Laparoskopik Biliopankreatik Diversiyon (Lap-BPD)

Morbid obezite tedavisinde çeşitli cerrahi tedavi seçenekleri arasında metabolik kontrol gücü en yüksek ameliyattır. Özellikle BMI>50 olan süper obez hastalarda obeziteye sıklıkla eşlik eden Diabetes Mellitus (Tip 2 DM), hiperlipidemi, hipertrigliseridemi, hipertansiyon gibi sistemik hastalıklar bulunmaktadır. Hastaların bu eşlik eden hastalıklar dolayısıyla daha ileri kalp, damar ve böbrek hastalıklarına olan eğilimleri artmaktadır. Bu hasta gruplarında, sadece mide hacmini kısıtlayıcı yöntemlerle, yeterli metabolik kontrol sağlanamamakta, hastaların tekrar kilo alım oranları beklenilenin üzerinde olabilmektedir.

Laparoskopik Biliopankreatik Diversiyon Tekniği

Biliopankreatik Diversiyon ameliyatı temel olarak mide hacminin küçültülmesi ve Gastrik Bypass ameliyatına göre, daha uzun bir ince barsak bölümünün bypass edilmesi prensibine dayanır.

Midenin alt kısmı, geride 250-300 cc kalacak şekilde, özel aletler ile çıkartılır. İnce barsakların geniş bir kısmı bypass edilir ve mideye bağlanır. Bu şekilde alınan gıda, doğrudan incebarsakların ortalarına iletilir. Alınan gıdaların ince barsakların en başında ki erken emilimi engellenmiş olur.

Laparoskopik Biliopankreatik Diversiyon ameliyatının Metabolik Etkileri:

Biliopankreatik Diversiyon ameliyatı metabolik sonuçlarını iki ana etki üzerinden gösterir.

1. Duodenum ve proksimal jejunumun gıda ile temasının kesilmesi,

2. Gıdanın distal ileuma erken temasının sağlanması.

Bu yeni fizyolojik yol, incebarsaklardan salgılanan çeşitli hormonal bileşenlerin değişikliği ile pankreas bezinde bulunan β-hücrelerinin sayısı ve fonksiyonunda artışa neden olmaktadır.

β-hücreleri pankreasda insülin salınımından sorumlu olan yapılardır. Bu hücrelerin sayısında ve fonksiyonunda azalma Diabetes Mellitus hastalığına neden olmaktadır. Biliopankreatik Diversiyon ameliyatı oluşturduğu bu yeni fizyoloji ile pankreas organının insülin hormonu salgılama kapasitesini arttırır.

Biliopankreatik Diversiyon ameliyatının başka bir etkisi de vücutta emilebilecek maksimum yağ düzeyini belli bir oranda sınırlamasıdır. Bu şekilde fazla alınan yağ emilemez ve dışkı ile atılır.

Kasların enerji ihtiyacı için kullandığı iki ana kaynak yağ ve şekerdir. Biliopankreatik Diversiyon sonrasında vücutta serbest dolaşan yağ miktarı azaldıkça, kaslar enerji için kanda yüksek miktarda bulunan şekeri tercih eder. Bu döngünün hızlı ve kalıcı olan sonucu kan şekerinin dışarıdan ilaç ya da insülin desteği olmaksızın Diabet hastalığının düzelmesi olmaktadır.

Morbid Obezite ve Tip 2 Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus hastalığı basit olarak kan şekerinin özümsenme bozukluğudur. İki tipi vardır:

1. Tip 1 Diabetes Mellitus ( Ön planda pankreas bozukluğu ve β-hücre yetersizliği ile ortaya çıkan grup)

2. Tip 2 Diabetes Mellitus ( Ön planda kilo fazlalığı ve artmış yağ kitlesine bağlı olarak gelişen insülin direncine bağlı grup)

Tip 1 DM genellikle erken yaşlarda ortaya çıkar ve tedaviye daha dirençli bir seyir izler. Bu durum, hastalarda altta yatan nedenin, ön planda pankreas yetersizliği olmasından kaynaklanmaktadır.

Tip 2 DM ise kilo fazlalığı ile daha çok ilgilidir.

Obezitenin Diabet Oluşumuna Etkisi

Özellikle morbid obez hasta grubunda, vücuttaki yağ kitlesi, normalin çok üzerinde miktarlardadır. Bu fazla yağ kitlesi nedeniyle, enerjiye ihtiyaç duyan olan kasların, kanda şekerle beraber kullanıma hazır yağ moleküllerine erişim kolaylaşır. Birim başına düşen enerji, yağ kullanıldığında daha fazla olduğundan, kaslar gittikçe daha çok yağ kullanmaya başlar. Bu nedenle kan şekeri gittikçe artmaya başlar. Fonksiyonel olarak normal olan pankreas ise bu durumda insülin salgısını arttırır. Ancak kısır döngü yağ lehine devam ettiğinden kaslarda “insülin direnci” ortaya çıkmaya başlar. Oluşan insülin direnci salgılanan insülinin kaslarda karşılık bulmasını engeller. Bunun sonucunda da “hiperinsülinizm” kalıcı olarak yerleşir.

Kasların, yağları enerji kaynağı olarak tüketmeyi tercih etmesi, ilk anda yağ kitlesinin gittikçe azalması gerektiğini düşündürtmektedir. Oysa kan şekeri yüksek seyrettikçe, vücut şekeri yağa döndürerek depolar. Bu sistem kendi kendini besleyerek şeker hastalığının kalıcı olmasını sağlar.

Morbid Obez hastalarda Cerrahinin Diabetes Mellitus üzerine etkisi

Bütün bariatrik cerrahi girişimler, sadece hacim kısıtlayıcı olsalar bile, kilo kaybına bağlı olarak kısmen de olsa Tip 2 Diabetes Mellitus seyrine olumlu etki gösterirler. Emilim kısıtlayıcı (malabsorptif) girişimlerin metabolik etkileri daha güçlü ve kalıcıdır.

Laparoskopik Biliopankreatik Diversiyon ameliyatı olan morbid obez hastalarda, Tip 2 Diabetes Mellitus, tama yakın düzelebilmektedir. Nicola Scopinaro bildirdiği serisinde Tip 2 DM, Hiperlipidemi ve Hipertrigliseridemi nedeniyle tedavi alan hastalarının tamamında Biliopankreatik Diversiyon sonrasında tam şifa olduğunu bildirmektedir.

Bu güçlü metabolik etki fazla kilonun çok etkin şekilde kontrolünü ve bunun da uzun dönemde kalıcı olmasını sağlamaktadır. Beraberinde getirdiği olumlu metabolik etkiler, beklenen yaşam ömrünü ve kalitesini arttırmaktadır.

Kaynak:

2004 ASBS Consensus Conference; Consensus Conference Statement: Bariatric surgery for morbid obesity: Health implications for patients, health professionals, and third-party payers Henry Buchwald, M.D., Ph.D., F.A.C.S. Surgery for Obesity and Related Diseases 1 (2005) 371–381
WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO technical report series 894.Geneva: World Health Organistion, 2000.
Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Concensus Developement Conference Statement March 25-27,1991. Published: Am J Clin Nutr 1992:55:615S-9S.
Biliopancreatic diversion: mechanisms of action and long term results. Nicola Scopinaro. Obes Surg. 2006 Jun;16(6):683-9.