1920’li yılların başlarında Kuzey Amerika’da (North Dakota ve Alberto) ve Kanada’da bir tür yonca (“sweet clover”; taş yoncası) çeşidini yiyen sığırlarda kanamaların oluşması üzerine yapılan incelemeler sonucunda, bu sığırlarda kanamaya yol açan maddenin dikumarol (“dicoumarol”) olduğu 1940 yılında Dr. Karl Paul Link tarafından tespit edilmiştir. Link tarafından izole edilen bishidroksikumarin maddesinin sentetik bir türevi olan varfarin bu şekilde bilim dünyasının kullanımına girmiştir. Sentezlenen hidroksikumarinlerden biri olan varfarin ismi, “warf” ; çalışmaları destekleyen (patent sahibi) “Wisconsin Alumanuae Resarch Foundation” isimli vakfın ilk harflerinden oluşmakta “arin” ise sulfix-arin (“coumarin”)’den gelmektedir
Önceleri fare zehiri olarak kullanılan bu madde daha sonra kan sulandırıcı özelliğinden faydalanılarak oral antikoagülan (ağızdan alınan pıhtıönleyici) olarak tedavide yer almaya başlamıştır
Coumadin, başlangıçta fare zehri olarak kullanılmış, insanlarda kullanımı ise 1955 yılında onay almıştır. Fare zehri olarak kullanılmış ve halen de bu amaçla kullanılmakta olan bu ilaç, ugun doz ayarlaması ile zararlı pıhtıları önleyerek milyonlarca hayat kurtarmıştır.
Bu da Paraselsus ‘un (1493 – 1541) şu sözünü akla getirmektedir:
"Tüm maddeler zehirdir, ilacı zehirden ayıran dozudur"
COUMADİN pıhtılaşmayı önleyen (antikoagülan) bir ilaçtır. Pıhtı oluşmasını ve oluşan pıhtının büyümesini engeller . Ancak daha önceden oluşmuş pıhtıları eritmez.
COUMADİN Nasıl Etkili Olur ?
COUMADİN ağızdan alındıktan sonra ince bağırsaktan emilir, karaciğerde ve böbreklerde işlenir. Karaciğerde K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin yapımını engeller, kanın pıhtılaşması gecikir. Pıhtılaşmayı önleyici etkinin başlaması için en az 48 saat gereklidir. Etki ortalama 5. gün istenen düzeylerde olacaktır. İlk günlerde istenen kan sulandırıcı düzeye ulaşana dek COUMADİN’i ‘heparin’ adı verilen başka bir ilaçla kullanmak gerekebilir.
COUMADİN’in Etkisi Nasıl Anlaşılır ?
♦ COUMADİN pıhtılaşma sisteminin fonksiyonlarını gösteren ‘Protrombin Zamanı (PT)‘ testini uzatır.
♦ Kullanılan test tüplerinin, ölçüm cihazlarının ve ölçüm maddelerinin değişkenliği test sonuçlarını etkilediği için COUMADİN kullanılan hastalarda PT testinin standart bir değer olan INR (International Normalized Ratio) ifade edilmesine karar verilmiştir.
♦ INR normal insanlarda 1 civarındadır.
♦ COUMADİN kullanan kişilerde bu değerin ne olacağı doktor tarafından belirlenir.
♦ Genellikle hastalıklara gore hedeflenen INR değeri aşağıdaki tabloda olduğu gibidir.
♦ Ancak COUMADİN dozu ve hedef INR değeri mutlaka doktorunuz tarafından belirlenmelidir.
| HASTALIK | HEDEF INR |
|---|---|
| Derin Ven Trombozu (Bacak Damarında Pıhtılaşma) | 2.0 - 3.0 |
| Pulmoner Emboli (Pıhtıya bağlı Akciğer damar tıkanıklığı) | 2.0 - 3.0 |
| Atriyal Fibrilasyon (Özel bir ritim bozukluğu) | 2.0 - 3.0 |
| Geçirilmiş, Pıhtıya Bağlı Beyin Damar Tıkanıklığı | 2.0 - 3.0 |
| Mekanik Protez Kalp Kapağı | 2.5 - 3.5 |
| Pıhtı Riski Yüksek Kalp Hastalığı | 2.5 - 3.5 |
Kimler COUMADİN Kullanamaz ?
• Kanama eğilimi olan hastalar (trombosit sayı ve fonksiyon bozuklukları, hemofililer gibi),
• Yakın zamanda mide-barsak kanaması geçirenler,
• Çok kısa bir zaman önce ameliyat olanlar,
• Kontrolsüz hipertansiyonu olanlar,
• Anevrizma saptanan kişiler COUMADİN kullanılamaz.
Aşağıdaki durumlarda COUMADİN dikkatle kullanılmalıdır:
• Karaciğer yetersizliği,
• Böbrek yetersizliği,
• Gebelik: COUMADİN altında gebe kalındığında bebekte ciddi sakatlıklar gelişebilir.
COUMADİN kullanan kadın hastaların gebelik açısından korunması gereklidir. Gebelikte COUMADİN kural olarak kullanılmaz. Ancak çok özel bazı hastalıklarda, sadece doktor kontrolünde, gebeliğin 3. ayından sonra kullanılabilir.
COUMADİN başlanmasından önce bilinen tüm hastalıklarınızı doktorunuza anlatın.
COUMADİN Nasıl Kullanılır ?
COUMADİN ağızdan günde tek doz olarak alınır.
İlacı her gün aynı saatte almak önemlidir.
İlaç ve gıda etkileşimlerinden kaçınmak ve bu şekilde daha sabit bir INR değeri sağlamak için, diğer ilaçlar ve yemeklerden en az 1.5 saat, tercihen 2 saat önce ya da sonra, bir bardak su ile alınmalıdır. En uygun saat öğlen ve akşam yemeklerinin ortasına denk gelen saat 15:00 - 16:00 civarı ya da gece yatmadan hemen önce almaktır.
Biz klinik uygulamamızda hastalarımıza "gece yatmadan hemen önce, boş mideye, en az bir bardak su ile " alınması tavsiye ediyoruz. Bu saatin diğer ilaçlar ve yiyeceklerden en uzak saat olduğu ve hatırlanmasının daha kolay olduğunu düşünüyoruz. Takip ettiğimiz hastalarımızda da, bu saatte alınan COUMADİN ile, uyumun daha iyi olduğunu, ilaç unutmanın daha az olduğunu ve daha sabit bir INR seviyesinin yakalandığını gözlemliyoruz. Hastalarımız kendilerine en uygun olan saati seçebilirler.
Genellikle her gün 5 mg (1 tablet) olarak başlanır. Yüksek dozla başlamak önerilmez. Çocuklarda, yaşlı hastalarda, başka hastalığı olanlarda yarı doz ile başlanır.
İlaca başlamadan önce vücudun normal (bazal) PT-INR değerleri belirlenir. Başlangıçta istenen INR değerine ulaşana dek heparin (kan sulandırıcı iğne) de kullanılabir. Düzenli PT/INR kontrolü yapılır. İstenen INR düzeyine ulaşılmışsa heparin kesilip sadece COUMADİN ile devam edilir, sonra iyice sabitleşene kadar takibi gerekir. Daha sonra ayda bir INR ölçümü yeterli olabilmektedir.
Hastanın bir defter ya da çizelge tutarak her gün aldığı dozları ve yapılan ölçümleri yazması önerilmektedir. Böylece ilacın düzenli ve kontrollü kullanımı sağlanabilir.
Ölçümlerde hedef aralığın üzerindeki değerlerde mutlaka doktorunuza haber verin.
Eğer INR>5 ise hemen COUMADİN almayı kesip doktorunuz ile görüşmeniz gerekir.
Eğer INR>10 veya herhangi bir olağan dışı kanama varsa (kendiliğinden dişeti, burun kanaması, idrardan veya dışkıdan kan gelmesi) hemen COUMADİN‘i kesip doktorunuza veya en yakın sağlık kuruluşuna başvurun.
COUMADİN Nasıl Muhafaza Edilir ?
COUMADİN mutlaka çocukların ulaşamayacağı bir yerde saklanmalıdır. Sıcak ve nem ilacın bozulmasına neden olur. Bu yüzden COUMADİN kutusunun ağzı sıkıca kapalı olmalı, banyoda saklanmamalı, ışıktan korunmalı ve oda ısısında veya +4 derecede (buzdolabının kapak raflarında) muhafaza edilmelidir. COUMADİN kullanırken son kullanma tarihine dikkat edilmelidir.
COUMADİN Almayı Unutursanız !
♦ Eğer 1 dozun saatini kaçırdıysanız hatırladığınız anda günlük dozunuzu alın, sonra tekrar normal kullanma şemanıza dönün.
Meselâ; ilacı gece yatarken (Saat:22:00 civarı) alıyorsunuz ama unuttunuz. Sabah uyandığınızda hatırladınız. Öğlen saat 10:00'a kadar akşam unuttuğunuz dozu alabilirsiniz. Ancak bu saati geçirirseniz ilacınızı almayın ve o günün gecesinde sıradaki dozunuzu alın.
İlacınızı; saat 16:00 civarında alıyor ve unuttuysanız, gece saat 24:00'a kadar hatırlayıp alabilirsiniz. Bu saati geçirirseniz almayın ve ertesi günkü dozunu normal saatinde alın
♦ Eğer 1 tam gün almayı unuttuysanız ASLA İKİ DOZ ALMAYIN, yine normal günlük dozunuzu alın ve sonra kullanma şemanıza dönün.
♦ Eğer 2 gün ve daha fazla kullanmayı unutursanız, mutlaka doktorunuzu arayın.
♦ Doktora danışmadan ilacınızı kesmeyin.
COUMADİN Tedavisinde Egzersiz
COUMADİN kullanıyorken kanama riski olan aktivitelerin ve sporların yapılması (boks, karate gibi) sakıncalıdır. Bunun dışında kanama riski olmayan aktivitelerin yapılmasında sakınca yoktur.
COUMADİN Tedavisinde Diş Bakımı
COUMADİN kullananlarda dişlerin yumuşak bir fırça ile nazikçe fırçalanması gerekir. Sert darbeler kolay kanamaya neden olur. Diş ipi kullanımında da nazik davranmak gerekir. Eğer kendiliğinden dişeti kanamaları oluyorsa, bu durum COUMADİN dozunun fazla olduğunun bir habercisi olabilir, mutlaka doktorunuza haber veriniz. Diş tedavisi yaptırmadan önce diş hekimine mutlaka COUMADİN kullandığınızı söylemeniz gerekir. COUMADİN altında diş çekimi veya kanatacak bir tedavi yapılması uygun değildir.
COUMADİN Tedavisinde Yan Etkiler
1) Kanama: COUMADİNdozu kişi için fazla ise INR değeri yükselir ve kanamalar görülebilir. Mümkün olduğunca vücutta yaralanma oluşturabilecek aktivitelerden kaçınmak gerekir.
Aşağıdaki durumlarda hemen COUMADİNkullanımını durdurun ve doktorunuza başvurun:
♦ Kusma ile ağızdan kahve telvesi gibi veya kırmızı renkte kanama
♦ Öksürük ile ağızdan pembe köpüklü kanama
♦ Dışkıdan kan gelmesi veya katran renginde dışkılama
♦ İdrarda kırmızı ya da kırmızıya yakın renk değişikliği
♦ Dişeti, burundan aşırı miktarda kanama,
♦ Kadınlarda: aşırı miktarda, içinde çok miktarda pıhtılar olan ve uzun süren genital kanama
♦ Vücudunuzda çarpma olmadan geniş morartılar ve şişlikler oluşması.
♦ Ayrıca: Şiddetli baş ağrısı, bulantı, kusma, baş dönmesi ve konuşma bozukluğu bir beyin kanamasının habercisi olabilir, doktorunuza haber verin.
2) Allerjik reaksiyon: Nadirdir. Eğer COUMADİN aldıktan sonra dilde ve boğazda şişlik, nefes darlığı, allerjik döküntüler oluşuyorsa hemen ilacı kesip doktorunuza haber verin.
3) COUMADİN'e bağlı cilt nekrozu: Nadirdir.
INR Değerinin İstenen Aralıkta Sabit Kalması İçin ?
Genellikle 1 ay içinde kişiye uygun COUMADİN dozu belirlenir. Ancak bazı hastalarda kişinin metabolizmasına, kullandığı ilaçlara, beslenme alışkanlıklarına, o sırada geçirilen hastalıklara bağlı olarak INR ölçümlerinde dalgalanmalar olabilir.
♦ Kullandığınız ilacı uygun şartlarda muhafaza ediniz.
♦ İlaç sizden önce ecza deposu, eczane gibi yerlerde uygunsuz koşullarda kalmış olabilir. Eğer her zaman kullandığınız dozda yeterli cevap alamıyorsanız, yeni bir kutu ilaç alıp deneyiniz.
♦ Her zaman aldığınız diğer ilaçları belli saatlerde ve aynı dozlarda almaya devam ediniz. İlaç değişikliği ve doz değişikliği olduğunda doktorunuza haber veriniz.
♦ Bitki çayları veya bitki ekstreleri COUMADİN dozunu etkileyebilir. Doktorunuzun haberi olmadan bu tür maddeleri kullanmayınız.
♦ COUMADİN ile etkileşen ilaçlara ve gıdalara dikkat ediniz (listeler aşağıda verilmiştir).
♦ Alkol kullanımı COUMADİN ile etkileşebilir.
♦ Kusma, ishaller gibi ilacın alınmasını bozan durumları doktorunuza haber verin. Bu durumlarda asla ek doz uygulaması yapmayın.
COUMADİN ve İlaçlar:
1. Eğer pıhtıönler ilaç kullanırken aynı zamanda bir başka ilacı kullanmaya başladıysanız ya da kullandığınız bir ilacı sonlandırdıysanız, doktorunuz sizden bir hafta içerisinde yeni bir kan testi yaptırmanızı isteyebilir. Bu testin amacı yapılan ilaç değişikliğine rağmen INR düzeyinizin arzulanan düzeyde kaldığından emin olmaktır. Böyle bir durumda ayrıntılı bilgi almak için doktorunuza başvurunuz.
2. Eğer bitkisel ilaçlar dahil reçete ile satılmayan ilaçlardan kullanmayı düşünüyorsanız eczacınıza pıhtıönler ilaç kullandığınızı belirtin ve kitapçığınızdaki ilaç dozunuzu ve INR değerlerinizi gösterin. Böylelikle eczacılar sizin için güvenli olan ilaçları kullanmanızı önerebilirler. Ancak bu konuda da doktorunuzdan bilgi almanın daha güvenli olduğunu unutmayınız.
3. Doktorunuz tarafından özellikle reçete edilmedikçe aspirin kullanmayınız.
4. Vücutta kanamaların durdurulması büyük ölçüde trombositler ve pıhtılaşma faktörleri tarafından sağlanmaktadır. COUMADİN pıhtılaşma faktörlerinin yapımını bozarken, aspirin ve NSAID (Non-steroid anti inflamatuar ilaçlar) dediğimiz ilaç grubu trombosit fonksiyonlarını bozarak etki ederler. Eğer bu ilaçlar COUMADİN ile birlikte kullanılırsa tehlikeli kanamalar oluşabilir. Bu nedenle doktorunuzun bilgisi olmadan bu tür ilaçları kullanmamak gerekir. NSAID genellikle romatizmal hastalıklar ve kas iskelet sistemi hastalıkları için kullanılmaktadır. Örnekler:
♦ Asetil salisilik asit içeren ilaçlar: Aspirin, Babypirin, Ecopirin, Dispril, Coraspin...
♦ Ibuprofen içeren ilaçlar: Brufen, İbufen, Dolorin, Algifen, Artril, Biophen, Dolgit, Pedifen, Profen, Nurofen, Suprafen…
♦ Ketoprofen içeren ilaçlar: Keto, Ketofen, Profenid.....
♦ Naproksen içeren ilaçlar: Apranax, Aprol, Aprowell, Kapnax, Naponal, Napradol, Naprosyn, Naprodex, Oprax.....
♦ Diklofenak içeren ilaçlar : Voltaren, Cataflam, Miyadren, Dikloron, Dolorex, Diclomec
gibi ağrı için sık kullanılan ilaçlardan sakınınız.
Ağrı kesici ilaç gerektiğinde paracetamol veya kodein içeren ilaçların kullanılması kabul edilebilir.
5. Kemoterapi alırken coumadin başlanan ya da coumadin alırken kemoterapi başlanan hastalarda tedavinin ilk birkaç haftası çok dikkatli olunması ve sık INR izlemi ile coumadin dozunun ayarlanması gerekmektedir.
6. COUMADİN'in vücuttaki metabolizmasıyla etkileşen ilaçlar: Bazı ilaçlar COUMADİN'in vücutta kullanımını engellerken, bazı ilaçlar etkisini arttırabilir. Böyle ilaçların kullanılması gerektiğinde doktorunuza haber verilmesi ve daha sık aralıklarla INR kontrolü gerekir. COUMADİN ile etkileşen ilaçlar uzun bir liste oluşturmaktadır. Bunlar içinde sık kullanılanları aşağıda belirtilmektedir. Kullandığınız ilacı aşağıdaki listede arayabilir ya da her durumda doktorunuza danışabilirsiniz.
COUMADİN Etkisini Arttıran İlaçlar
(*) işaretli olanlar, etkiyi artırabilir ya da azaltabilir.
Antibiyotikler (Cefamandole, Cefoperazone, Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Co – trimoxazole, Neomycin, Norfloxacin, Tetracyclines, Eritromycine, Metronidazole, Acetaminophen, Acetyl salicylic acid, Allopurinol, Amiodarone, Chlorpropamide, Cimetidine, Clofibrate, Dextran, Danazol, Diüretikler*, Estragenler*, Fluconazole, Heparin, Ibuprofen, Indomethacin, Influenza virüs aşısı, Isoniazid, Ketoconazole, Ketorolac, Lovastatin, Methyldopa, MAO inhibitörleri Naproxen, Non – steroid antiinflamatuar ilaçlar, Omeprazole, Oral kontraseptifler (estragen içeren), Pentoxifylline, Phenytoin, Piroxicam, Propafenone, Propylthiouracil,Quinidine, Ranitidine, Streptokinase, Sulfonamidler, Tamoxifen, Thiazide diüretikler, Thyroid ilaçları, Trycyclic antidepresanlar, Urokinase, Vitamin E
COUMADİN Etkisini Azaltan İlaçlar
Antiasitler, Antihistaminikler, Barbituratlar, Carbamezapine, Chlordiazepoxide, Cholestyramine Corticosteroidler, Diüretikler*, Estrogenler*, Griseofulvin, Haloperidol, İntravenöz yağ emülsiyonları, Nafcillin, Phenobarbital, Pirimidone, Rifambin, Spironolactone, Sucralfate, Vitamin C, Vitamin K
COUMADİN Etkisini Artıran Durumlar
•Konjestif kalp yetmezliği •Kanser •Kolajen doku hastalıkları
•Beslenme bozuklukları •İshal •Alkol
•Hipertiroidi •Karaciğer Hastalığı
•İlaçlar [ağrı kesici, antibiyotik v.b] •K vitamini eksikliği
COUMADİN ve Gıdalar
Günlük K vitamini ihtiyacı erişkin için 70-140 (ortalama 100) mcg arasındadır. Bu miktarda K vitaminin alınmasında sakınca yoktur. Aşırı miktarda K vitamini içeren gıdaların alınması COUMADİNetkisini engelleyecektir. K vitamini içeren gıdaların diyetten tamamen çıkarılması mümkün değildir. Yüksek dozda K vitamini içeren gıdaların alınması yasak değildir, ancak günlük miktarını azaltmak faydalı olacaktır. Önemli olan beslenme şemanızda günlük K vitamini miktarınızı sabit tutabilmenizdir. Bu şekilde gıdaların COUMADİN dozunu etkilemesini engelleyebilirsiniz.
Yüksek dozda K vitamini içeren gıdalar:
Lahana, ıspanak, pazı, maydanoz, semizotu, kıvırcık, marul, leblebi, karaciğer, yeşil çay, brokoli, Brüksel lahanası, şalgam, balık yağı.
Orta dozda K vitamini içeren gıdalar:
Kuşkonmaz, karnabahar, peynir, bezelye, kahve, avakado,
Düşük dozda K vitamini içeren gıdalar:
Kırmızı et, tavuk, yumurta, süt, ekmek, tereyağı, havuç, kereviz, mısır, yeşil fasulye, soğan, pirinç, domates, patates, biber, yerfıstığı, bal kabağı, elma, portakal, çilek.
Yoğurt içinde bulunan bakteriler bağırsaktan K vitamini yapımını arttırarak etkili olur. COUMADİNkullanan kişilerin bol yoğurt yemesi uygun değildir.
Aşağıdaki tabloda birçok gıda maddesindeki K Vitamini miktarları göterilmektedir. Çok yüksek K-Vitamini içerenler sarıya bıyalıdır.
Yiyeceklerinize Dikkat Etmelisiniz!
1. Beslenme düzeninizdeki herhangi temel bir değişiklik vücudunuzun pıhtıönler ilaca verdiği yanıtı değiştirebilir, INR testi aşırı yükselebilir ve beklenmeyen kanamalar olabilir.
2. Özellikle K vitamini açısından zengin gıdalar INR sonuçlarınızı değiştirebilir. Yukarıda sayılan bu gıdaların alınması sağlıklı bir beslenme için gereklidir; ancak, bunları aşırı miktarda tüketmeniz INR sonucunuzdaki kararlı hali değiştirebilir. Bu gıdalardan düzenli bir şekilde aynı miktarda almaya gayret ediniz.
3. Kırmızıbiber, papatya, melek otu, solucan otu, sarımsak, keten tohumu, zencefil, yeşil çay, atkestanesi, tekesakalı, kavak tomurcuğu, zerdeçal, aslankuyruğu gibi bitikiler coumadin gibi pıhtıönler ilaçların etkisini artırıp kanamaya neden olabilirler. Bu konuda dikkatli olmanızı öneriyoruz.
4. Herhangi bir diyet uygulamasına gereksinmeniz varsa diyet uzmanınıza da coumadin kullandığınızı belirtmelisiniz.
5. Beslenme şeklinizde 7 günü aşan sürelerde belirgin değişiklikler olursa INR testi yaptırmalısınız.
6. Pıhtıönler ilaç kullanırken aşırı alkol alımının da tehlikeli olabileceğini unutmayınız.
COUMADİN ve Gebelik
1. Pıhtıönler ilaçlar gebeliğin ilk üç ayında bebeğin gelişimini etkileyebilir. Gebe kalmayı planlayan ve bu ilaçlardan kullanan kadınlar gebelikten önce bu istteklerini doktorları ile paylaşmalı ve tartışmalıdır.
2. Pıhtıönler ilaç kullanırken gebe kalmış olabileceğini düşünen kadınlar ise en kısa zamanda bir gebelik testi yaptırmalı ve sonuç pozitif ise derhal doktoruna başvurmalıdır.
3. Pıhtıönler ilaç kullanırken süt vermenin bilinen bir sakıncası yoktur.
COMADİN ve Seyahat
Uzun bir seyahate çıkmadan önce doktorunuzla görüşünüz. Kan testinizi tekrarlamak ve ilaç dozunuzu değiştirmek gerekebilir. Seyahat boyunca ilacınızı her zaman yanınızda bulundurunuz. İlacınızı yanınızdan ayırmayınız, bagaja vermeyiniz.
Herhangi bir sağlık sorunu nedeniyle doktora başvurduğunuzda COUMADİN kullandığınızı söylemeyi unutmayın!
Özellikle cerrahi bir girişim (ameliyat) olmanız gerektiğinde doktorunuzun COUMADİN tedavisi aldığınızı bilmesi ve COUMADİN'in kesilmesi zorunludur.
Acil durumlar için cüzdanınızda COUMADİN kullandığınızı belirten bir notun bulunması önerilmektedir.
