Endometrioz sıklığı %5 ile %10 arasındadır. Yani her on ila yirmi bayandan birinde vardır. Çoğu kez kronik ağrı ve inatçı bir kısırlık sebebidir. Doğru teşhise varmak bazen yıllarca sürebilmektedir. Tedavide hedef ağrıyı kesmek, karın içi yapışıklıkları engellenmek, yaşam kalitesini ve doğurganlığı (fertilite) korumaktır. Kapalı ameliyat (laparoskopi) tekniği ile erken tanınması ve etkin tedavisi mümkündür.
Resim 2. Endometrioz odakları
Endometrium nedir?
Endo = İç
Metra = Rahim
Rahmin içini bir astar gibi kaplayan ve her ay adet kanaması şeklinde parçalanıp dökülerek yenilenen dokuya ''endometrium'' (rahim mukozası) diyoruz. Bu yenilenmenin herşeyden önce bebeğin yerleşeceği yatağın en iyi koşullarda tutulması, tazelenmesi gibi doğal bir sebebi var.
Özetle endometrioz sıklığı %5 ile %10 arasındadır. Yani her on ila yirmi bayandan birinde vardır. Çoğu kez kronik ağrı ve inatçı bir kısırlık sebebidir. Doğru teşhise varmak bazen yıllarca sürebilmektedir. Tedavide hedef ağrıyı kesmek, karın içi yapışıklıkları engellenmek, yaşam kalitesini ve doğurganlığı (fertilite) korumaktır. Kapalı ameliyat (laparoskopi) tekniği ile erken tanınması ve etkin tedavisi mümkündür.
Endometrioz nedir? Nerede yerleşir?
Her ay hormonlara cevap vererek fazlasını / nekroze parçalarını atan mukoza dokusunun rahim dışında (yanlış yerde) bulunmasına endometrioz diyoruz.
İlk kez 1690 da Daniel Shroen isimli bir Alman bilim adamıtarafından karın içinde yapışıklıklar yapan bir hastalık olarak tarif edilmiştir.
Bu yanlış yer en sık yumurtalıkların üstü, içi, karın boşluğu içinde herhangi bir yer, nadiren barsak veya idrar kesesi ve çok nadir olarak karın boşlugu dışı (mesela vajina, akciğer, beyin, solunum yolları) dahi olabilir. Sezeryan veya myom ameliyatları sonrası rahim içi dokunun karın katlarına yapışması ile ameliyat yarasında rastlanan endometrioz da vardır.
Resim 4. Endometriozun yerleşebileceği yerler.
Rahmin dışında büyüyen bu mukoza dokusu her ay parçalanır ve kanar. Ve yanlış yerde gelişen kanama rahim yolu ile atılamayacağı için bulunduğu yerde aşağıdaki problemlere sebeb olabilir:
1) Çikolata kisti
Koyu kahverengi kan dolu sıvı çikolatayı andıran görünümde sıvı içeren kistik oluşumdur.
2) Yapışıklıklar.
Karın içi organlar arası yapışıklıklar ağrı ve kısırlığın en önemli sebeplerindendir
3) Yara dokusu oluşumu
4) İltihabi reaksiyon
Kronik iltihabi hadise ve fibrotik sert nodüller küçük ve çok ağrılı olabilir. Bu hassasiyet adet esnasında daha da artabilir. Bu nodüller barsak veya idrar kesesi gibi organlara hasar verebilir.
Çikolata kisti gibi tezahür edebileceği gibi ''implant,'' (yani küçük yüzeyel odaklar) ''nodül,'' (daha derine giden sert küresel doku) olarak da görülebilir
Resim 12. Derin endometrioz nudülleri
Endometriozis'in semptomları nelerdir?
Semptomlar şöyle özetlenebilir:
Karın ağrısı (özellikle siklusun ikinci yarısında)
Adet kanaması esnasında ağrı
İlişki esnasında ağrı
Siklik bel ağrıları
Alt karında ağrı
İdrar veya büyük abdest esnasında ağrı
Adet kanamalarında düzensizlik
Kısırlık
Endometriozise dair en çarpıcı bilgi, tanısının en iyi koşullarda bile yıllarca konamadığı gerçeğidir.
Bir hastanın kronik karın ağrısı veya kısırlığı olup endometriozunun keşfedilmesi Amerikan ve İngiliz istatistiklerine göre 7 ila 11 yıl almakta, hastalar çoğu kez başka ağrı sebeblerine yönelik, sadece semptomatik ve hatta psikolojik tedavilere yönlendirilebilmekteler.
Ameliyat edilen hastalarda dahi derin endometrioz odakları tecrübe eksikliği sebebi ile tanınamayabilmekte ve daha da önemlisi tanındığı halde yeterince çıkartılmadığı durumlarda ağrı ve kısırlık şikayetleri aynen devam edebilmektedir.
Ağrı:
En sık belirti ağrıdır. Karın, kasık, bel ağrıları şeklinde tezahür edebilir. Genelde adet görmeye başlandıktan uzun bir süre sonra sonra ortaya çıkar ve giderek artar. Adet esnasında, adetten birkaç gün once başlayan ve çoğu kez adet boyunca süren hafif veya ağır ağrılar olabilir. (Dismenore). Ilişki esnasında ağrı olabilir (Disparoni) ve bu tablo cinsel isteksizlik ve vajinismus' a kadar gidebilir.Abse / enfeksiyonla beraber ise adet ritminden bağımsız karın ağrısı görülür.
Ağrının şiddeti
Duyulan ağrı çikolata kisti veya endometrioz odaklarının büyüklüğü ve derinliği ile doğru orantılı olmayabilir. Çok küçük odaklar çok şiddetli ağri yapabileceği gibi, çok büyük odaklar da hiç belirti vermeden gelişebilir. Endometrioz odakları bulunduğu bölgeye göre değişik semptomlar da verebilir:
Barsak sancısı, kabızlık, kanlı dışkı, kanlı idrar, tuvalet esnasında yanma gibi.
Kısırlık
Endometriozis kısırlaştırır mı? Evet!
Endometrioz kadında en sık kısırlığa yol açan 3 durumdan biridir.
Bir çok yayın organı veya tıbbi bilgi kaynağından alınan bilgiler endometriozun sadece çikolata kistleri veya ağır bir tablo yaptığında kısırlığa sebeb olduğu kanaatini yaymaktadır.
Halbuki endometrioz çok küçük odaklar halinde iken bile kısırlık yapabilir.
Çünki hissedilmeyen odaklar dahi aşağıdaki hücresel, kimyasal, immunolojik dengeleri bozmakta ve kısırlığa yol açabilmektedir:
Endometriozda kısırlık hangi mekanizmalarla ortaya çıkar?
1)Bozulmuş karın içi anatomi ve döl yolu fonksiyonu
· Döl yolunun (Fallop tüplerinin) yapışıklıklarla kapanması
· Yumurtayı ileten tüycüklerinin bozulması
2) Yumurtalıklardan yumurtanın oluşma ve salıverilmesinde problemler
· Aylık hormon harmonisinin bozulması
· Yumurtalıklarda yumurtanın mahsur kalması
· Yumurtanın olgunlaşamaması
· Yumurta kistinin tahrip olması
· Yumurtaya toksik etki
3) Karın içi sıvı ortamın değişerek yumurtanın sağlıklı alınmasının engellenmesi
· Karın içi boşlukta kan birikmesi ve inflamasyon
· Hastalıklarla savaşan alyuvarların (Makrofaj) artması
· Nekroze edici maddelerin (TNF), prostoglandin, tahribe neden olan enzimlerin artması
· Antikorların, interleukin dengesinin, immünolojik dengenin bozulması
· Demir, transferrin oranlarının bozulması
4) Rahim içinin embriyonun yerleşmesine (implantasyon) elverişsiz hale gelmesi
· Rahim içinde kimyasal dengelerin bozulması
· Embriyoya toksik etki yapan proteinlerin, serbest radikallerin, nekroze edici faktörlerin artması
· Embryonun rahime yapışmasını sağlayan enzim ve benzeri moleküllerin dengesinin bozulması
Resim 14. Endometriozun kısırlığa sebeb oluş mekanizmaları.
Endometriozun sebeb olabildiği diğer şikayetler:
· Kabızlık, ishal, tuvalet esnasında ağrı
· Kronik yorgunluk
· Bacaklarda, sırtta ağrı
· Ateş
· Baş ağrısı
· Depresyon
· Sinirlilik
Endometrioz ne kadar sık görülür?
Endometrioz her 10 ile 20 kadından birinde vardır (5–10%)
Kısırlık hikayesi olan bayanlarda bu oran 20–50% ye çıkar.
Başka bir deyişle, kısırlık söz konusu ise, endometrioz riski 5 ile 8 kat daha fazladır.
Kronik karın ağrısı olan kadınlarda 80% oranında tespit edilmektedir.
Menapozda hormon tedavisi altında ve hatta hormon alan erkeklerde bile endometrioz tarzı odaklar bulunabilir.
Endometriozis'in nedenleri nelerdir?
İlk adetini (menarş) erken gören veya adet dönemleri uzun süren bayanlarda endometrioz tablosu riski daha yüksektir.
Endometriozis'in oluşum mekanizmaları kesin olarak bilinmemektedir.
Bir teori, mensturasyon (âdet) sırasında, menstural dokuların bir kısmının döl yolundan karın bölgesine (tersine) aktığı ve burada yerleşip büyüdüğüdür, ki bu yüzeyel endomeriozu ve çukulata kistlerini kısmen açıklar.
Henüz ana karnında, fetal dönemde cinsiyet organlarının oluşacaği hücre gruplarının rahimi oluşturacak alanın dışında da kalıntı halinde kalması (Müller kanalı kalıntıları) da bir başka teoriyi olusturur. Bu hücreler de rahim mukoza hücreleri gibi davranmakta ve derin endometrioz nodüllerini oluştırmaktadırlar.
Bir başka teori endometriozis'in genetik bir süreç olabileceği ve ailevi olarak endometriozis'i hazırlayıcı faktörlerin olabileceğini yönündedir. Endometrioza eğilimle bağıntılı genler tespit edilmiştir.
Transplantasyon teorisi sezeryan veya rahim ameliyatlarından sonra karın katlarına bulaşan rahim içi dokusunun buralarda endometrioz odaklarına sebeb olmasını açıklar.
Immün sistem sorunları, çevre faktrörleri, kimyasal atıklar, micro wave fırın kullanımı gibi faktörler de endometrioz ile ilişkilendirilmiştir.
Sigara alışkanlığının endometriozdan koruyucu etkisi tespit edilmiştir
Endometriozis olup olmadığı nasıl anlaşılır? Tanısı nasıl konur?
Endometrioz şüphesi, hastanın öyküsü, jinekolojik muayene, ultrason ve gerekirse ek muayeneler ile ortaya çıkar.
Kesin tanıda altın standard, endometrioz odaklarının narkoz altında laparoskopi (kapalı ameliyat) ile tespit edilmesidir.
Endometriozis tedavi edilebilir mi? Evet.
Endometriozis ilaçla iyileştirilemez. Ancak cerrahi yolla odakların alınması veya menapoz ile ortadan kalkar.
Tedavinin amaçları
· Ağrının tedavisi
· Yapışıklıkların engellenmesi
· Yaşam kalitesinin tesisi
· Doğurganlığın (fertilite) korunması
Tedavi opsiyonları
1) Semptomatik tedavi ve hormon tedavisi
2) Operatif tedavi (nedene yönelik tedavi)
3) Kombine tedaviler
Hangi yöntemin seçileceği, cerrahın tecrübesi, tıp dünyasında yeni değerlendirmeler ve hastanın tercihleri ile şekillenebilir. Endometrioz tedavisi hastanın şikayetlerine ve amacına göre şekillenir..
Kanaatimizce şikayetler veya kısırlık var ise, zamanında ve nedene yönelik tedavi daha çok tercih edilmelidir. Hastalık uzun süre tedavi edilmezse kanser gibi yayılmamakla beraber, organlar üzerinde (mesela yumurtalık ve döl yolları) tahrip etkisini arttıtır.
Mesela kısırlıktan muzdarip bir bayanda kesin tanıya kadar bir kaç yıl beklenmiş ve tanı konduktan sonra da bir kaç yıl semptomatik tedavi denenmiş ve yaşlanma yolu ile yumurta rezervlerinin de doğal olarak azalmış olduğu bir durumda efektif cerrahi veya tüp bebek tedavileri bile çözümü sağlayamayabilmektedir.
Endometrioz odaklarının iyi bir biçimde uzaklaştırılması hastaların %30-40'ının kendiliğinden hamile kalmasını sağlamaktadır. Bunlara rağmen kısırlık sorunu çözülemeyen hastalarda türemeye yardımcı yöntemlere başvurulur
1) Semptomatik tedavi ve hormon tedavisi
Endometrioz odaklarının tam çıkarılamadığı, tekrar oluşma riskinin bulunduğu veya doktorun cerrahi tedavide ilerlememeyi tercih ettiği durumlarda yeni odak oluşumunu baskılayan ilaç tedavileri (faydası tartışmalı olmakla birlikte) mevcuttur.
Operatif ve etkin tedavi konseptinin tersine hastanın devam eden ağrının ağrı kesiciler veya hormonlar ile tedavisi, kısırlığın tüp bebek yöntemi ile tedavisi gibi yöntemleri ön plana çıkartan yaklaşımlar da mevcuttur.
Aşağıdaki ilaçlarla tedavi denenebilir.
· Östrojen karşıt hormonu olan Progesteron ve türevleri, aromataz inhibitörleri
· Zayıf erkeklik hormonları (Danazol, Gestrinone). Zamanla aşırı kıllanma ve ses degişimine sebeb olabilirler.
· Kullanıldığı sürece menapoza girilmesini sağlayan Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) agonistleri
· Doğum kontrol ilaçları (0ral kontraseptifler, kontraseptif flasterler, Nuvaring)
· Anti inflamatuar, analjezik ilaclar, morfin-endorfin preparatları, immunmodulatörler (Pentoksifillin). Çin bitkisel ilaçlarının da etkili olabileceğine dair raporlar mevcuttur.
GnRH agonistlerinin kullanımı uzunvadede erken menapoza bağlı, sıcak basması, uyku bozuklukları, ruh halinde degişim, cinsel isteksizlik, kemik erimesi şikayet veya sorunlar doğurabilir.
Hormon tedavileri yumurta gelişimini (ovülasyon) engellediği için, bu tedavi sırasında hamile kalınamaz ve ilacı bırakınca endometriozun tekrarı söz konusundur.
Tek veya kombine ağrı kesiciler, antidepresanlar ve benzeri bir çok ilaç da, amaca değil, şikayete yönelik tedavi imkanı sunabilir.
2) Operatif tedavi (nedene yönelik tedavi)
Cerrahi tedavinin cerrahın tecrübesi ve hastanın ihtiyaclarına göre şekillenir.
Tedavinin gerekli olduğu genç hastada modern operatif konsept, doğurganlık isteğine bağlı olarak, endometriozu çevreleyen sağlıklı dokulara zarar vermeden tedavidir.
Endometriozun etkin tedavisinde aşağıdaki adımlar uygulanabilir:
· Endometrioz odaklarının koterizasyon veya vaporizasyon ile tedavisi
· Kist alınması (Kistektomi)
· Yapışıklıkların açılması (Adezyoliz)
· Yüzeyel ve derin endometrioz odaklarının çıkarılması (Eksizyon)
· Karın içi normal anatominin tesis edilmesi
· Organların korunması (Yumurtalık ve döl yolları)
· İhtiyaca göre organların alınması
· Ağrıyı ileten sinir ağlarının kesilmesi (presakral nörektomi)
· Barsak endometriozunun tedavisi
Çok ilerlemiş vakalarda ve doğurganlık arzusu mevcut değilse, daha kesin müdahale gerekebilir. Endometrioz tekrar etmiş ise, yumurtalıklar ciddi hasar görmüşse, histerektomi (rahimin ameliyatla alınması) ve yumurtalıkların alınması bir tedavi yöntemi olabilir.
Kronik ağrının tedavi edilemediği ve psikolojik danışmanlık dahil tüm yöntemlerin faydasız kaldığı duırumlarda ağrı hissinden sorumlu sinir ağlarının (plexus) kapalı ameliyat (laparoskopi) ile bulunup kesilmesi (presakral nörektomi) de bir tedavi yöntemidir.
Laparoskopi (kapalı ameliyat, endoskopi) nedir?
Işıklı ve kamera sistemli bir tüp ile göbekten küçük bir kesiden girilerek karın içinin görüntülenmesidir.Laparoskop, organların daha kolay görülmesi için gaz ile şişirilmiş olan karın içinde hareket ettirilir.
Laparoskopi endometriozis odaklarının yerlerini, büyüklüklerini ve boyutlarını gösterir, tedavi planlanması için altın standart yöntemdir.
Açık ameliyat (laparotomi) uygulaması hastaya gereksiz zarar vereceğinden artık ilk tedavi opsiyonu olarak tavsiye edilmemelidir. Ayrıca tecrübeli elllerde kapalı ameliyat (laparoskopi), vajinanın ve alt karın bögesinin derinliklerine kadar uzanan derin endometrioz odaklarının sağlıklı dokudan ayrılması ve tamamen çıkartılmasında, açık ameliyattan daha üstün bir yöntemdir.Ameliyat sonrası yapışıklıkların önlenmesi ve fertilitenin korunması veya tesis edilmesi açısından da daha üstündür.
Günümüzde tüm tedavi biçimleri ayrıca yaşam kalitesi açısından da değerlendirilmelidir:
Yaşam kalitesi (Quality of Life) kriterleri:
* Minimal invaziv yöntem
* Karın estetiğinin korunması
* Ağrının uzun vadede maximal azaltılması
* Tedavi sonrası hızla normal hayata dönüş
* Ameliyat sonrası ağrı, yara enfeksiyonu vs. Komplikasyonlardan kaçınma
Resim 15. Açık ameliyat ve laparoskopide karın kesileri.
Kısırlık tedavisi açısından da, kapalı yöntem, yapışıklıkların en aza indirilmesi ve odakların alınması yolu ile yumurtalık ve döl yollarının rahat çalışmasını sağlama nedeni ile ideal yöntem konumundadır.
Endometrioz ameliyattan sonra nüks eder mi?
Çoğu kez ameliyat geçirmiş hastalarda derin endometrioz nodülleri gözden kaçmış veya çıkarılamamış olduğundan kısırlık, ağrı tablosunun devam ettiği hastalar görüyoruz.
Hatta bu hastalarda 'nüks etti' ifadesi ile birden fazla operasyon yapılmış dahi oluyor.
İyi tedavi edilmiş ve takip edilen bir hastada ağır bir nüks tablosu olasılığı düşüktür.Gerçekten %5 ile %20 arasında nüks riski taşıyan vakalar da mevcuttur.
Tam anlamı ile tedavi edilmiş olsa bile endometrioz hastalığının varlığı üremeye yardımcı tedaviler için bir sebeb olarak değerlendirilebilir.
Endometrioz tedavisinden sonra kısırlık düzelir mi? Yoksa nasıl tedavi edilir?
İyi opere edilmiş hastaların %30 ile 40'ı kendiliğinden hamile kalabildiğinden, kanaatimizce önce iyi bir cerrahi tedaviden sonra hastaya kendiliğinden hamile kalma şansının verilmesi ve bu gerçekleşmez ise üremeye yardımcı tedaviler tedavilerin düşünülmesi en uygun stratejidir. Bu noktada faydalı aşağıdaki üremeye yardımcı tedaviler çoğu vakada fayda sağlar:
Klomifen sitrat, gonadotropinile yumurtalıkların stimulasyonu
intrauterin inseminasyon (IUI)
in-vitro fertilizasyon (IVF)
Endometrioz tedavi merkezinde (center of excellence)ve uzmanda aranan özellikler:
1. İleri jinekolojik laparoskopi tecrübesi:
Ağır endometrioz vakalarında zorluk derecesi kanser cerrahisine denk olarak sınıflandırılır. Rutin jinekolojik cerrahinin ötesinde, aşağıdaki bölgelerde iyi anatomi bilgisi ve ameliyat tecrübesine ihtiyaç vardır:
· Karın zarı arkası (retroperitoneal alan)
· İdrar kesesi ve idrar yolları
· Pelvik taban, sinir ve damar ağları
· Derin vajinal bölge
2. Genel cerrahi ve üroloji dalları ile kooperasyon imkanı
3. Laparoskopik cerrahiye özgü yeni minimal invaziv ve etkin tedavi teknolojileri
HD (high definition) görüntüleme, argon lazer, ultrasonic bıçak, harmonik bıçak,, ligasure, barsak cerrahisi aletleri (echalon flex, endo stapler) gibi
4) İnfertilite tedavisinde tecrübe
Cerrahi tedavi esnasında hastanın doğurganlığının korunması, en doğru infertilite tedavinisin en doğru zamanda planlanması, gerekirse doku dundurma opsiyonu dahil bütün olanakların zamanında sunulabilmesi açısından cerrahi merkezin infertilite ünitesi ile iç içe olması tercih sebebidir.
3) Kombinasyon tedavileri
İlaç ve cerrahi tedavinin hastanın durumuna göre kombine edilmeleri gerekebilir.
Spor, relaksasyon egzersizleri, akupunktur gibi metodların da ağrıyıbiraz azaltmasımümkündür.
Son olarak menopoz yaşında dogal bir iyileşme gözlenir.
Özetle yukarıdaki tedavi yöntemleri karşılaştırılırsa:
İlaç tedavisinin avantajları
* Düşük masraf
* Tanı konmadan tedaviye başlanabilmesi
* Tedavinin değiştirilebilmesi
* Verildiği sürece başarılı ağrı tedavisi
İlaç tedavisinin dezavantajları
* Sık yan etkiler görülmesi
* Kısırlığa etkisiz olması
* Bazı ilaçların sadece belli bir süre kullanılabilmesi
Cerrahi tedavinin avantajları
* Ağrı tedavisinde çok etkin
* Kısırlık tedavisinde etkin
* Kesin tanıyı sağlar
* Kapalı yöntemle (laparoskopi) komplikasyon oranı ve ameliyat sonrası yapışıklık oranı minimalize edilebilir.
Endometrioz hastasında takip nasıl yapılır?
Hastanın anamnezi (adet süre, sıklık ve şikayetleri), doktorun belirleyeceği zaman aralıklarında düzenli ultrason ve klinik jinekolojik muayeneler yeterlidir.
