VARİS HAKKINDA GENEL BİLGİLER
Toplardamar (Venöz) hastalıklar ve özellikle venöz yaralardan (ülser) en eski metinlerde bahsedildiği bilinmektedir. Eski Ahit romalı askerlerin kompresyon çorapları kullandıkları anlatılmaktadır. Eberus Papirusu ve MÖ 5. YY’da Hipokrat bu konudan bahsetmiştir. Galen ülserlerin kara safraya bağlı olduğunu söylerken, Hipokrat ise venöz ülseri olanların uzun süre ayakta durmamalarını önermiştir.
Eski yunan mermer oymalarında ilk variköz damarların resimleri görülmektedir. Sonraki Arapça tıbbi metinlerde ise basit varis (mikroflebektomi) operasyonlarından bahsedilmektedir.
VARİS NEDİR ?
Oksijenden fakir kirli kanın kalbe ulaşmasını sağlayan toplar damarlarda genişleme ( dilatasyon ), uzama ( elengasyon ) ve kırılmasıdır ( tortuosite ).
Bu değişiklikler ile kanın yukarı çıkmasını sağlayan kapakçıkların bozulması sonucunda kanın geriye doğru kaçması ile gelişen bir hastalıktır. ö Ayaktayken normalde toplardamar içinde 15 mm civa düzeyindeki basınç ayakta 50-90 mm civa’ya kadar çıkabilir yürüyüş ile biraz düşer ve oturuken 30 mm civa düzeyinde seyreder. Egzersiz ile bu basınç % 80-90 azalır. Kanın kalbe dönüşünde yerçekimine karşı çalışan en kuvvetli güç ‘’ kas pompa fonksiyonu’dur. Aşağıdaki şekilde bu kas pompa fonksiyonu gevşemiş ve kasılan kaslar ile birlikte gösterilmektedir.
Bunların içinde uyluk ve ayak kasları ile birlikte en önemlisi baldır kaslarıdır. Kasların kuvvetli kasılması ile toplardamarlardaki kapakçıklar ileri doğru açılarak venöz kan yukarı gönderilir. Kaslar gevşerken kapakçıklar kapanarak geri kaçısı (reflü) önlerler. Gevşeme safhasında yüzeyel sistemden gelen kan derin sisteme doldurulur. Böylece yüzeyel sistemde artan basınç da düşürülmüş olur. Kapakçıkların bozulması ile kanın geri kaçısı ile birlikte basınç artışı ortaya çıkar.
normal ve bozulmuş kapakçık fonksiyonları açıklanmıştır. Yaygın olarak bacaklarda görülür. Temel bozukluk esas alındığında hemoroid ve varikosel hastalıkları da bir çeşit varis olarak kabul edilir.
Bu basınç artışı tüm toplardamar sistemi boyunca ilerleyerek sağlam bölgeleri de giderek bozmaya başlar. Bacaklardaki yüzeyel toplar damar sistemi sıkça etkilenir. Yüzeyel sistemin yanında kaslar arasında yeralan derin sistem ve yüzeyel sistem ile bağlantılarını sağlayan ara toplar damarlarında bozulması ile olay kalıcı ve sıkıntılı bir hale gelebilir.
Varisler basıncın en yüksek olduğu bölge ayakbileğinde ciltte renk değişiklikleri ve yaralara kadar uzanan bir dizi komplikasyona yolaçabilecek hale gelebilirler. Ana sistemde oluşan basınç artışı daha uç yerleşimli özellikle ciltteki kılcal damar ağını etkileyerek genişlemeye ve damarların gözle görünür hale gelmesine neden olur. Kişilerde ana sistemlerin kontrolunun ultrason ile yapılmasının sebebi budur. Ana sistemler sağlam
TEDAVİLER;
Lokal anestezi ile çok ufak dikiş gerektirmeyen kesilerle yüzeyel varisler çıkarılır. Bu yöntem ana yüzeyel toplar damarlarında varis bulunmayan, sadece yan dal varisleri olan hastalarda uygulanır.
Skleroterapi
Bu tedavinin esası varislerin içine enjektörle gereken miktarlarda damarları kurutan ilaç verilerek, toplar damarlarda reaksiyona ve tıkanmaya neden olmaktır. Birden fazla seans ve tedavi sonrası bacakların en az 2-3 hafta süresince bandajlanması gerekmektedir. Kurutulan toplar damarların üzerindeki deride renk değişikliği ortaya çıkması nadir de olsa gözükebilir.
Deri Lazeri
Çok ufak deri içi akrep venlerinin tedavisinde iyi sonuç verebilir. Deri lazeri (3a) damar ultrasonu yapılmadan uygulanmamalıdır. Eğer akrep venlerinin altında büyük besleyici damarlar varsa ki bunlar ultrasonla görülebilir, lazer tedavisinden önce, sklerozan madde enjeksiyonu tedavide ki başarı oranını arttıracaktır. Özel deri soğutma sistemleri işlemin ağrısız geçmesini sağlayarak deride ortaya çıkacak komplikasyonları da azaltır (3b)
Modern Açık Cerrahi
Geleneksel stripping ameliyatı, sonuçları iyi olmakla beraber, toplar damarın çıkarılması sırasında uygulanan teknik nedeniyle etraf dokulara oldukça hasar veren bir işlemdir. Son yıllarda tarafımızdan geliştirilen yeniliklerle açık cerrahi çok farklı uygulanmaya başlamıştır. Ameliyattan önce uygulanan damar ultrasonu ile varis kaynağı olan toplar damarlar işaretlenmekte, bu sayede ameliyat planı çok güvenilir şekilde yapılabilmekte ve uygulanacak kesiler görünmeyecek kadar çok ufak olabilmektedir. Kasığa yapılan 2 cm lik kesi ve diz altına yapılan 2 mm lik iz bırakmayan ufak deliklerden varis kaynağı olan toplar damarlar çıkarılabilmektedir. Çıkarılma işleminde çok az travma yapan bir teknik uygulanmakta ve varis damarları kansız ortamda özel bir balon kullanılarak çıkarılmaktadır. İşlem derin olmayan genel anestezi altında uygulanmakta ve hasta aynı endovenöz lazer veya radyofrekans tedavilerinde olduğu gibi aynı gün taburcu olmaktadır. Hastaya ameliyat sırasında özel bir varis çorabı giydirilmekte ve bu çorap üzerine bir gün tutulan bandaj yapılmaktadır. Hasta varis çorabını 1-2 hafta kullanmakta ve günlük yaşantısına ameliyat günü dönebilmektedir. Ameliyat sonrası günlük yaşantıda herhangi bir kısıtlama getirilmemektedir. Ameliyat sonrası ağrı ve deride geçici olabilecek renk değişiklikleri bu şekilde uygulanan açık cerrahi ile endovenöz ablasyon yöntemlerine göre çok daha az olmakta ve endovenöz lazer sonrası olabilecek nüks ihtimali de ortadan kalkmaktadır. Bu nedenle son yıllarda bir çok hastada tekrar açık cerrahiyi tercih etmeye başladık.
Endovenöz Radyofrekans Ablasyonu
Modern cerrahi yöntemlerinden biri olan radyofrekans ablasyonu işlem ve takip prensibi olarak lazer ablasyonuna benzemektedir. Farklı bir kateter (şekil 5a) kullanılarak damar radyofrekans enerjisi verilerek kurutulur (şekil 5b,c,d). Basit anestezi altında yapılır ve işlem sırasında deriyi korumak için lokal anestezi kullanılır. Çok büyük çaplı varislerde kullanılmaz. Sonuçları endovenöz lazer kadar iyidir.
Varis Çorabı
Varisleri ortadan kaldırmaz ancak devamlı ve uygun çorap kullanımı ile hastadaki varislerin daha kötü hal alması büyük ölçüde engellenebilmektedir. Eğer hasta devamlı varis çorabı kullanamayacaksa, mevcut varislerden kozmetik açıdan tamamen kurtulmak istiyorsa veya varislere bağlı ayak yarası gibi komplikasyonlar gelişmiş ise aşağıda bahsedilen girişimlerden birinin seçimine gidilebilir.
Endovenöz Lazer Ablasyonu
Son yıllarda geliştirilen bu yöntemin prensibi özel lazer kateterinin milimetrik bir kesiyle (şekil 4a) veya hiç kesi yapılmadan direkt ponksiyonla ana yüzeyel toplar damarın içine ultrason yardımıyla sokulması ve geriye çekme sırasında (şekil 4b,c,d) lazer enerjisi verilerek ana yüzeyel toplar damarın tıkanması veya kuruması esasına dayanır.
Basit anestezi altında ameliyat şartları altında yapılan bu modern teknikle yüzeyel toplar damar sökülüp atılmaz ve kendi yatağında yani yerinde bırakılmak sureti ile kapatılır. Bu sayede kanın kasıktan aşağıya doğru geri kaçarak akması durur ve dolayısıyla varisten kaynaklanan rahatsızlıklar ortadan kalkar.
Ameliyat sonrası geçici olan ağrı ve deride renk değişiklikleri sıklıkla görülür. Kozmetik açıdan tatminkar sonuç verir. Az da olsa lazerle tıkanması sağlanan toplar damarın zamanla tekrar açılarak problem yaratma riski mevcuttur. Son yıllarda geliştirdiğimiz açık cerrahi yöntemi de en az endovenöz lazer ameliyatı kadar iyi kozmetik sonuç vermektedir.
Tedavi Sonrası
Hastanede kalış süresi
Skleroterapi veya deri lazeri uygulanan hastalar 30-60 dakikalık işlem sonrası normal aktivitelerine devam ederler. Ameliyat olan hastalar ameliyattan 3-4 saat sonra taburcu olurlar.
Erken dönemde kontrol
Skleroterapi veya deri lazeri olan hastalar 2-3 hafta sonra kontrol edilirler. Ameliyat olan hastalar 1 ay sonra damar ultrasonu ile kontrol edilirler.
Günlük yaşama dönüş
Skleroterapi veya deri lazeri olan hastalar seans sonrası, ameliyat olan hastalar aynı gün, günlük yaşantılarına dönerler.
Geç dönem kontrol
Her türlü tedaviden 1 yıl sonra hastaların klinik ve gerekirse damar ultrasonu ile kontrolleri yapılır.
Kayıt ve arşiv
Her türlü tedaviden 1 yıl sonra hastaların klinik ve gerekirse damar ultrasonu ile kontrolleri yapılır.
Varisler neden bacaklarda görülür?
Ayakta dururken kanın bacaklardan kalbe pompalanması sırasında yerçekiminin yenilmesi gerekir. Yerçekiminden dolayı toplardamarlar üzerine olan basınç kollara göre yüksektir. Toplardamarların içindeki kapaklar bu basınca dayanamayıp yetmez hale gelince varisler oluşmaya başlar.
Varislerin görüntüleri farklı mıdır?
Varis hastalığı temelde bacaktaki iki yüzeyel toplar damar sisteminde görülmektedir. Bunlardan biri bacağın iç kısmında diğeri diz arkasında baldırdadır.
Her iki yüzeyel damarın bir ana dalı, yan dalları ve yan dalların deri içinde bağlantılı olduğu kılcal damarlar vardır. Varis hastalığı yüzeyel toplardamarların tüm veya bir bölümünü tutabilir. Dışarıdan gözle görünen bir varisin nedeni olan ve gözle görünmeyen damarların varisi ancak damar ultrasonu ile belirlenir.
Deri içinde görünen genişlemiş kılcal damarlara akrep damarları denir. Bu akrep damarlarının altında gözle görünmeyen damarlarda varis olabilir. Bu hastalarda sadece akrep damarlarının tedavisi iyi sonuç vermez.. Deri altında görünen ufak varislere yan dal varisleri denir. Ana dal varisleri ise diz altı veya üstünde çok genişlemiş kabarık damarlar olarak görünürler. Her hastada görünüş ve altta yatan neden farklı olabilir.
Varisler ne şikayete neden olur?
Varisi olan bir çok hastanın temel sorunu kozmetiktir, yani hoşa gitmeyen görüntülerdir. Diğer şikayetler arasında özellikle akşama doğru ortaya çıkan bacaklarda dolgunluk hissi, yanmalar ve ayak bilekleri civarında artan şişme vardır.
Sadece çok az hastada varisler bacakta bilek civarında renk değişikliklerine ve zor iyileşen yara açılmasına neden olabilir. Bu durumun tedavisi ciddi emek ve sabır gerektiren oldukça uzun süreli bir süreçtir. Temel amaç varise bağlı bu tip geç problemlerin oluşumunu engellemeye yönelik olmalıdır.
Varisin tanısı nasıl konur?
Klinik tanısı basittir. Fakat tedavisinin planlanması için tecrübeli ellerde damar ultrasonu yapılması mutlak gerekir. Bu sayede hangi toplar damarların yetmez olduğu tespit edilir.. Böylece tedavi için hangi yöntemin uygun olacağına güvenilir bir şekilde karar verilebilir. Aşağıda bahsedilecek yeni tedavi yöntemleri sadece ameliyat öncesi değil ameliyat sırasında da ultrason uygulanmasını gerekli kılmaktadır.
Akrep (kılcal) varisleri olanlara damar ultrasonu yapılmalıdır?
Evet. Akrep venlerinin altında yatan neden dışardan görünmeyen varisler olabilir ve bunların tedavisi yapılmadan akrep damarlarına tedavi uygulanmamalıdır.
Varis damarlarının faydalı bir fonksiyonu var mıdır?
Büyük çoğunlukta bu hastalıklı damarların bir faydası yoktur. Tam tersine zararı vardır ve çıkarılmaları şikayetleri ortadan kaldırır. Çok nadiren eğer derin damarlarda daha önce pıhtı oluşmuşsa ve bu damarlar halen tıkalıysa yüzeyel damarların çıkarılması zarar verebilir.
Varislerin çıkması veya ilerlemesi önlenebilir mi?
Ortaya çıkması önlenemez fakat yürüme, ayakta uzun zaman kalmaktan sakınmak ve gün boyu düzenli uygun varis çorabı kullanmak ilerlemesini bir ölçüye kadar engelleyebilir.
Varisin tedavisi nasıl yapılır?
Varisin tedavisi varisin derecesine, tipine, hastanın şikayetine, isteğine ve ultrason bulgularına bağlı olarak ciddi değişiklikler gösterir. Her hastaya uyabilecek tek bir yöntem yoktur.
Tedavi yöntemleri nelerdir?
Damar içi lazer veya radyofrekansla ana varislerin kurutulması ( endovenöz lazer ablasyonu ve endovenöz radyofrekansla kapatma); iğne tedavisi ; açık cerrahi ile yüzeyel damarların çıkarılması (stripping) ; basit cerrahi ile bağlama ve damar içi köpük; ufak varislerin cerrahi ile çıkarılması (pake ekzisyonları); deri içi lazer tedavisi.
Varis çorabı etkilimidir?
Varisleri ortadan kaldırmaz ancak devamlı ve uygun çorap kullanımı ile hastadaki varislerin daha kötü hal alması büyük ölçüde engellenebilmektedir. Eğer hasta devamlı varis çorabı kullanamayacaksa, mevcut varislerden kozmetik açıdan tamamen kurtulmak istiyorsa veya varislere bağlı ayak yarası gibi komplikasyonlar gelişmiş ise diğer tedavi yöntemlerinden biri veya bir kaçının seçimine gidilebili
UZM.DR.HAKAN ERGUN
-------------------------------------
