının erken belirlenmesi, annenin kilo alımına dikkat edilmesi ve rahim büyümesinin (fundus – pubis mesafesi) dikkatli ölçülmesi risk faktörü taşımayan hamile kadınlarda rastlanan gelişme geriliği vakalarının çoğunun tespit edilmesini sağlar.
Gerçek gelişme geriliğinin tanısını koymak her zaman kolay değildir. Gelişme geriliği tanısını koyabilmek için öncelikle gebelik haftasının çok iyi bilinmesi gerekir. Anne adayının son adet tarihini (SAT) net olarak hatırlamaması durumunda hamilelik haftasını belirlemek için gebeliğin erken dönemlerinde yapılan ultrasonlardan faydalanılabilir. Eğer hamileliğin erken dönemlerinde ultrason da yapılmamışsa, gebelik testinin yapıldığı tarih yada ilk bebek hareketlerinin başladığı tarih çok doğru bilgi vermemekle beraber yardımcı olabilir. Eğer bu da mümkün değilse o zaman tanı koyabilmek için seri ultrasonlar yapılır: İki hafta aralıkla yapılan ultrason ölçümünlerinde bebeğin karın çevresi iki haftaya tekabül eden büyümeyi göstermemişse, rahim içi gelişme geriliği tanısı çok muhtemeldir.
Bazen anne karnındaki bebeğin rutin ultrason ölçümlerinde ya da gebede fundus-pubis mesafesi ölçümlerinde ölçülerin geri olduğunun saptanması, bazen de hamile annenin karnının büyümediğini fark etmesiyle rahim içi gelişme geriliğinden şüphelenilir. Bu durumda tanıyı doğrulamak için ultrason incelemesi yapılır.
Rutin ultrason incelemesinde bebekte baş çevresi (HC), biparyetal çap (BPD), karın çevresi (AC) ve femur boyu (FL) olmak üzere dört ayrı ölçüm yapılır. Bu 4 ölçümün sonucuna göre ultrason cihazı, içinde önceden yüklenmiş değerlerle ölçümde elde edilen değerleri karşılaştırarak her bir ölçüm için ayrı bir gebelik haftası belirler. Belirlenen bu gebelik haftaları anne adayının son adet tarihine göre yada daha önceki ultrasonlara göre iki hafta yada daha geri çıkarsa rahim içi gelişme geriliği ön tanısı koyulur. Bebeğin tüm ölçümleri normalden ufaksa simetrik gelişme geriliğinden, yalnızca karın çevresi geriyse asimetrik gelişme geriliğinden bahsedilir. Simetrik ile asimetrik arasındaki ayrım özellikle ileri gebelik haftalarından sonra her zaman mümkün olmayabilir ve pratikte de fazla önemi yoktur.
Rahim içi gelişme geriliği Takibi nasil yapilir?
İntrauterin gelişme geriliği olan bebeklerde hem ölüm, hem de doğum sırasında hipoksi ve metabolik asidoz riski mevcuttur. Bu nedenle anne karnındaki bebeğin büyümesinin ve iyilik halinin çok yakından takip edilmesi gereklidir. Uygun doğum zamanının belirlenmesinde gestasyonel yaş (gebelik haftası) ve bebeğin durumu çok önemlidir. Termde yada terme (miyad) yakın olan bebeklerde doğum kararı rahatlıkla verilmelidir. Asıl sorun hamilelik haftası çok küçük olan bebeklerdir. Bu bebekler için biyofizik profil testi (BPP), amnion sıvı miktarı, NST ve fetal damarların Doppler ultrasonografisi gibi çeşitli takip yöntemleri kullanılır. Her ne kadar normal amniyon sıvı hacmi rahim içi gelişme geriliğinin olmadığını gösteremese de, sıvının az olması (oligohidramnios) büyük olasılıkla intrauterin gelişme geriliğini olduğunu düşündürür.
Rahim içi gelişme geriliği ve Doğum Kararı
Termde ya da terme yakın olan rahim içi gelişme gerilikli bebeklerde doğum kararı verilme nedenleri: annenin tansiyonlarının yüksek seyretmesi, bebeğin büyümesinde 2 ila 4 haftalık bir duraklamanın olması, biyofizik profil (BPP) skorunun 6’dan düşük olması yada Doppler ultrason ölçümlerinde diyastol sonu akım kaybı olmasıdır.
Eğer doğum kararı verilmediyse, anne karnındaki bebeğin durumu sürekli olarak yakından takip edilmelidir.
Termden uzakta olan, gebelik haftası küçük bebekler için Doppler ultrason ölçümlerinin normal olması güven vericidir.
Rahim içi gelişme geriliğinin tedavisi nedir?
Termden (doğum zamanından) uzak dönemdeki büyüme kısıtlılığının özel bir tedavisi yoktur. Gebe anneye beslenme desteği, plazma volüm genişleticileri, düşük doz aspirin, hamile anneye oksijen tedavisi gibi çeşitli yaklaşımlar denenmiş ancak hiçbirinin yararı gösterilememiştir. Hamile annenin kısa dönemli hiperoksijenizasyonun doğumda bebeğin asit-baz durumunu düzelttiği rapor edilmesine rağmen bunun sonuca etkisi ve klinik önemi bilinmemektedir.
Gelişme geriliğinin takibinde asıl hedef, rahim içi gelişme geriliği olan bebeklerde doğumun iyi zamanlanmasıdır. Erken doğumun getireceği risklerle, bebeğin artık yeterince beslenemediği anne karnında kalmasının getireceği risklerin çok iyi dengelenerek, doğum için en uygun (optimum) zamanın seçilmesi rahim içi gelişme geriliği takibindeki en önemli noktadır. Optimum doğum zamanlaması ciddi tecrübe gerektirmekte olup perinatolojinin alanına girmektedir. Ayrıca prematüriteye (miyadından önce doğmuş bebek) bağlı akciğer ve merkezi sinir sistemi sakatlıklarını azaltmak için doğum öncesi steroid kullanımı da önerilmektedir.
Rahim içi gelişme geriliğinde bebekte ne gibi sorunlar ortaya çıkabilir?
Rahim içi gelişme geriliği olan yenidoğanlarda sakatlık ve ölüm riski daha yüksektir. Bu risk bebeğin doğum haftası küçüldükçe daha da artar. Özellikle anne karnında kan akımı bozukluğu belirgin olan bebeklerde, en kötü sonuçlar rapor edilmiştir. Eğer doğum zamanlaması optimum yapılır ve yenidoğan bakımı tecrübeli bir ekip tarafından yürütülürse, rahim içi gelişme geriliği olan bebeklerin normal olma ihtimali çok yüksektir.
İntrauterin gelişme geriliğinde bebekler uzun süreli yetersiz beslenme ve oksiyen azlığı ile karşı karşıyadır. Bu durum anne karnında ya da doğum sırasında hipoksi, yenidoğanda iskemik beyin hasarı, mekonyum aspirasyonu, polisitemi, hipoglisemi ve diğer metabolik anormalliklere yol açabilir. Bu nedenle, anne karnındaki bebekte uzamış ve ilerleyen oksiyen azlığı ve beslenme yetersizliğinden kaçınılacak şekilde, doğumun optimum zamanlanmasının yapılabilmesi çok önemlidir.
