İnfertilite sorunu yaşayan çiftlerin tedavi sürecinde sıklıkla karşılaştıkları kavramlardan birisi de aşılamadır.
Aşılama Nedir?
Aşılama yöntemi, yardımla üreme tekniklerinden birisidir ve ne yazık ki sıklıkla mikroenjeksiyon ile karıştırılmaktadır. Mikroenjeksiyon tüp bebek tedavisinde yumurtanın içine sperm enjekte edilmesidir. Aşılama ise rahim boşluğunun içine sperm enjekte edilmesidir.
Aşılama yani intrauterin inseminasyon (IUI) spermlerin yumurta ile buluşmasını kolaylaştırmak için uygulanan bir yöntemdir. Semen örneği alınır; laboratuar koşullarında özel bir yıkama işleminden geçirildikten sonra rahim içine aşılanır.
Semen örneği nasıl verilmelidir?
3 günlük cinsel perhiz sonrası semen örneği verilir. Perhiz süresi 2 günden az, 5 gün fazla olmamalıdır.
Örneğin aşılamanın yapılacağı klinikte alınması başarı oranını arttırmaktadır. Bir bilimsel çalışmada evden getirilen örnekle 3 kat daha az oranda gebelik tespit edilmiştir.
Sperm hazırlandıktan sonra geçen süre 1-2 saati aşmamalı, kısa sürede aşılama yapılmalıdır. Semen örneği laboratuara ulaştıktan sonra öncelikle likefaksiyon (erime/çözünme) için beklenir. likefaksiyon sonunda işleme başlanır. Önerilen süre likefaksiyondan sonra 90 dakika için aşılamanın yapılmasıdır. Daha uzun süre geçtiğinde yine işlemin başarı şansı azalmaktadır.
Laboratuarda özel filtreler ve özel yıkama teknikleri ile semen işlenir ve hazırlanan sperm konsantresi özel enjektör içinde kadın doğum uzmanına getirilir.
Tüm sperm ayırma metotlarında amaç, daha iyi hareketli, normal yapıda ve yeterli sayıda sperm içeren konsantre semen elde etmektir. İnseminasyon için en azından 1 milyon hareketli sperm gerekir. Semen örneğinin işlemden geçirilmeden, olduğu gibi rahim içine verilmesi tercih edilmez. Ancak spermlerin vajinada depolanmasını engelleyen fiziksel veya psikolojik durumlarda aşılama, işlenmemiş semenin verilmesi ile de yapılabilir.
Niçin aşılama yapılmaktadır?
Amaç; rahim ağzını devre dışı bırakarak, daha fazla sayıda sağlıklı spermin rahim içine, buradan da tüplere ulaşmasını sağlamak, böylece gebelik şansını arttırmaktır. Servikal mukus (rahim ağzı salgısı) bazı durumlarda sperm geçişine izin vermez. Aşılama ile bu mukus engeli ortadan kaldırılır.
Aşılama tedavisinin önerildiği durumlar:
i. Rahim ağzı sorunları
ii. Sperm sayı ve hareketliliğinin istenenden az olduğu durumlar
iii. Açıklanamayan infertilite
Aşılamanın mümkün olmadığı, yapılamayacağı durumlar:
i. Tüplerin tıkalı olması
ii. Yumurtlamanın olmaması (menopoz)
iii. Semen örneğinde sperm olmaması (azospermi)
iv. Semen örneğinde çok az sperm olması
Sperm sayısının ml de 10 milyonun altında olması, hareket ve şekil sorunu olması da aşılama için göreceli engellerdir. Sperm sayısının ml de 10 milyonun ve özellikle 5 milyonun altında olduğunda, 4.derece hareketin %10 un altında olduğunda, normal yapılı sperm oranının %4 ün altında olduğunda aşılama tedavisinin etkinliği son derece sınırlıdır. Bu olgularda direk tüp bebek yöntemine geçilmesi tartışılmalıdır.
Aşılama tedavisi sırasında yumurtlama tedavisi gerekli midir?
Yumurtlama tedavileri ile birlikte kullanılması etkinliğin artmasını ve daha yüksek başarı oranını getirmektedir. Yumurtlama tedavisi (ovulasyon indüksiyonu), klomifen veya gonadotropinlerle yapılabilir. Son yıllarda yumurtlama zamanının daha net belirlenmesi ve erken çatlamanın önlenmesi için GnRH analogları veya GnRH antagonistlerinin de kullanılması önerilmektedir. Ancak bu tedavi yöntemi aşılama tedavisinin maliyetini 2-3 kat arttırmaktadır.
İyi klinik uygulama: yumurtlama tedavisinin gonadotropinler ile (GonalF, Puregon, Menogon vb) ile yapılması, yumurta büyüklüğünün ultrason muayenesi ile 2-3 günde bir takip edilmesi ve follikül (Yumurtlama kisti) çapı 2 cm olduğunda hCG (Pregnyl, Ovitrelle vb) tetiklemesi (yani çatlatma iğnesi) sonrası aşılamanın gerçekleştirilmesidir. Kanıta dayalı tıp bilgilerine dayanılarak önerilen bu yöntem ile aşılama etkinliği en yüksek düzeyde olacaktır.
Sadece erkek faktörlü veya vajinismus nedenli infertilitede aşılama yöntemi ön ilaç tedavisi uygulanmadan, doğal bir periodda veya klomifen kullanılarak uygulanabilir.
Aşılama tedavisi için yapılan yumurtlama tedavisinde amaç tek follikül geliştirilmesidir. Birden fazla yumurta büyümesi çoğul gebelik oranını arttıracaktır.
Aşılama Nasıl Yapılır?
Follikül takibi ile yumurtlama durumunuz izlenir. İnseminasyon için uygun gün ve saat kararlaştırılır.
Doktorunuz, özel bir kanül (inseminasyon kanülü) ile sperm örneğini rahim içine enjekte eder. İşlem ağrısızdır; anestezi gerektirmez.
İşlem çok hassas bir şekilde yapılır. Spermlerin rahim içine enjeksiyonu basınç oluşturmadan yavaş ve kontrollü yapılır.
Spermlerin rahim ağzına, rahim ağzı kanalına, rahim iç boşluğuna veya tüplere yakın üst sevitelere enjeksiyonu yapılabilmektedir. Bu yöntemlerden en sık tercih edileni ve önerileni, rahim iç boşluğuna aşılama yapılmasıdır.
Aşılama sonrası istirahat gerekli midir?
İşlemden sonra bir süre (ortalama 20 dakika) dinlenmeniz gerekir. Aşılama yapılan gün temponun azaltılması ve istirahtli olunması önerilir. Ertesi gün normal günlük yaşama dönülebilir ve cinsel ilişki yasaklaması genellikle yoktur. Özel durumlarda doktorunuz sizi ilişki olmaması için uyaracaktır.
Aşılama yönteminin başarı oranı nedir?
Başarı şansı kullanıldığı duruma göre değişir. Ortalama %5- 20 gebelik şansı vardır. Uygun kişiye, uygun teknikle doğru zamanda yapıldığında gebelik şansı artar.
Aşılama tedavisinin riskleri var mıdır?
Her tedavi yönteminde, tıptaki her uygulamada risk oranı belirlemek çok önemlidir. Enfeksiyon özellikle dikkat edilmesi gereken bir noktadır. İşlemin steril koşullarda yapılması idealdir ve sonrasında doktorunuz antibiotik vererek enfeksiyon olasılığını azaltmak isteyebilir.
Çoğul gebelik ve aşırı cevap sendromuna karşı dikkatli olunmalıdır. Yumurtlama tedavisinin tek yumurta geliştirmeye yönelik düşük dozlarda yapılması, fazla yumurta geliştiğinde tedavinin gerekirse iptal edilmesi düşünülmelidir. İlaçsız birkaç gün bekletme (Coasting) ile fazla yumurtaların bir kısmı körelerek çoğul gebelik ve aşırı cevap sendromu riski azaltılabilir. Kan estradiol seviyelerini ölçmek ve 1500 pg/ml üzerindeki değerlerde iptal veya coasting kararını belirlemek yine önemli stratejik uygulamalardır.
Aşılama kaç defa denenebilir?
İnseminasyon yani aşılama, 4-6 defa denenebilir. Deneme sayısı uygulama nedenine, çiftin ihtiyaçlarına göre ayarlanır.
İyi klinik uygulama 3-4 defadan fazla aşılama yapılmamasıdır.
Bilimsel verilere göre 3 aşılama sonunda çiftlerin %40’ı gebeliğe ulaşmaktadır (kümülatif=birikimsel gebelik oranı). Oysa, 4. aşılamadan sonra gebeliğe ulaşan çift sayısında aşılama başına ancak %1 artış sağlanabilir. Sonuç olarak %1 fayda sağlamak için yapılacak girişimsel bir tedavinin yerini artık tüp bebeğe bırakması daha doğru olacaktır. Tüp bebek yöntemi %1 olan 4. aşılamanın başarı oranını yaklaşık 50 kat arttıracaktır.
Zaman, umut ve finans kaybı dikkate alınacak olursa 3-4 defadan fazla aşılama yapılması yerine tüp bebek yöntemine geçilmesi daha akılcı olacaktır.
Üçden fazla aşılama yapılması kararı, önceki aşılamaların yapılma şekli gözden geçirilerek verilebilir. İyi klinik uygulamalara uygun olmayan önceki aşılamalar dikkate alınmayarak aşılama yöntemi sayısı yeniden belirlenebilir.
Niçin bir hastalığın tedavisini farklı sıralama ve şekillerde öneren hekimlerle karşılaşılıyor?
Öncelikle tıpta ‘’iyi klinik uygulama’’ kavramını hatırlayalım.
Günümüzde hastalıkların tedavi ve yönetiminde farklı yollar, yöntemler olduğunu biliyoruz. Ekollerde yaşanan bu değişkenlikler, doktorlar arasında zaman zaman tartışmalara yol açarken hedef kitlenin (yani tedaviyi alacak asıl kişinin) aklını karıştırmaktadır.
Niçin bir hastalığın tedavisini farklı sıralama ve şekillerde öneren hekimlerle karşılaşılıyor?
Çünkü, tıptaki uygulamalar, o güne dek o hastalığın seyrini değiştirmede değişik etkinliklerin istatistiki olarak tanımlanmasına bağlı olarak ve hekimin yetiştiği ekolün bilgi birikimi ve inanışı ile değişkenlik göstermektedir. Yani bir son noktaya giden tek bir yol yoktur ve aynı bulmacalarda olduğu gibi birden fazla yol ve dönemeç aynı son noktaya yani konumuza uyarlarsak sağlıklı bir hamileliğe ulaşabilmektedir. Önemli olan bu yollardan en tehlikesiz ve sağlıklı olanı seçebilmektir.
İşte tıpta iyi klinik uygulamalar bu amacı taşıyan yöntemleri tanımlamak için kullanılmaktadır.
İnfertilite tedavilerinde iyi klinik uygulama, çiftin sorununu tespit etme ve tedavisini belirlemede çiftin ihtiyacından ne daha azı ne de daha fazlasını yapmak, etkinliği kanıtlanmış minimum yöntemle sorunu en kısa zamanda çözmektir.
İyi klinik uygulama, her infertil çifte tüp bebek yapmamaktır. İhtiyacı olmayan çifte aşılama veya tüp bebek önerilmesi kötü klinik uygulamadır.
