Intrakranial anevrizmalar, serebral arterlerin patolojik genişlemeleridir. Çoğu anevrizma doğuştandır ve değişerek ve gelişerek hayat boyu devam eder. Atherosklerotik hale gelebilirler. Anevrizmalar tipik olarak en sık, Willis poligonundaki ana damarların bifurkasyonlarında görülürler. Hastaların %20’sinde birden çok(multipl) anevrizma, %1’inde de anevrizmayla birlikte arteriovenöz malformasyon (AVM) görülmektedir. Eğer anevrizmalar periferik yerleşimli ise, travma veya enfeksiyon gibi ikincil nedenler göz önünde bulundurulmalıdır.
Anevrizmaların %85’inden fazlası karotid veya “anterior” sirkulasyonda oluşur. Yaklaşık olarak %30’u da internal karotid arterin, intrakranial segmentinde, genellikle posterior komminikan arter çıkışında veya hemen komşuluğunda ortaya çıkmaktadır. Diğer bir %30’luk oran da, anterior komminikan arter kısmında görülür. Yaklaşık %25’lik bir bölümü orta serebral arterin ilk ana dallarını verdiği trifukasyonuna oturur. Buradaki başlangıç noktası damarın çatallaşma noktasının başlangıcıdır. Vertebro-baziller veya “posterior” sirkulasyon anevrizmaları, en sık olarak baziller arterin tepesinde görülsede gövdesi boyunca daha proksimal bölümlerde de ortaya çıkabilir. Posterior inferior serebeller arterin çıkış yeri ikinci en sık yerleşim yeridir.
İntrakranial anevrizmalı olgular en yaygın olarak subaraknoid kanama (SAK) belirti ve bulgularıyla karşımıza çıkarlar. Travmaya bağlı olmayan subaraknoid kanamaların %80’i anevrizma rüptüründen kaynaklanmaktadır. Bu rüptür sonucunda hastada, şiddetli bir başağrısı, ve bunu takiben subaraknoid mesafeye geçen kanın oluşturduğu meningeal irritasyon sonucu gelişen ense sertliği ve fotofobi görülür. Geçici bilinç kaybı da oluşabilir. Bazı hastalarda ise kafaiçi basıncın aniden artmasına bağlı olarak fokkal nörolojik defisitler ve koma hali görülebilir. SAK’ın şiddeti gradelenebilir .Genellikle, grade ne kadar düşük olursa o kadar iyi bir prognoza işaret eder.
Anevrizmalı, hastaların tümü rüptüre bağlı semptomlar ile karşımıza çıkmayabilir. İnternal karotid arter (ICA) anevrizmaları kitle etkisi göstererek ; optik sinire (II.) bası sonucu oluşan tek gözde körlüğe veya okulomotor sinire (III.) bası sonucunda diplopi, ptozis ve pupil dilatasyonuna neden olabilir. Kavernöz sinus içersindeki bir ICA anevrizması n. abducense bası yaparak çift görmeye sebep olur. Baziller tipte oturan dev bir anevrizma (çapı 25 mm’den fazla olan) serebral aqueductı tıkayarak hidrosefali oluşturabilir. Nadiren bir anevrizma tümörle karıştırılabilecek büyüklükte olabilir.
SAK tanısı genellikle klinik bulgulara göre konur. BT taraması öncelikle yapılmalıdır, Tüm beyin damarlarını kapsayan anjiografi anevrizmayı tam olarak tespit etmeye ve tanımlamaya ve aynı zamanda birden çok anevrizma olup olmadığını veya eşlik eden bir AVM’nin ortaya çıkarılmasına yardımcı olur.
TEDAVİ
Anevrizma kanaması tanısı doğrulandıktan sonra hastada yeni bir kanama riskine karşı belli bir protokol uygulanır .Anevrizma tedavisinde nihai amaç kraniotomi ile anevrizmaya ulaşıp mikroşirürjikal olarak disseke edip, bir klip ile boynunu kapatmaktır. Ameliyatın zamanlaması hastanın klinik gradine göre ayarlanmalıdır. Grade I ve II olan hastalar, kanamadan sonraki ilk 72 saat içinde ameliyata alınmalıdırlar. Grade III ve IV hastalara ise yoğun tıbbi müdahale yapılır ve durumları iyileştirilerek imkanı varsa daha düşük grade getirilmeye çalışılır çünkü mortalite riski hastanın grade’i artıkça yükselir. Henüz kanamamış anevrizmalar da tespit edilirse, kanamaya yol açmadan elektif şartlarda ameliyat edilmelidirler. Cerrahisi zor olan ve hatta mümkün olmayan anevrizmalar da girişimsel nöroradyolojik tekniklerle, emolize edilerek etkin olarak tedavi edilebilirler.
Anevrizmal kanamaların komplikasyonları arasında, lezyonun tedavi edilmediği durmlarda ilk 8 hafta içinde %30 oranında tekrar kanama riski, subaraknoid kan pıhtılar tarafından araknoid villilerin tıkanması sonucu gelişen hidrosefali, vazospasm, intraserebral hematomlar, kafa içi basınç artışı ve epileptik nöbet sayılabilir. Bunların içindde en belirgin fakat, en az anlaşılmış olanı vazospasmdır. Bu fenomen sıklıkla kanamadan sonraki İlk 4-7 gün içinde ortaya çıkar ve ilgili serebral arterlerin daralmasına neden olur. Vazospasm, herhangi bir klinik bulgu vermeksizin anjiyografide görülebileceği gibi, hastanın hayatını tehdit edecek ciddiyette ilgili damarların beslediği beyin dokusunda iskemiye de sebeb olabilir.
Kanamadan elektif şartlarda klipe edilen anevrizmalı olguların sonuçları kanadıktan sonra klipe edilen anevrizmalı olgulardan daha iyidir, çünkü beyin, subaraknoid kanama ile henüz hasar görmemiştir. Bunun yanında, internal karotis arter anevrizmaları, komplike anterior komminikan arter anevrizmaları hariç; vertobrobaziller sistem anevrizmalarına göre daha az risklidirler. Genellikle, başarılı bir ameliyatla anevrizmanın klipe edildiği, ve vazospazmının giderilebildiği veya önlenebildiği durumlarda, hastalarda iyileşme sağlanmaktadır.
