Fissür Nedir?
Halk arasında makat çatlağı, makatta yırtık, mayasır, mayasıl gibi değişik isimlerle de bilinen kronik anal fissür, makat bölgesinin en sık görülen hastalıklarındandır. Hastalığın temelinde anüsün girişinde oluşan, anal kanala doğru dikey olarak uzanan çatlak veya yırtık oluşumu bulunur. Her yaşta görülebilmekle birlikte, en sık genç ve orta yaşlılarda (30 ve 40’lı yaşlarda) ortaya çıkar. Kadın-erkek oranında anlamlı bir fark yoktur. Ancak kadınlarda genellikle gebelik ve doğum sırasında ortaya çıkar veya belirtiler alevlenir. Erkeklerin % 99, kadınların % 90’ında fissürün yerleşimi kuyruk sokumu tarafında yani arkadadır.
Fissür Neden Oluşur?
Anal fissürlerin oluşumunda rol oynayan en önemli faktör, % 90’dan fazla oranda kabızlıktır. Oluşumda kabul edilen teori anal kanalın dışkılama esnasında uğradığı travmadır. Makat bölgesinin özel anatomisi nedeniyle, arka kısım travmaya daha açıktır ve bu nedenle fissürler en sık burada görülür. Kabızlık dışında barsak enfeksiyonları, patlama tarzında dışkılamaya yol açan ishal, Crohn veya ülseratif kolit gibi barsak hastalıkları da fissüre neden olabilir. Nadiren tüberküloz, lösemi, sifilis, AIDS, cinsel temasla geçen diğer hastalıklar ve anal kanserler de fissüre yol açabilir. Bazı ailelerde fissür daha sık görülür. Bu hastalığın kalıtsal olmasından değil, kabızlığın o ailede daha sık görülmesinden ve muhtemelen beslenme alışkanlıklarındandır.
Ağrıya çok hassas olan anal bölgede oluşan küçük bir çatlak bile şiddetli ağrıya, o da kaslarda spazma ve kan dolaşımının bozulmasına yol açar. Bu da yara iyileşmesini bozar. Bu yüzden, erken müdahale edilen akut fissürler genelde kendiliğinden iyileştiği halde, iyileşmeyen fissürlerde bölge cildinde değişiklikler oluşur ve olay kronik hal alır. Zamanla fissürün alt kısmında deride ödem, şişkinlik ve sert bir cilt pilisi oluşur. Bizim “sentinel pili” veya “nöbetçi pili” adını verdiğimiz bu cilt pilisi birçok hasta tarafından hemoroid memesi ile karıştırılır. Fissür kronikleştikçe yara kenarları sertleşir, derinleşir ve zamanla tabanda büyük abdest tutmayı sağlayan kaslar görünür hale gelir. Tedavisiz kalan ileri evre fissürlerde zamanla enfeksiyon gelişerek abseler ve fistüller oluşabilir.
Fissürün Belirtileri Nelerdir?
Fissür hastalarının çoğu kendilerinde hemoroid olduğunu zannederek cerrahi uzmanına başvururlar. Anal fissürde en sık görülen yakınma ağrıdır. Ağrı özellikle dışkılamadan sonra artar, kesici, yırtıcı, cam kesiği gibi veya yanıcı karakterde olabilir. Dışkılama esnasında başlayan ağrı 3-4 saat kadar sürebilir ve giderek azalır. Bazen gün boyu ağrının devam ettiğini söyleyen hastalarımız da vardır. Makatta yanma ise açıkta kalan sinir uçlarından kaynaklanır ve genellikle erken evrelerde görülür.
Diğer sık görülen belirti ise makattan kanamadır. Ağrılı rektal kanamanın en sık sebebi fissürlerdir. Kanama hemen daima parlak kırmızı renkte, damlama şeklinde veya tuvalet kağıdına çizgi şeklinde bulaşma tarzındadır. Genellikle hiçbir zaman kansızlığa neden olacak şiddette olmaz. Kanamanın nedeni dışkılama sırasında anal kanalın genişlemesi ve çatlağın yeniden yırtılmasıdır.
Kronik fissürlerde oluşan sentinel pililer hastalar tarafından hemoroid memesi olarak yorumlanır ve hasta bu şişlik için başvurabilir. Bu pililer hemen daima fissür tarafında, çoğu zaman 2-3 mm, fakat bazen 1-2 cm kadar uzun, çoğu zaman tek veya bazen birden çok veya ibik şeklinde olabilirler. Genelde hastalığın ileri evrelerinde ortaya çıkarlar. Bazen bu pililerin altında veya fissürün tabanında enfeksiyon sonucu mikroabseler veya fistüller de gelişebilir. Bu durumda hastalar sarı renkli, bazen kötü kokulu akıntı ve ıslaklığa bağlı kaşıntı yakınmaları ile de başvurabilirler. Bu yakınmalar genelde yaz aylarında artar.
Dışkılamada zorlanma ve ıkınma, ağrıya bağlı oluşan kas spazmı nedeniyle makat kaslarının gevşeyememesine bağlıdır ve kabızlığın giderek derinleşmesine yol açar. Bu, tam bir kısır döngüdür, çünkü kabızlık arttıkça katılaşan gaitanın yırtığa neden olma olasılığı da yükselmektedir. Dışkılamanın geciktirilmesi yüzünden karında şişkinlik ve gaz problemleri de ortaya çıkabilir. Seyrek olarak görülse de, bazı hastalarda idrarda yanma, ağrılı idrar ve tam olarak rahatlayamama hisleri de görülebilir. Çok uzun süren ve tedavisiz kalan vakalarda makatta darlık gelişebilir veya makat kaslarının kasılmasına bağlı olarak hasta tarafından darlık varmış gibi hissedilebilir. Büyük abdest şekli bozulabilir ve incelebilir.
Fissür Tanısı Nasıl Konur?
Kronik anal fissürün tanısı kolaydır. Tecrübeli bir cerrah, daha hastanın yakınmalarını dinlerken ön tanıyı belirleyebilir. Bu hastalıktan şüpheleniliyorsa, kalçaların nazikçe açılması ile hemen her zaman hipertrofik cilt pilisi ve çoğu zaman da fissürün kendisi görülebilir. Şüphe varsa parmakla muayene veya anoskopi gibi yöntemler gerekebilir. Ancak ağrılı olacağından bu işlemlerin lokal anestezik pomadlarla yapılması, şiddetli ağrı oluyorsa da gerekirse sedoanaljezi ile yapılması önerilir. Bariz bir fissür varsa hastaya parmakla muayene yapmak çok şiddetli ağrıya, bazen ağrı şokuna, hastayla hekim arasında güven sorununa ve tedavinin devamının tehlikeye düşmesine neden olur. Ve açıkçası böyle bir hata genelde cerrahın tecrübesizliğini gösterir. Klinik şüphe yoksa, kolonoskopi gibi daha zahmetli ve ağrılı işlemler tedavi sonrasına ertelenmelidir.
Fissür Hangi Hastalıklarla Karışabilir?
Anal bölgede yakınmalarla başvuran bir hastada akla gelmesi ve fissürden ayırdedilmesi gereken diğer hastalıklar tromboze eksternal hemoroid (pıhtı oturmuş dış hemoroid), prolabe tromboze internal hemoroid (sarkmış-pıhtı oturmuş iç hemoroid), perianal abse ve enfekte pilonidal sinüstür.(Kıl dönmesi)
Bunun dışında, fissürün iltihabi bir barsak hastalığı veya kötü huylu bir gelişime bağlı olup olmadığını ayırdetmek de çok önemlidir. Özellikle beklenenden farklı yerde, birden çok sayıda, ağrısız ve pürtüklü yüzeyli fissürlerde altta yatan diğer hastalıklar araştırılmalıdır. Bunlar Crohn hastalığı, colitis ulseroza, tüberküloz, sifilis, Chlamydia, CMV, Haemophylus Ducreyi, anal kanserler ve kronik anal kaşıntıdır. Ayırıcı tanı için biopsi almak, radyolojik veya endoskopik tetkikler yapmak da mümkündür. Fissürün geç iyileşmesi veya yinelemesi iltihabi barsak hastalıklarını düşündürmelidir.
Kronik anal fissürden ayırdedilmesi gereken ilginç tablolardan biri de proxalgia fugaxtır. Fissürde ağrı hemen daima arka-orta hattadır ve hasta yerini kolayca belirleyebilir. Proxalgia fugaxta ise ağrı bıçak saplanır tarzda, çoğu zaman dışkılama ile bağlantısız, derinde ve yaygındır. Abselerde de, ağrı bu şekilde ve devamlıdır. Koksidinia denilen durumda ise ağrı kuyruk sokumu tarafında olup, fissür görülmez ve parmakla muayenede kuyruksokumu ucu palpe edilince ağrı şiddetlenir.
Nadiren de olsa görülebilen anal kanal kanserleri veya alt seviyede yerleşen rektum kanserleri de ağrılı dışkılamaya neden olabilir. Ancak bu lezyonlar görüntüleri ile ayırdedilebilir ve biopsi ile tanı kesinleştirilebilir.
Akut Fissürle Kronik Fissürün Farkı Nedir?
Bir hastada 8-12 haftayı geçen yakınmalar, fissür tabanında kas liflerinin görülmesi ve sentinel pili olması durumunda kronik anal fissürden söz edilebilir. Bazı araştırmacılar, 4 haftadan fazla süren şikayetler varsa, veya kısa süreli fakat tekrarlayan ataklar varsa kronik anal fissür olduğunu kabul eder. Kronik anal fissürlerde muayenede fissürün alt kısmında sentinel pili görülür, parmakla muayenede derin fissür hattı hissedilir veya fissürün üst sınırında polipler görülür. Sadece şikayetler veya bu bulgulardan biri kronik fissür tanısı için yeterlidir. Kronik fissürlerde ağrı ve kanama akut fissürler kadar belirgin değildir. Çoğu kez ele gelen meme, çamaşırda akıntı lekesinin görülmesi ve kaşıntı temel başvuru sebebidir.
Fissürün Tedavisi Nasıldır?
Tedavide temel amaç kas spazmını azaltmak veya ortadan kaldırmaktır. Akut dönemde yakalanan fissürler yetişkinlerde 4-6 haftalık bir tedavi ile iyileştirilebilir. Çocuklarda görülen fissürlerde sadece dışkının yumuşatılması bile yakınmaları düzeltir. Fissür tedavisi koruyucu tedaviler ve cerrahi tedaviler olarak ikiye ayrılabilir.
Koruyucu önlemler genelde diyet, lokal uygulamalar ve ilaç tedavilerinden oluşur. En önemli kısım büyük abdest kıvamının yumuşatılmasıdır. Fissürün iyileşmesine imkan sağlamak için en önemli konu budur. Bu amaçla bol su, sıvı gıdalar, lifli besinlerden zengin diyet ve gerekirse ilaçlar önerilebilir. Bu mücadelede dışkı hacmini arttıran ve dışkıyı yumuşatan preparatlar (Duphalac, Levolac, Importal, Bekunis, Fleet Phospho Soda gibi..) verilebilir. Ayrıca hastalara büyük abdeste çıkmayı geciktirmemeleri ve düzenli olarak hergün tuvalete gitmeleri öğretilmelidir.
Kas spazmını azaltmak, ağrıyı hafifletmek ve dolaşımı hızlandırmak için sıcak suya oturma banyoları çok faydalıdır. Oturma banyoları günde 3 kez ve 15 dakikadan az olmayacak şekilde önerilir, su sıcaklığı hastanın dayanabileceği kadar olmalı, ancak yanığa yol açacak kadar da abartılmamalıdır. Oturma banyosu sıvısına antibiotikli maddeler eklenmesinin ek yararı kanıtlanamamıştır ve bu yüzden gereksizdir. Ağrı için ağrı kesici ve ödem için antienflamatuar ilaçlar, bölgesel kremler kullanılabilir. Bölgesel uygulanacak kremlerle hastaların % 50’ye yakınında iyileşme sağlanır. Ağız yoluyla alınan ağrı kesiciler, spazm giderici ilaçlar ve trankilizanlar da tedaviye eklenebilir. Fiziksel aktivitelerde hiçbir kısıtlamaya gerek yoktur.
Bu yöntemler akut fissürlerde ve diğer tedavileri kabul etmeyen veya ameliyatı kaldıramayacak hastalarda kullanılabilir. Akut fissürler genellikle koruyucu tedavi ve basit önlemlerle kendiliklerinden iyileşirler, ancak 1-2 ay geçtiği halde iyileşmeyen fissürlerin kronikleştiği kabul edilir. İlaçla tedavide amaç ağrının giderilmesidir. Bölgesel olarak uyuşturucu özellikte kremler kullanılabilir. Nitrogliserin içeren kremlerin dolaşımı düzelterek iyileşmeyi hızlandırdığına dair çalışmalar mevcuttur. Dikkat edilmesi gereken, halk arasında bu bölge hastalıklarının tümünde doktor tavsiyesi olmadan kullanılması alışkanlığı olan Kortos gibi kortikosteroid içeren kremlerin kullanılmamasıdır. Bu kremler başta ödemi azaltarak geçici rahatlama sağlasa da, hem enfeksiyon riskini arttırır, hem de rebound etkisi ile belirtileri kötüleştirirler. Koruyucu tedaviler sürerken baharatlı yiyeceklerden, ekşi gıdalardan, turşulardan, sigara ve alkolden de kaçınılmalıdır. Bu yöntemlerle tam iyileşme sağlanabilir, ancak kabızlık probleminin düzeltilmemesi durumunda hastaların % 85’e yakınında hastalık tekrarlama eğilimindedir.
Akut evrede yakalandığı halde, makul sürelerde iyileşmeyen veya kronik evrede gelen fissürlerde cerrahi tedaviler önerilir. Fissürlerin bilimsel olarak kanıtlanmış ve tüm dünyada “altın standart” olarak kabul edilen tek bir cerrahi tedavi yöntemi vardır; o da “Lateral İnternal Sfikterotomi, kısaca LIS” denilen yöntemdir. Bu yöntemde lokal anestezi veya hafif sedoanaljezi altında makatın 1-2 cm yanından 1-2 cm’lik bir kesi yapılarak spazma yol açan internal sfinkter (iç büzgen kas) kesilir. Sfinkterotomi, fissürün iyileşmesini önleyen kas spazmını kalıcı olarak ortadan kaldıran çok etkili bir yöntemdir ve 1967 yılından bu yana kullanılmaktadır.
Bu teknikte kesilen iç sfinkter olduğundan, uygun teknikle ve ehil ellerde yapıldığında büyük abdest tutamamaya yol açma riski yoktur. Ameliyat bittiğinde hasta rahatlamayı hemen hisseder. Bölgede herhangi bir dikiş kalmaz veya büyük bir yara oluşmaz. Bu yöntemin “lazerle” vs. Yapılması söz konusu değildir ve sonucu ya da etkiyi değiştirmez. Sfinkterotomi sırasında eğer çok belirgin papillalar varsa, ameliyattan sonra hastanın ele gelen memeden yakınmaması için bunlar da çıkarılabilir. Hastanın hastanede yatması gerekmez ve bir kaç günden sonra normal hayatına dönebilir. Hastanın oturma banyoları yapması, kabızlığı önleyecek diyet ve ilaçlar kullanması gereklidir. Bunun dışında pansuman veya özel bir bakım gerekmez. Genelde % 95’e yakın başarı oranı vardır. Hemen etki göstermesi, ucuz olması ve yüksek başarı oranları en önemli avantajlarıdır.
Sfinkterotomi sonrasında görülebilecek komplikasyonlar erken ya da geç kanama, ameliyat yeri etrafında sonradan beliren morluk, abse, fistül ve geçici gaz ya da gaita kaçağıdır. Nüks problemi hastaların % 1-5’inde görülür. Hastanın yakınmaları hiç kaybolmadıysa bu nüks değil, yetersiz sfinkterotomidir ve 1 ay beklendikten sonra diğer taraftan bir sfinkterotomi yapılabilir.
Sfinkterotomi işlemi kapalı ya da açık olarak yapılabilir. Açık sfinkterotominin faydası sfinkterin görülerek kesilmesidir. Fistül oluşumu nispeten daha düşüktür. Dilatasyon, yani parmakla genişletme gibi tedaviler artık terkedilmiştir ve sfinkterde düzensiz kopmalara neden olduğundan kesinlikle kullanılmamalıdır.
Ameliyatsız Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
Fissürlerde temel sorunun ağrıya bağlı kas spazmı ve beslenme azlığı olduğu saptanmıştır. O nedenle, cerrahi yöntemlerin komplikasyonlarından korunmak amacıyla geliştirilen ameliyatsız yöntemlerde anal sfinkter basıncını düşürmesi amaçlanmıştır. Sfinkterotomi işleminin kimyasal yollarla yapılmasının ameliyat kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Burada kullanılan kimyasal maddeler çok değişiktir. Topikal uygulanan gliseril trinitrat, nifedipin veya diltiazem gibi kalsiyum kanal blokerlerinden, botulinum toksini (botox) a kadar pek çok madde denenmiştir. Kalsiyum kanal blokerleri sfinkter basıncını düşürmekte etkiliyse de sistemik yan etkilerinden dolayı kullanımları sınırlıdır. % 2’lik GTN kremleri ile % 80’e yakın başarı sağlanmakla birlikte, baş ağrısı, lokal tahriş, yanma ve taşiflaksi gelişmesi ciddi yan etkilerdir.
Böylece, botoxla kimyasal sfinkterotomi kronik anal fissürlerin ameliyatsız tedavilerinde ilgi çekici bir yenilik olarak öne çıkmaktadır.Botox Clostridium Botulinum adlı bir bakterinin ürettiği bir toksindir. Çizgili kasları felç edici özelliği vardır. Botox tedavisinde sfinkterde geçici felç oluşur ve fissürde % 40-70 oranında iyileşme sağlanır. Bazı serilerde % 90’a varan başarı oranları bildirilmiştir. Geçici olarak gaz-gaita tutamama komplikasoynu gelişebilir. Muayenehane ortamında, ameliyathane gerektirmeksizin 1 dakikada uygulanabilen çok pratik bir yöntemdir. Kullanılan çok ince iğneler sayesinde ağrı çok azdır. Kesi yapılmadığından kanama veya abse, fistül gibi riskleri yoktur. Barsak temizliği, lavman, traş gibi özel hazırlıklar gerektirmez. İşlemden hemen sonra bile hasta normal hayatına ve işine dönebilir.
En önemli dezavantajı kullanılan maddenin pahalı oluşudur. Ayrıca kullanılan ilaç kolay bozulduğundan hemen o anda temini güç olabilir, önceden programlanması gerekir. Ülkemizde kullanım sıklığı bilinmeyen Botox’un ABD’de yılda 4 milyon civarında hastada uygulandığı bilinmektedir. 15 yıldır kullanılan bir madde olarak güvenilirliği kanıtlanmıştır ve FDA tarafından da onaylanmıştır.
