Rinit burun tıkanıklığı (konjesyonu), burun akıntısı (rinore), hapşırma ve kaşıntı belirtilerinden iki veya daha fazlasının bir saatten daha fazla veya tekrarlayıcı olması ile karakterize burun mukozasının inflamasyonudur.
Allerjik rinit, nazal sekresyon ve nazal mukozada artmış eozinofil, bazofil ve mast hücreleri ile karakterize bir hastalıktır. Bu hücrelerde yüksek afiniteli IgE reseptörleri bulunduğundan ve histamin ile diğer allerjik mediatörleri sentezleyip salgıladığından, IgE kökenli allerjik reaksiyonlarda başlatıcı rol oynarlar
Allerjik rinit en sık görülen allerjik hastalıktır ve tüm populasyonun %10-20'sini etkilediği düşünülmektedir. Duyarlı olunan antijenle karşılaşma tüm allerjik rinitlilerde nazal kaşıntı, aksırık, burun tıkanıklığı ve burun akıntısı gibi sık görülen yakınmalar yanında damakta, kulakta, boğazda kaşıntı, baş ağrısı, halsizlik, hipozmi, kulaklarda tıkanıklık, gibi daha seyrek görülen yakınmalara neden olur. Allerjik rinit klinik görünümü açısından yıl boyu görülen perennial alerjik rinit ile mevsimsel allerjik rinit olmak üzere iki alt başlıkta incelenmektedir.
Bu durum patogenezdeki bir farklılığı değil sadece duyarlı olunan allerjen ile karşılaşılan süreden ileri gelen farklı klinik prezentasyonu yansıtmaktadır. Sağlıkla ilgili yaşam kalitesini araştıran çalışmalar bir çok hastalığa göre daha az gürültülü bir kliniğe sahip bu durumun günlük yaşamda önemli sıkıntılara neden olduğunu ortaya koymuştur. Günümüz tedavi olanakları allerjik riniti tam olarak tedavi etmese bile hastaların yaşam konforunu önemli oranda düzeltebilme gücüne sahiptir.
ETYOPATOGENEZ
Allerjik Rinitin genetik özellikler, yoğun kent yaşamı ve bunun beraberinde getirdiği çevresel maruziyetlerin artması sonucunda toplumda giderek artan sıklıkta görülmektedir. Değişen toplumlarda allerjik rinit prevalansının % 10 ile % 20 arasında olduğu bildirilmektedir. Allerjik Rinit her hangi bir yaşta başlayabilir. Yaşamın altıncı ayından yaşlılığın ileri dönemlerine kadar olabilir. Tipik olarak 40 yaşından önce ve genellikle 12-15 yaşları arasında başlar.
Predispozan faktörler
Allerjik Rinitli hastaların üst solunum yolları; genellikle non-spesifik stimuluslara karşı hiper-reaktiftir. Burası için spesifik stimuluslar; soğuk hava, nem ve hava kirliliği olabilir. Soğuk havanın inhalasyonu nazal glandları stimule eder ve nazal pasaj tıkanır. Sülfürdioksit önemli bir hava kirliliği oluşturan faktör olup; sadece bir irritan olarak değil, burnun mukosilier fonksiyonunu da bozan bir faktördür.
Yine duman, parfümler ve irritan kokular, inert tozlar da hiperreaktif bir müköz membran üzerinde semptomları provake eder.
a) Herediler faktörler; Allerjik hastalıkların oluşmasını kolaylaştırma sebepler arasında ilk sırayı atopi olmaktadır. Garip hastalık anlamına gelen Yunanca bir kelimeden türetilmiş bir sözcük olan atopy; ilk kez 1923 yılında Coca ve Cooke tarafından Tıp Literatürüne sokulmuştur. (Anaflaksi ve solunum hastalığından farklı bir immunolojik mekanizma ile ortaya çıkan anormal hipersensitivite olarak tanımlanmıştır.)
Atopi; insanın doğuştan çevresinde bulunan allerjenlere karşı kolay tepki gösterme yeteneğinin olmasıdır. Atopi; genellikle ailevi özellik gösterir. Ancak şu da unutulmamalıdır ki allerjik hastalıklarda mutlaka ailevi yatkınlık veya atopi olması şart değildir.
b) Endokrin: Pubertal, evlilik, menapozal dönemlerde semptomlarda artış olabilir.
c) Psikolojik nedenler olaya zemin hazırlayabilir.
d) Enfeksiyöz nedenler: Viral veya bakteriyel etkenler dokuyu allerjenlere karşı daha geçirgen ve hassas kılarlar.
e) Çevresel faktörler :eksojen ve endojen faktörlerdir.
Eksojen Faktörler
İnhale edilen maddeler: Tozlar, polenler, hayvan döküntüleri, fugal sporlar, ev tozları.
Gıdalar: Yumurta, çilek, fındık, balık
İlaçlar: Aspirin ve iodürler.
Enfeksiyonlar:
İrritanlar: Karabiber, tütün, duman, mazot gibi maddeler.
Endojen Faktörler: Yaralı dokulardan açığa çıkan proteinler, transuda ve eksudalar
ALLERJİK RİNİT SINIFLANDIRILMASI:
Allerjik Rinit; klinik olarak ikiye ayrılmaktadır :
1 ) Mevsimsel Allerjik Rinit ( Hay Fever, Saman nezlesi) ; En sık nedeni polen allerjisidir. Polen alerjeni kaynağı ise ağaçlar, çimen ve otlardır. Sıklıkla çocukluk ya da ergenlik döneminde gelişir. Oküler ve nazal semptomlar sıklıkla bir aradadır. Sıcak ve kuru günlerde, polen sayısının artmaya başladığı sabah saatlerinde daha belirgin olur. Yağmurlu günlerde ise semptomlar azalır.
2 ) Perennial Allerjik Rinit ( Yıl boyu süren); semptomlar yıl boyu sürer, erişkinlerde daha sık görülmektedir. Nazal obstrüksiyon ve bunun yol açtığı komplikasyonlar (ağızdan nefes alma, seröz otitis media, koku almada azalma) sık görülmektedir. En önemli nedeni akar allerjisidir. Tropik ve alt tropik ülkelerde ise yıl boyu süren rinitin en sık nedeni polen alerjisidir.
TANI:
1) ANAMNEZ : Allerjik rinitte tanı anamnez ile başlar. Detaylı bir anamnez teşhisin temelidir. Burada; semptomlar (tıkanıklık, hapşırık, kaşıntı, akıntı ve periodisite), nazal semptomlara eşlik eden başka yakınmaların varlığı (bronş hiperreaktivitesi, sinüs, kulaklar, göz ,deri) presipite eden faktörler(örneğin çiçekler, ilaç veya gıdalar) kişisel veailesel atopi ev ve iş ortamı, yatak malzemeleri, ev hayvanı olup olmadığı ve hobileri sorgulanmalıdır. Semptomlar burun tıkanıklığı, kaşıntı, hapşırık ve akıntı olmasına karşılık major semptom kişiden kişiye değişir. Ayrıca nazal semptomları kişilerin algılaması ve tolere etmesi de farklılık gösterir. Bazıları birkaç hapşırık için doktora gelirken bazıları yıllarca süren burun tıkanıklığını önemsemez. Konjonktival semptomlar; kaşıntı, kızarıklık ve göz yaşarması genelde allerjik rinite eşlik eder.
2) KLİNİK : Allerjik rinitte semptomlar; paroksismal hapşırık, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, burun, göz, damak veya farenkste kaşıntıdır. Hastalarda sıklıkla şiddetli konjuktival irritasyon, batma ve artmış gözyaşı salgısı mevcuttur. Nazal obstrüksiyon çocuklarda özellikle geceleri ağızdan nefes almaya ve horlamaya; sonuç olarak boğaz ağrısı ve yanma şikayetlerine neden olabilir. Ayrıca allerjik rinit komplikasyonu olarak ortaya çıkabilen sinüzit, östaki tüp disfonksiyonu veya seröz otitis mediaya bağlı semptomlar da bulunabilir.
3) FİZİK MUAYENE : Anterior rinoskopide burun mukozası ve alt konkalar mavimsi mor veya soluk leylak renginde ve ödemli görülür. Sekresyon ince, sulu ve boldur. Komplike olmuş vakalarda nazal polip görülebilir. Gözlerde sulanma, skleral veya konjuktival kızarıklık, göz kapağında ödem ve periorbital şişlik olabilir. Göz kapağının altında orbitopalpebral çukurda kronik nonspesifik konjesyona bağlı olarak mavi, mor lekeler görülebilir. Buna " Allerjik Shiners " denir. Bu olay ödem nedeniyle kısmen obstrüksiyona uğrayan nazal kavitedeki venaların stazına ya da alt göz kapağında bulunan M. Tarsalis in spazmı sonucu oluşan venöz spazma bağlıdır. Özellikle çocuklarda şiddetli burun tıkanıklığı varsa ağız açıktır, bu durum çocukta damak kavsinin yüksek, üst dişlerin alttakilerden daha öne çıkmasına ve dişlerde kapanma bozukluğu olmasını hazırlayıcı bir etmendir. Orofarenks muayenesinde, yüksek ve dar sert damak, dental maloklüzyon; ayrıca posterior farengeal duvarda hipertrofik lenf folliküleri görülebilir. Özellikle çocukluk çağında allerjik semptomları başlayan vakalarda burun kaşıntısı nedeniyle hasta yüzünü buruşturmaya, elinin ayasıyla burnunu yukarı ve geriye doğru iterek hava yolunu genişletmeye ve kaşıntıyı dindirmeye çalışır Buna Allerji Selamı (Allergic Salute) denir. Bunun devamı halinde supratip bölgede transvers bir kırılma çizgisi (transvers pili) oluşur. Bu transvers nazal hat allerjik rinit için karakteristiktir. Posterior rinoskopide inferior konkaların arka uçları ödemlidir.
4) LABORATUAR :
A) İN VİTRO YÖNTEMLER :
· Eozinofil savısı: Allerjik hastalarda sekonder infeksiyon yok ise genellikle lökosit sayısı normal sınırlardadır. Ancak nonspesifik olmakla birlikte eozinofil yüzdesi artmıştır (%5 - 15). Kortikosteroid kullanımı eozinopeniye sebep olup, eozinofiliyi maskeleyebilir.
· Nazal smear : Hastaların nazal sekresyonu alınarak Giemza-Wright veya Hansel boyası (eosin ve metilen mavisi karışımı) ile boyanır. Eğer nazal sekresyonda hücrelerin % 25 ten fazlası eozinofil ise bu allerjiyi akla getirir (Nötrofil, epitelyal debris görülürse infeksiyon düşünülür). Nazal smear da anlamlı oranda eozinofili olması allerjik rinitin kesin bulgusu değildir.
· Total serum lgE düzeyi :Yüksek total serum IgE düzeyleri atopik hastalıkların teşhisini destekler. IgE düzeyinin normal bulunması allerjik hastalığın teşhisini ekarte ettirmez. PRIST (paper immunosorbent test) metodu kullanılarak astımlı, alerjik rinokonjuktivitli hastaların yaklaşık % 63 ünde serum Ig E düzeyi normal adultlardaki değerlerin 2 standart sapmasının üstünde bulunmuştur. Ancak son yıllarda ELISA, chemiluminescence vs. gibi yöntemlerle hem total Ig E hem de spesifik Ig E tayin edilebilmektedir.
· RAST (radio alergo sorbent test): 1967 yılında Wide tarafından Ig E nin serumda tespiti için RAST yöntemi geliştirilmiş ve modifikasyonlara uğrayarak günümüze kadar gelmiştir. Testte; allerjen materyal kağıt disk gibi katı bir faza kimyasal bağla bağlanır ve allerjik hastanın bir damla serumu ile inkübe edilir. Test serumundaki allerjen spesifik Ig E antikorları; allerjenle kovalen olarak bağlanır. Sonra diğer türlerden (tavşan, keçi) elde edilen radyoaktif olarak işaretlenmiş (I125 ile) anti-insan Ig E antikoru; antijeni bağlayan Ig E üzerine katılır. Tutulan radyoaktivite ölçülerek serumda spesifik Ig E antikoru indirekt olarak ölçülmüş olur.
RAST ın avantajları :
· Sistemik reaksiyon riski yok.
· Güvenilir ve tekrarlanabilir.
· İlaçlar ve hastalıklar ile etkileşmez.
RAST ın dezavantajları :
· Pahalı bir yöntemdir.
· Sınırlı sayıda allerjenlere yöneliktir.
· Sensitivitesi düşüktür.
· Testin sonucu zaman alır.
· Rinomanometri ve Akustik Rinometri: Rinomanometri ve rkustik rinometri burun tıkanıklığını objektif olarak değerlendirebilen enstrumanlardır. Rinomanometri, nazal fossa açıklığını aerodinamik bir terim olan rezistans ile ölçen bir yöntemdir. Rinomanometri ile ölçülen parametreler hava yolu direnci, nazal hava yolu akımı ve transnazal basınçtır. Akustik rinometri ise nazal direnci akustik dalga yardımıyla ölçen bir cihazdır ve akustik dalgaların oluşturduğu bir kıvılcım jeneratörü, yansıyan dalganın kaydedildiği bir prob ve bir bilgisayardan oluşmaktadır. Her iki cihaz da allerjik rinitli hastalarda nazal provakasyonun objektif olarak değerlendirilmesinde yardımcı olmaktadır. Ayrıca tedaviye (medikal tedavi ya da imünoterapi) cevabın değerlendirilmesinde ve araştırma amacıyla da kullanılmaktadır.
B) İN VİVO YÖNTEMLER :
· Prick deri testi : İlk olarak 1926 da Louis ve Grant tarafından tanımlanmıştır. Bu test için sırt veya ön kol derisi kullanılabilir. Allerjen solüsyononundan bir damla damlatılır ve lancet, damlanın üzerinden kanama oluşturmaksızın derinin süperfisiyal kısmına batırılır. 15 - 30 dakika sonra her bir test bölgesinde eritem ve kabarıklık araştırılır. Milimetrik olarak kabarıklığın en büyük olananının çapı ölçülür ve kontrol ile mukayese edilir. Allerjen içermeyen dilüsyon solüsyonu ile yapılan test, mekanik travmaya derinin reaktivitesinin gösterilmesine yöneliktir ve negatif kontrol olarak kullanılır. Dermatografizm bulunan hastalarda, kontrol bölgesindeki reaksiyondan daha büyük olan reaksiyonlar pozitif olarak kabul edilmelidir. Dermatografizmde negatif kontrol dahil tüm yerlerinde reaksiyon oluşur. % 0.1 lik histamin solüsyonu pozitif kontrol grubu olarak kulanılır.
(- ) Reaksiyon halkasının genişliği (-) kontrol kadarsa allerjik durum yok,
(+) Pozitif kontrol reaksiyonunun /4 ü kadar bir reaksiyon varsa şüpheli,
(++) Pozitif kontrol reaksiyonunun /2 si kadar bir reaksiyon varsa hafif derece,
(+++) Pozitif kontrole eşit bir reaksiyon varsa allerjik olarak değerlendirilir,
(++++) Pozitif kontrolün iki katı reaksiyon varsa çok hassas olarak değerlendirilir.
Prick testi; basit, hızlı ve ağrısızdır. Sistemik reaksiyon açısından minimal risk taşır. Sensitivitesi intradermal teste göre düşüktür. Yalancı (-) sonuçlar verir.
· İntradermal deri testleri : Prick testini takiben, pozitif testi teyit etmek amacıyla allerjen ile intrakutan testler yapılır. İntrakutan test için, 11500 veya 1/1000 dilüsyondaki allerjen solüsyonları, pozitif kontrol olarak % 0.01 lik histamin solüsyonu ile negatif kontrol olarak da allerjenlerin dilüe edildiği solüsyon kullanılır. Test solüsyonlarından 0.1 ml şırınga ile intrakutan olarak enjekte edilir; enjeksiyon yerinde 1 - 3 mm lik bir kabarıklık ortaya çıkar.İntrakutan testlerin de değerlendirme süresi 15 - 30 dakikadır. Milimetrik olarak ortaya çıkan eritem ve kabarıklık çapı ölçülür.
· Skin-end point titrasyon testi (SET) : Kullanılan her antijenin duyarlılığını kantitatif olarak ölçebilen tek cilt testidir. Hiç antijen içermeyen solüsyondan başlayarak gittikçe artan miktarlarda antijen içeren solüsyonlar intradermal olarak enjekte edilir. Dilüe antijenin 0.02 cc si 4 mm lik şişlik yapmak için enjekte edilir. Pozitif şişlik cevabı; 4 mm lik şişliğin 2 mm veya daha fazla büyümesidir. Pozitif sonuç veren kabarcığın çapında progresyonun başladığı ilk doz; end-point titrasyonu olarak kabul edilir. Bu doz immunoterapide hastaya güvenle verilecek ilk dozu belirlemede önemlidir. SET in tekrarlanabilir, sensitif ve güvenli olması diğer testlere göre avantajlarıdır. Fakat en büyük avantajı; yan etkiye neden olmayacak en yüksek dozda immunoterapiye başlanarak daha kısa sürede terapötik doza ulaşılmasıdır. Pozitif kızarıklıkta bazen varyant artışlar da olabilir. Ya da flash cevap denilen ani bir kızarıklık oluşabilir. Bu durumda kros reaksiyon gösteren bir antijenin alımından (örneğin gıda yolu ile) şüphelenilir ve 24 saat sonra test tekrarlanır.
· Nasal Provokasyon Testi: Allerjenin burun mukozasına uygulanması ile allerjik semptomların belirip belirmediğini test etmek amacıyla kısıtlı sayıda hastada gerekli olabilir. Faha çok öykü ile duyarlılık saptanan allerjen arasında klinik korelasyon saptanmadığında düşünülmelidir. Ancak uygun teknikle yapılmadığında mevcut astımı agreve etmesi veya provokasyon sonuçlarının yanlış değerlendirilmesi gibi hatalara neden olabilmektedir. Provokasyon öncesi ve sonrası rinomanometrik değerlendirme veya nazal yıkantı sıvısının değerlendirilemesi daha çok bilimsel çalışmaların kapsamında yapılmaktadır.
AYIRICI TANI
Ayırıcı tanı açısından en önemli ayırt edilmesi gereken hastalık vazomotor rinittir. Burada, allerjik bir etken söz konusu olmaksızın nazal mukoza her türlü stimulusa karşı ileri derecede duyarlıdır. Hastalarda hafif bir nazal konjesyon olup aksırma ve kaşıntı daha hafiftir. Burun akıntısı bol ve suludur. Cilt testleri daima negatiftir. Sekresyondaki predominant hücre tipi nötrofil olup enfeksiyon pek yoktur. Hastalarda obstrüksiyon veya rinore semptomlarından sadece biri ön plandadır. Vazomotor rinitli hastalar tedaviye dirençli olup atipik fasiyal nevraljiler, baş ağrısı ve halsizlik sıktır.
Basit viral rinitte de ayırıcı tanı açısından önem taşır. Burun salgısı viral rinitte ilk günlerde seröz, ikinci yarıda müköz ve hastalığın son evresinde ise mukopürülan karakter kazanır. Mikroskopik incelemede deskuame epitel ve iltihap hücreleri görülür.
NARES yani allerjik olmayan ve burunda bol eozinofili varlığı ile karakterize bir sendromun baş harflerinden üretilmiş bir kelimedir. Hastalar genellikle orta yaşlı kimselerdir ve hapşırma, kaşıntı, rinore gibi perenial belirtiler gösterirler. Bazen koku alma kaybı da görülebilir. Ancak yapılan deri testleri ve IgE seviyeleri tayininde hiçbir allerjik hastalık bulgusu göstermezler. Bir kısmında aspirin intoleransı bulunup topikal kortikosteroid uygulamasına iyi cevap verirler.
Mesleksel rinit çalışma ortamında havada bulunan ajanların neden olduğu rinittir. Bu nedenler arasında laboratuar hayvanları, tahıl ve zirai ürünler, tahta tozu, lateks ve kimyasal maddeler (asid anhidrid, platin tuzları, yapıştırıcı maddeler ve bazı solventler) sayılabilir.
Hormonal rinitler ile ilgili olarak hamilelik, puberte, hipotiroidi, akromegali sayılabilir. Menopoz sonrası kadınlarda ortaya çıkan atrofik değişiklikler de hormonal bozukluğa bağlanabilir.
İlaca bağlı rinitlere ihmal edilmeyecek ölçüde sık rastlanır. Bunlardan ilk akla gelenleri aşağıda sıralanmıştır.:
· Reserpin, Guanetidin, Fentolamin, Metildopa ,ACE inhibitörleri
· Alfa adrenoresptör antagonistleri
· Topikal oftalmik beta blokörler
· Klorpromazin
· Aspirin
· Diğer steroid olmayan antinflamatuar ajanlar
· Oral kontraseptifler
· Uzun süreli dekonjestan burun damlaları veya kokain kullanımı (rinitis medikamentoza)
Yiyeceklerin kendisine, içindeki katkı veya boya maddelerine allerjik reaksiyonlar oluşabileceği gibi; sıcak ve acı yiyecekler yenince rinore de oluşabilir. Sıcak ve acı yiyecekler yenince oluşan rinoreye gustatuar rinore denilir. Alkol alımı da allerjik belirtilerin ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir. Gerçek yiyecek allerjisi hiçbir zaman tek rinit belirtileri ile ortaya çıkmaz. Muhakkak olarak diğer organlara ait semptomlar eşlik eder.
Emosyonel faktörler arasında stres ve seksüel uyarı, balayı riniti, sayılabilir. Bu muhtemelen otonomik uyarıya bağlıdır.
65 yaş üzerindeki hastalarda otonomik dengenin bozulması, muskarinik reseptörlerde değişiklik gibi nedenler sonucu rinit ortaya çıkabilir. Bu hastalarda allerji hemen hiç denecek kadar az rol oynar.
Fiziksel aktivite burunda vazokonstriktör etki yapar. Bu etki noradrenalin salınımına bağlıdır ve yaklaşık bir saat kadar sürer. Daha sonra normale döner. Ancak bazı sporcularda, özellikle uzun mesafe koşucularında rebound etki görülür. Başlangıçta burundan rahat nefes alma yerini bir müddet sonra burun tıkanıklığına bırakır. Sporcunun başarısını olumsuz yönde etkiler.
Primer atrofik rinit burun mukozası ve kemik konkaların atrofisi ile birlikte giden burunda konjesyon, hipozmi, kötü koku, baş ağrısı ve kronik sinüzit belirtileri gösteren bir durumdur. Muayenede burun içini dolduran kötü kokulu kurutlar görülür: Klebsiella ozaenae bakterisi infeksiyonuna bağlanmış ise de bu bakteriler primer hastalık yapıcı organizmalar olmaktan çok sekonder hastalık sonucu oraya yerleşmiş organizmalardır. Primer atrofik rinit kronik granülomatöz infeksiyonlar, sinüzit, radyasyon, radikal burun cerrahisi ve travma sonrası oluşan sekonder atrofik rinitten ayırdedilmelidir.
TEDAVİ
I- HASTA EĞİTİMİ
Tedavinin en önemli aşamasıdır. Zaman ayırıp hasta ile hastalığın doğası, tedavi beklentileri, yakınmaların yoğunluğuna göre tedavide ne gibi değişiklerin yapılacağı, ilaç kullanma teknikleri ve ilaçların olası yan etkilerinin tartışılması hastaların tedaviye uyumunu arttırmakta ve hekim- hasta arası güvenin oluşmasını sağlamaktadır.
II- ALLERJENDEN SAKINMA
Genel bir kural olarak polenler ve mantar sporları gibi dış ortam allerjenleri ile temasın kontrolü, ev içi allerjenlerin kontrolünden daha güçtür. Hastaların yakın ortamlarda bu allerjenlerin kaynağı olmasa bile allerjenlerin kilometrelerce uzaktan rüzgar ile gelebileceği hatırlanmalıdır. Ne yapılırsa yapılsın bazı karşılaşmaları önlemek mümkün olmayabilir. Ancak temas miktarının azaltılması bile hastanın yaşam konforunda ve ek ilaç kullanma gereksiniminde önemli iyileşmeler sağlayabilir. Özetle hastaların polen oluşturan kaynaklardan uzak durmaları (polen mevsiminde pikniğe ve açık havaya çıkmaktan sakınılması gibi), evde veya arabada kapı ve pencerelerin polen mevsimi boyunca kapalı tutulması, çim biçmek gibi aktivitelerden sakınılması, gerekirse maske takılması ve tüm bunlara karşın kapalı ortamda (evde veya arabada) yakınmaları fazla olanlarda hava temizleyicilerin kullanılması önerilebilir. Özellikle kuru ve rüzgarlı havalarda havadaki polen yükünün en yüksek seviyeye çıktığı, yağışlı havada polenlerin yere ineceği mutlaka hastalara anlatılmalı ve açık havaya ne zaman çıkacakları belirtilmelidir.
III-MEDİKAL TEDAVİ
ANTİHİSTAMİNİKLER
Antihistaminikler H 1 reseptörlerini bloke ederek histaminin neden olduğu düz adele kontraksiyonu, vasküler permeabilite ve sekresyon artışı ve kaşıntı gibi reaksiyonların oluşmasını önler. Lökotrien, prostoglandin gibi mediatörlerin de rolü olmasına karşılık akut anaflaktik tip üst solunum yolu reaksiyonlarında esas önemli rolü oynayan mediatör histamindir. Dolayısıyla allerjik rinitin tedavisinde bloke edilmesi hedeflenen mediatör histamindir. Azatadin gibi bazı antihistaminikler histaminin etkisini bloke etmenin yanısıra diğer mediatörlere de etki ederler. Etki mekanizmaları dikkate alındığında antihistaminikler allerjenle karşılaşmadan önce verildiğinde maksimum ölçüde etkindirler. Antihistaminiklerin allerjik reaksiyonlardaki rolüne ilave olarak klasik antihistaminikler önemli ölçüde antikolinerjik etkiye de sahiptirler ve bu nedenle antidiskinetik, antitussif, antiemetik, antivertijöz, sedatif, hipnotik ve lokal/topikal anestetik etkileri nedeniyle de kullanılabilirler. Klasik antihistaminiklerin antikolinerjik etkileri nedeniyle bronş sekresyonunu koyulaştırdıklarından astmatik hastalarda kullanılmaması gerektiği söylenmesine karşılık sedatif olmayan yeni tip antihistaminikler güvenle kullanılabilirler. Yeni non-sedatif antihistaminiklerden astemizol, azelastin ve setrizinin bronkodilatatör etkisi de mevcuttur.
DEKONJESTANLAR
Dekonjestanlar alfa adrenerjik reseptörlere etki ederek nazal mukozada vazokonstrüksiyon oluştururlar ve geçici olarak konka ve mukozadaki şişliği azaltırlar. Dekonjestanlar postsinaptik nöronal granülleri degranüle ederek norepinefrin salınımına da neden olarak dolaylı olarak da etki gösterir. Dekonjestanlar nazal havayolunu açarlar ve burun tıkanıklığı semptomunun düzelmesini sağlarlar, buna karşılık allerjik hastalardaki burun akıntısı, kaşıntı ve hapşırma şikayetlerine etkileri yoktur.
Topikal dekonjestanlar burun ve sinüslerdeki konjesyonu kısa süreli azaltmak amacıyla kullanılabilir. Ayrıca uçma, dalma gibi barotravma riski olan olgularda da kullanılabilir. Allerjik rinit, sinüzit gibi kronik olgularda topikal dekonjestanlar alışkanlık oluşturabileceği için ve hastanın probleminin kısa sürede çözümlenmesi mümkün olmayacağı için kullanmamakta yarar vardır. Topikal dekonjestanlar burun cerrahisi öncesi mukozanın dekonjeste olması ve vazospazma neden olması nedeniyle kullanılmaktadır. Ayrıca kromolin, steroid gibi topikal ilaçların kullanımından önce kullanılabilir bu şekilde esas tedavi edici preparatın yeterince mukozayla teması sağlanmış olur. Ancak 5 günden fazla kullanmamakta yarar vardır
MAST HÜCRE STABİLİZÖRLERİ
Mast hücre stabilizörleri sensitize olmuş mast hücreleri ile reaksiyona girerek degranülasyonu inhibe ederek histamin, lökotrien C / D gibi inflamatuar mediatörlerin salınımına engel olurlar. Mast hücre stabilizörlerinin prototipi olan kromolin mast hücre membranından kalsiyum transportunu etkileyerek etki gösterir. İrritanlar tarafindan oluşan bronkospazma da etkilidir. Vazomotor rinitin tedavisinde etkili değildir. Kromolinin intrensek antihistaminik, bronkodilatatör ve antinflamatuar aktivitesi yoktur. Nedokromil yapısal olarak kromolin ile yapısal benzerliği olmayan bir mast hücre stabilizörüdür ve aynı zamanda antiinflamatuar etkisi de mevcuttur. Nedokromil eozinofilleri de içeren birçok hücreden inflamatuar mediatörlerin salınımını azaltarak antienflamatuar etki gösterir. Klinik araştırmalarda nedokromilin kromolinden on kat daha potent olduğu saptanmıştır. Nedokromil ve kromolin antijenle temastan önce kullanıldığında hastanın erken ve geç dönem allerjik reaksiyonlarını önler.
Kromolin sodyumun %4lük nazal sprey formu vardır ve 5, 2 mg kromolin ihtiva eder.
KORTİKOSTEROİDLER
Topikal kortikosteroidler allerjik rinit tedavisinde kullanılan kromolin, nedokromil ve antihistaminik tedavilerden daha etkindirler: Sistemik kortikosteroidlerin allerjik hastalıklar tedavisindeki etkinliği uzun yıllardır bilinmesine karşın yan etkileri nedeni ile yaygın kullanıma girmemişlerdir. Topikal kortikosteroid preparatları uygulandıkları bölgede sistemik kullanım-dakinden daha iyi bir etkinlik gösterirken dar yan etki profilleri ile de büyük avantaj sağlamaktadırlar. Bugün dünya piyasasında triamsinalon, flunisolid, beklametazon; budezonid ve flutikazon isimli preparatlar mevcuttur. Her ne kadar benzer etki spektrumuna sahip oldukları belirtilmişsede beklametazon ve budezonid ile daha fazla deneyim olduğu görülmektedir: Topikal kortikosteroid önerilecek hastaların dekonjestanlarda olduğu gibi hemen başlayan bir etki beklememeleri konusunda uyarılmaları gerekir. Çünkü nazal steroidler etkilerini bir kaç günden bir haftaya kadar uzayabilen bir sürede gösterirler. Diğer bir önemli sorunda nazal steroidin septuma doğru değilde nazal kaviteye doğru püskürtülmesi gerektiğidir. Herhangi bir lokal irritasyon belirtisi görüldüğünde nadir görülüyor olsa bile hastaların nazal septum perforasyonu açısından dikkatle değerlendirilmeleri gerekir.
Mevsimsel allerjik rinitlilerde steroid tedaviye allerjen mevsimi başlamadan günler önce başlanması ve tedavinin allerjen mevsimi boyunca sürdürülmesi önerilmektedir. şiddetli nazal tıkanıklığı olan hastalarda tedavinin ilk bir kaç günü önce topikal dekonjestan kullanılması sonra steroid kullanarak, etken maddenin distal bölgelere ulaşmasının temin edilmesi sağlanmalıdır.
Sistemik kortikosteroidler: Allerjik rinitlerde ve non-allerjik rinitlerin birçoğunda sistemik kortikosteroidler çok etkilidir. Bu durum uzun süreli tedavilerde geçerlidir. Ancak diğer medikal tedavilerin başarısız olduğu durumlarda kısa süreli tedavilerde de gerekli olabilir.
Rinitlerde sistemik steroid kullanımının üç kuralı vardır;
· Sadece kısa dönem tedavi (2 hafta)
· Steroidlerin başka ilaçlarla beraber kullanımı
· Semptomların kontrol altına alınmasından sonra steroid kullanımına son verilmeli
Glokomda, herpes hepatitte, kronik infeksiyonlarda, ileri osteoporozlarda, yüksek tansiyonlarda ve diabetes mellituslarda kullanılmamalıdır. Rinit için sistemik steroidler çocuklarda ve gebelikte kullanılmamalıdır.
ANTİKOLİNERJİK AJANLAR
IV-İMMÜNOTERAPİ
İmmünoterapi (İT), doğal karşılaşma sonucu allerjik hastada semptomlara yol açacak antijenlerin düşük dozdan başlayarak giderek artan dozlarda hastalara verilmesi sanatıdır. Bu işlemden amaç, hastaların allerjenlere karşı immün yanıtlarını değiştirmek ve böylece antijen ile doğal karşılaşma sonucu ortay çıkan semptomlara engel olmaktır:
İT ilk olarak 1911 yılında Noon ve Freeman tarafından allerjik rinit (AR) tedavisi için kullanılmıştır. Klasik olarak bilinen injeksiyon İT ye ek olarak son yıllarda nazal, sublingual ve oral İT yöntemleri geliştirilmiştir. Ayrıca peptid İT, plazmid DNA immünizasyonu gibi yeni yöntemler üzerinde çalışılmaktadır. Bunların bir kısmı etkinliği kanıtlanmamış, bir kısmı ise henüz gelişme safhasında olan yöntemlerdir.
İTnin belki de en önemli özelliği allerjik hastalıkların doğal seyrini değiştirme kapasitesine sahip tek tedavi şekli olmasıdır. Bununla beraber bilgisizlikten veya başka nedenlerden kaynaklanan yanlış kullanımı, birçok hastanın uygun tedavi almamasına ve tıbbi kaynakların israfına neden olmaktadır.
İT hymenoptera (zar kanatlılar-arı gibi) allerjisi, inhalant allerjenlere bağli allerjik rinit ve allerjik astım tedavisinde kullanılabilir. Bunlardan allerjik rinit ve hymenoptera allerjisinde etkinliği kanıtlanmış olmakla beraber astımdaki kullanımı halen tartışma konusudur.
İmmünoterapi etki mekanizması: Uzun yıllardır kullanımda olmakla beraber, İT mekanizması ile ilgili bilgilerimiz ancak son yıllarda allerjik hastalıkların patogenezi hakkındaki bilgilerimizin artması ile kısmen aydınlanmıştır. Bu durum, İTnin klinik kullanımında da önemli bir sorun olarak karşımıza çıkar. İTnin klinik etkinliğinin monitorize edilmesini sağlayacak objektif parametreler elimizde olmadığı için, izlem. yalnıza bazı sübjektif kriterlere, semptom skorlarına dayanır.
İTnin etkisiyle ilgili olarak öne sürüleri mekanizmalar şu şekilde özetlenebilir:
Serum spesifik IgE değişiklikleri: İT esnasında serumda antijen spesifik IgE konsantrasyonu önce yükselir. Bunu aylar içinde ilk değere bir düşüş izler. Ancak genel olarak bu değer ilk bazal değerin altına düşmez. Ancak özellikle polen duyarlılığına bağlı ARlerde spesifik IgEde ortaya çıkan mevsimsel artışlar engellenir.
Serum spesifik IgG: IgG antikorlarının allerjik hastalıklardaki koruyucu rolü bloke edici özelliğine atfedilmiştir (blokan antikor). Buna göre artan IgG antikorları allerjen bağlamak için IgE ile yarışa girerler ve böylece mast hücrelerinin IgE bağımlı aktivasyonu önlenir. Ancak IgG ile ilgili bu mekanizmalar İTnin klinik etkinliğini açıklamaktan uzaktır çünkü IgG antikorları klinik etkinlik ile korelasyon göstermez. Yani IgG antikorlarının artmadığı durumlarda İTye çok iyi klinik yanıt alınabildiği gibi bunun tersi de söz konusu olabilir.
Efektör hücreler ve mediatörler: İT sonucu nazal mukozdaki mast hücrelerinden mediatör salınımı azalır. Bu etki önemli ölçüde doza bağımlıdır ve ancak yüksek doz immünoterapi uygulamalarında görülür. Yüksek dozda antijen uygulanmasının, artmış etkinlikle birlikte bazı riskleri de beraberinde taşıdığı aşikardır.
İTnin son yıllarda gösterilen en önemli etkisi allerjik inflamasyonun orkestra şefi olan lenfositler üzerine olanıdır .
Allerjik hastalarda CD4+T hücrelerinin ağırlıklı olarak interlökin IL-4 ve IL-5 üreten Th-2 alt grubunun interferon IFN gamma üreten Th-I alt grubuna göre artmış aktivite gösterdiği bilinmektedir. İTnin bu dengeyi Th-I hücreler lehine değiştirdiği gösterilmiştir. Ayrıca bu değişikliklerin klinik yanıtla da paralellik gösterdiği bildirilmiştir. Ancak bunların hangi mekanizma ile olduğu tam olarak aydınlatılamamıştır. İlginç olarak düşük dozda antijen kullanımının Th-2 yanıtı artırabileceği; arzu edilen Th-2 baskılanmasının sağlanması için yüksek doz antijen kullanılması gerektiği ortaya konmuştur. Bu da, yukarda belirtildiği gibi, İTde yüksek doz antijen kullanımı gerektiği savını destekler görünümdedir.
Allerjik rinitde immünoterapinin klinik kullanımı : İTnin klinik etkinliği konusunda yargıya varmak için göz önüne alınması gereken çalışmalarda aranması gereken ortak özellik bu çalışmaların çift kör, plasebo kontrollü olmasıdır çünkü İTnin oldukça güçlü bir plasebo etkisi vardır. Bu metodoloji ile immünoterapinin ragweed (Kuzey Amerikada rastlanan bir çeşit ot), çeşitli çayır ve ağaç polenleri, ev tozu akarları ve hayvan allerjilerine bağlı AR tedavisinde etkin bir yöntem olduğunu gösteren birçok çalışma yayınlanmıştır. 1980-1997 yılları arasında gerçekleştirilen 43 çift kör plasebo kontrollu AR İT çalışmasının 10unda tedavi etkisiz bulunmuş, 13 çalışma düşük etkinlik, 14 çalışma orta derecede etkinlik, 6 çalışma ise yüksek etkinlik göstermiştir. Semptom ve ilaç skorlarında plaseboya göre ortalama % 45lik bir azalma sağlanmıştır. En iyi sonuçlar çayır poleni ve ragweed duyarlılığına bağlı mevsimsel AR hastalarında elde edilmiştir. Buna karşılık diğer polenler, ev tozu akarı, hayvan allerjenleri, ve küf mantarları ile ilgili veriler çayır polenleri ve ragweed kadar net değildir.
İTde antijen dozu: İTnin etkin olabilmesi için gerek her enjeksiyonda verilen antijen miktarı, gerekse kümülatif antijen miktarı bakımından ulaşılması gereken optimum bir doz söz konusudur. Nazal provokasyon modeli kullanılarak ragweed İTsinin etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada düşük doz immünoterapinin (0.6mg aj/injeksiyon) nazal provokasyona karşı hiçbir koruma sağlamadığı, buna karşılık orta dozlara (12.4 mg aj/injeksiyon) çıkıldıkça doza bağımlı olarak korumanın arttığı gösterilmiştir. Nazal provo- kasyon sonuçları hastaların 2 yıllık tedavi suresinde gösterdikleri klinik iyilik ile de paralellik göstermiştir. Yani ragweed İTnin etkili olabilmesi için injeksiyon başına 6-12 mg (2000-4000 AU) antijen verilmesi gereklidir. Bu doz parametreleri başka inhalant allerjenler için de uygulanabilir. Bu ragweed modeli kullanılarak diğer inhalant allerjenler için de optimal idame dozun 3-12 mg majör proteine ( 1000-4000 AU) karşılık geldiği öne sürülmüştür. Doğal olarak bu genel bir kural değildir ve her hastaya sabit bir dozaj uygulaması özellikle anaflaksi yönünden büyuk bir riski beraberinde getirir. Her hasta için doz şeması bireyselleştirilmeli, klinik semptomlara, hastaların duyarlılığına ve maruz kalınan polen konsantrasyonuna göre ayarlanmalıdır. Ancak gerek klinik olarak gerekse de fizyopatolojik olarak düşük doz uygulamaların etkin olamadığı hatırda tutulmalıdır.
İT'de antijen kalitesi: AR'de etkin İT'nin bir diğer koşulu uygun olarak standardize edilmiş yüksek kalitede antijen ekstrelerinin kullanılmasıdır. İT'de gerek aköz preparatlar gerekse fiziksel veya kimyasal olarak modifiye edilmiş preparatlar kullanılabilir. Aköz ve modifiye preparatların benzer etkinlik gösterdiği bilinmektedir.
İT'de mono-multi duyarlılık: AR'de, özellikle polen duyarlı allerjik rinitde İT'nin başarısını etkileyen en önemli faktörlerden biri duyarlılık gözlenen polen sayısı ve çeşididir. İzole duyarlılık gösteren (örneğin yalnızca weed veya yalnızca çayır polenleri) hastaların çoklu duyarlılık gösteren hastalara göre İT'den daha fazla yararlandıkları bilinmektedir. Hastalar İT açısından değerlendirilirken literatürdeki aşılamaların genellikle izole duyarlılığı olan hastalarda gerçekleştirildiği; buna karşılık gerçek hayatta hastaların genellikle çoklu duyarlılık gösterdiği hatırda tutulmalıdır.
İT etki süresi: IT ile ilgili olarak yanıtlanması gereken bir diğer soru da tedavinin kesilmesinden sonra etkisinin ne kadar süre ile devam ettiği, yaşam boyu bir koruma sağlayıp sağlamadığıdır. Bu konuda bireysel farklılıklar oldukça fazla olmakla beraber uygun koşullarda 3-5 yıl yapılan İT'nin etkinliğinin uzun yıllar devam ettiği bildirilmiştir.
AR de İT astım ilişkisi: Belki de AR immünoterapisi için en önemli noktalardan birisi, bu tedavinin özellikle çocuklarda allerjik astım gelişme riski üzerine olan etkisidir. Bu konu ile ilgili olarak devam etmekte olan çalışmaların ön sonuçları olumlu sinyaller vermektedir.
İmmünoterapi'de hasta seçimi ve endikasyonlar : İT kararı vermeden önce semptomlara sebebiyet verdiği düşünülen antijenlerle karşı spesifik IgE antikorlari deri testleri ve/veya serolojik çalışmalarla gösterilmelidir. İTye karar vermeden önce hastanın semptomları ile allerjen maruziyeti arasında öykü ile direk bir bağlantı kurulmalıdır: Örneğin yıl boyu allerjik rinit semptomları olan bir hastada duyarlılık saptansa dahi yalnızca çayır polenleri ile İT yapıİması uygun değildir. Birçok allerjist özellikle mevsimsel yakınmaları olan hastalarda İT kararı verıneden önce hastaları en az bir mevsim boyunca semptomatik tedavi ile izleme görüşündedir. Dünya sağlık örgütünün I998 yılında yayınladığı İT raporunda AR için İT endikasyonları şu şekilde sıralanmıştır:
· Antihistaminik ve topikal ilaçların semptomları yeterince kontrol altına alamadığı hastalar
· İlaç tedavisini arzu etmeyen hastalar
· İlaç tedavisinin istenmeyen reaksiyonlara yol açtığı hastalar
· Uzun dönem ilaç tedavisini kabul etmeyen hastalar
İmmünoterapi yan etkileri ve kontraendikasyonlar: Genel olarak İTye bağlı istenmeyen reaksiyonlar lokal veya sistemik olabilir. Lokal reaksiyonlar genellikle sorun yaratmazlar ve soğuk uygulama ve antihistaminiklerle geçirilebilir. Hastada fazla rahatsızlık yaratmadıkça doz ayarlaması gerektirmez.
Sistemik reaksiyonlar ve anaflaksi İTnin en önemli ve en korkulan riskleridir. Sistemik reaksiyonların büyük çoğunluğu ilk 30 dakika içinde gelişir. İTye bağlı olarak İngilterede 1957-86 yılları arasında 26; ABDde 1945-84 yıllarında 46 ölüm vakası bildirilmiştir. Bu araştırmalarda ölümle sonuçlanan reaksiyonlar ile ilgili olarak şu risk faktörleri belirlenmiştir:
· Dozajlama hatası
· Semptomatik astım: Astım semptomlarının kontrol altına alınmamış olması ve solunum fonksiyon testlerinde birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon hacminin (FEV1) öngörülen değerin % 70inin altında olması
· Yüksek derecede duyarlılık
· Beta blokör kullanımı
· Yeni hazırlanmış ekstrelerin kullanımı
· Enjeksiyonlarin semptomların (özellikle astım semptomlarının) alevlenme döneminde yapılması.
· İT esnasında bu riskler göz önüne alınmalı ve İT yapılan yerde sistemik reaksiyonlara anında müdahale edebilecek personel ve ekipman hazır bulundurulmalıdır.
Dünya sağlık örgütünün 1998 yılında yayınladığı İT raporunda İT kontraendikasyonları şu şekilde sıralanmıştır: Ciddi immünolojik hastalıklar ve immün yetmezlikler
· Malignansiler
· Ciddi psikolojik bozukluklar
· Beta blokör kullanımı
· Tedavi ile uyumsuzluk
· Ağır astım (FEV1 < öngörülen değerin % 70i)
· Epinefrin verilmesi halinde (anaflaksi halinde) yan etki riskini artıracak ciddi kardiovasküler hastalıklar (hymenoptera duyarlılığı hariç)
· 5 yaşından küçük çocuklar
· Gebelik: İT alan bir hasta hamile kalır ise tedaviye devam edilmeli ancak gebelik süresinde İT başlanmamalıdır.
Çocuklarda immünoterapi : Genellikle çocuklarda İT 5 yaşın altında başlanmamalıdır, çünkü bu yaşlarda özellikle allerjik rinit ve tekrarlayan viral infeksiyonları birbirinden ayırmak güç olabilir. Öte yandan bu çağ hastalığın erken dönemlerinde uygulanan İTnin erişkinlere oranla daha etkili olduğu ve hastalığın doğal seyrini değiştirebileceği bilinmektedir. Bu nedenle İT başlanırken uygun endikasyon koyulmasının yanı sıra tedavi başlanacak hastalarda geç kalınmaması gereklidir.
İmmünoterapi kimler tarafından uygulanmalıdır? Çeşitli kaynaklar İTnin yalnızca resmi bir allerji eğitimi almış, yani standardize antijenleri kullanma konusunda eğitilmiş, anaflaksi semptomlarını tanıyıp tedavi edebilen uzmanlar tarafından yapılması gerektiği konusunda fikir birliği içindedirler. Allerjen İTsinin resmi allerji eğitimi almamış kişilerce uygulanması sakıncalıdır.
Allerjik hastalıkların tedavisinde immünoterapinin yeri nedir? Allerji tedavisinde immünoterapinin yerinin olup olmadığı veya eğer varsa hangi mekanizma üzerinden etki ettiği, halen tıbbın en tartışmalı konularından birisidir. Bugün tüm dünyada kabul edilen tedavi planı;
· Hastanın hastalığı hakkında eğitilmesi,
· Eğer bulunabiliyorsa, kişinin yaşadığı ortamda, duyarlı olduğu allerjenlerle olabildiğince temasın kesilmesi veya azaltılması
· İlaç tedavisi
· Diğer yöntemler: İmmünoterapi ve diğer prevantif yöntemler.
Halk arasında aşı tedavisi olarak da bilinen bu tedavide; hastaya duyarlı olduğu tespit edilen polen, ev tozu akarları, hayvan veya küf mantarı gibi maddeler gittikçe artan miktarlarda enjekte edilerek kişinin teorik olarak bunlara karşı duyarsızlaşması sağlanmaktadır. Ancak pratik ile teorik düşünce aynı sonucu vermemekte ve klasik immünoterapi artık eski popülerliğini yitirmektedir. İmmünoterapinin güncelliğinin azalmasının nedenleri şunlardır;
1. Bugün artık elimizde çok etkili ve güvenilir antiallerjik ilaçlar vardır. Aşı tedavisi daha önceki dönemlerde yani etkili ilaçların olmadığı dönemlerde zorunlu olarak bir tedavi arayışından doğmuştur.
2. Ender olmakla birlikte, aşı tedavisi esnasında belli bir oranda ölüme kadar varabilen çok tehlikeli anafilaktik reaksiyonlar görülebilir. Sağlık istatistiklerinin çok güvenilir olduğu Amerika ve İngilterede bu türden bir çok ölüm vakası bildirilmiştir. Astmalıların bir kısmı da astma atağına girebilir. Ülkemizde de zamanı zaman resmi rakamlardan değilse de medyada bu konuda benzer durumlar bildirilmektedir. Örneğin allerjik rinit öldürücü bir hastalık değildir, tedavide kullarıılan kromonlar, steroidler veya anihistaminiklerin de öldürücü etkileri yoktur. Peki böyle bir durum için ender de olsa riskli bir yöntem kullanılmalı mıdır? Nasal steroidler varken immünoterapi seçilmeli midir?
3. İmmünoterapi uzun zaman alan, pahalı ve eziyetli bir yöntemdir. Süresi belli olmamakla beraber 4-5 yıl civarı bir dönem, haftalıktan başlayıp ayda bire inen aşı enjeksiyonları gerekmektedir. Ayrıca aşı alan hastaların hemen tamamına yakını ilaç kullanmaya da devam etmektedir.
4. İmmünoterapide kullanılan antijenlerin sadece birkaç tanesi dışında hiçbirisinin henüz standardizasyonu sağlanmamıştır.
5. Hastanın sadece deri testlerine yada kan testlerine bakarak aşı kararı vermek artık günümüz koşullarında geçerliliğini yitirmiştir. Normal, hiçbir yakınması olmayan kişilerin de yaklaşık 1/3 ünün deri veya kan testlerinde herhangi bir allerjene karşı antikorlar tespit edilebilmekte ancak bu durum herhangi bir anlam taşımamaktadır.
6. Aşıyı önerenler tek bir allerjene duyarlı kişilere immünoterapi verilmesinin yararlı sonuç verebileceğini söylemektedir. Halbuki günlük pratikten bilindiği kadarıyla allerjik hastarların ancak çok küçük bir yüzdesi tek bir allerjene duyarlıdır. Duyarlılık genelde birden fazla sayıda allerjene aynı anda olmaktadır. Ayrıca kişinin genetik yapısı allerjik olduğundan immünoterapi esnasında dahi yeni allerjenlere karşı duyarlılık gelişebilmektedir.
Sonuç : İT allerjik rinit tedavisinde kullanılan etkin yöntemlerdendir. Halen hastalığın doğal seyrini değiştirme potansiyeline sahip tek tedavi şeklidir. Etkinliği uygun antijenlerle, uygun dozlarda, uygun sürede yapılmasına bağlıdır. Hem etkinliği hem de risklerin en aza indirilmesi bakımından uygun hasta seçimi çok önemlidir. İT yapılırken anaflaksi gibi son derece ciddi ve hayatı tehdit edebilen gerçek risklerin varlığı mutlaka akılda tutulmalı ve bu olası risklere karşı anında müdahale edebilecek personel ve ekipman sağlanmalıdır. Allerjen İT'si yalnızca bu konuda eğitilmiş uzmanlar tarafından yapılmalıdır.
