Stent mi istersiniz Baypass mı?

‘Hocam kaç damar takacaksınız?’
‘Çıkan damarları saklayın ben de görmek istiyorum’
‘Takacağınız damarı siz mi buluyorsunuz biz mi temin edeceğiz?’
‘Aman çok kesmeyin’
‘Bir kamera versek de ameliyatta çekseniz bizim bey çok meraklı bu işlere’
‘Dün bizim oğlana çok üzüldüm dört damar gece tıkanıverdi demek ki..’
‘Bütün tıkanan damarları değiştirin de gönül rahatlığı ile sigarama devam edeyim’
‘Bana yarın pas pas yapılacak buraya başvur dediler, doğru mu geldik?’

Tamamı bizzat duyduğum, naif, iyi niyetli, olayın detayını merak eden ve her şeyden de önemlisi sorulamayan o derinlerdeki ‘iyi olacağım değil mi’ cümlesinin yansımaları..

Her biri tıbbi bir soru ciddiyeti ile, her biri kendi ailemden birisine anlatır gibi detaylı ve anlaşılır olarak tarafımdan cevaplanmıştır. Yazının başlığındaki soruyu ise ilerideki satırlarda detaylandıralım.

Bizim tıbbi olarak iskemik koroner arter hastalıkları dediğimiz, tıp dışında ise hastalarımızın ‘kalp damarlarında darlık-tıkanma’, ‘koronerim var’ veya ‘bende kalp var’ olarak tanımladığı hastalık aslında tüm dünyadaki kaza-travma dışı ölümlerin en önemli sebeplerinden biri. Tanım şu.. Kalbi besleyen atar damarların (koronerlerin) kireçlenmeye (ateroskleroza) bağlı daralması (stenozu) veya tıkanması (oklüzyonu) sonucu oluşan hastalık. Dikkat ederseniz kalp krizi terimini kullanmadım, zira çok ciddi daralmalar bile bazen tamamen şans eseri saptanabiliyor, yani her damar hastalığı ilk belirti olarak kalp krizine yol açmak zorunda değil. Yıllar önce havaalanında 14.00 uçağı için bekleyen bir hastamız göğsüm ağrıyor diye hastaneye başvurdu ve 16.30 sularında acil bay pass-ameliyatı başlamıştı bile..

Şimdi gelin önce biraz bilgi edinelim. Kalp, anatomik olarak iki, klinik olarak dört farklı sistemde tariflediğimiz atar damar (koroner) ağında sahip. Bu damar ağında mükemmel bir oto-regülasyon ile dengelenen çok yüksek debide kan akımı mevcut. Bu kan akımının azalması veya tamamen kesilmesi durumunda egzersizde, yemek sonrası veya bazen istirahatte dahi olan göğüs ağrısı en sık karşılaşılan belirti.. Göğüs ağrısı genelde ‘üzerime biri oturdu sanki’ dedirten baskı tarzında bir ağrı, aynı zamanda dermatom dediğimiz vücut sinir sistemindeki komşuluklar nedeniyle çene ve sol kolda da hissedilebilen bir belirti. Yemek sonrası mide-barsak sistemine sindirim amacıyla aşırı kan yönlenmesi ile kalpteki daralma buradan daha az kan geçmesi sebebiyle ağrı yaratabiliyor. Özellikle şeker hastalarında ağrı hissetme mekanizmalarındaki bozulma sebebiyle hiç ağrı hissetmeden de anlatacağımız tablolar oluşabilir. Bazen ani ritm bozuklukları, kalp karıncıkları arasındaki kas tabakasının veya karıncık-kulakçık arası kapakların yırtılması ile ortaya çıkabilen hayati tehlike de söz konusu olabilir. Bu klinik tablolar atlatılsa ve/veya sorun bulunan damara müdahale edilmiş olsa bile kalbin kasılma gücü zayıflayarak uzun dönemde kalp yetmezliği bulgularına yol açabilir.

Peki anjiyografiniz yapıldı, göğüs ağrınız sadece ciddi efor sırasında oluşuyor, acil bir durumunuz yok. Stent mi baypass mı? Şimdiye kadar bu konuda duyduğum en güzel cümlelerden biri, hayatını bu seçimin doğru yapılmasına adayan, yüzlerce makale yazan, ülkemize de defalarca gelerek bilimsel toplantılarda sunum yapan ve bir dönem İngiltere Kalp Cerrahisi Derneği başkanlığı görevini de yürütmüş olan Prof. Dr. David Taggart’a ait: ‘Hiçbir hasta ameliyat olmak istemez, ama her hasta kendisi için en uygun tedavi seçeneğinin hangisi olduğunu öğrenme hakkına sahiptir’. Buna bir de günümüzden 2500 yıl önce tıbbın temellerini attığı kabul edilen Hipokrat’ın ‘hastalık yoktur, hasta vardır’ sözünü eklersek yazının başlığındaki sorunun cevabını daha kolay arayabiliriz.

Öncelikle hepimizin yakınında, ailemizde, etrafımızda hayatını gelişen stent uygulamalarına borçlu olan hastalar mutlaka vardır. Dünyada stent uygulamalarının gelişmesi ve yaygınlaşması sayesinde kalp krizi başlangıcı aşamasında müdahale edilerek hayatta kalması sağlanan milyonlarca hasta var. Eskiden bu tür hastalara acil bay-pass yapılmakta olup bu şartlarda yapılan ameliyatın hayati tehlikesi çok yüksek olmaktaydı. Günümüzde acil bay-pass gerekliliği bu sayede oldukça azaldı.

Damarlarında darlık ve tıkanıklık saptanan hastaların elektif, yani acil olmayan şartlarda stent ile mi bay-pass ile mi tedavi edileceği konusu kardiyoloji ve kalp cerrahisi uygulamalarının bazen en tartışmalı konusu olabilmektedir. Burada göze alınacak bir sürü değişken söz konusudur. Hastanın yaşı, sorun olan damarın hangisi olduğu, kaç damarın sorunlu olduğu, başta şeker olmak üzere eşlik eden hastalıkların varlığı, kalbin kasılma gücü, kalpte yer alan diğer sorunlar-kapak yetmezlikleri, vb..

Cerrahi mi stent mi karşılaştırmalarında en önemli ayrım noktası uzun dönemde hastaneye tekrar başvuru, tekrar girişim olarak adlandırdığımız stent işlemi sonrası daralma, tıkanma, yeni damarlarda sorun olması gibi hastanın tekrar tekrar anjiyografiye alınmasının gerekebileceğidir. Her ne kadar stent teknolojisi yıllar içinde gelişim göstermiş olsa da işlem sonrası erken dönemde tıkanma oranı bay-pass’a göre daha yüksektir. Özellikle bay-pass ameliyatında kalbin önündeki LAD damarına kan akışını sağlamak üzere kullandığımız göğüs iç duvar atardamarının bugün 30 yıllık açık kalma oranlarının tatminkar düzeyde olduğunu bilmekteyiz. Haliyle genç, hiçbir ek hastalığı olmayan hasta ile daha yaşlı, fazla efor sarf etmeyen bir hastada tamamen aynı damar darlıklarının olduğunu varsayın, stent/ameliyat seçiminde genç olan hastada ameliyatın daha kalıcı çözüm sağlayabileceği düşünülebilir.

Sonuç olarak stent mi istersiniz bay pass mı sorusunu nadiren hastalarımıza yöneltiriz. Tıbbi bilgiler ve güncel kılavuzlar eşliğinde çoğu hastada önerilecek tedavi cerrah ve kardiyoloğun en azından ‘hemfikir’ olduğu düzeydedir. Gerçekten seçim hastaya bırakılacak kadar ortada ise her ikisinin avantaj ve dezavantajlarını açık ve anlaşılır şekilde hastamızla paylaşır ve kararı kendisine bırakırız.

Tıp, sanılanın aksine iki kere ikinin dört etmediği, hekimin teorik bilgisi ile, klinik tecrübesi ile, hastanın genel durumu ile ilişkili olarak aynı soruna farklı seçeneklerin önerilebildiği/uygulanabildiği bir bilim. Tek bir doğru olmayan durumlarda biz hekimlerin işi biraz daha zor, acaba en doğru seçenek hangisi? Hastalarımıza en basit önerim ise uygulanacak tedavinin ne olduğunu, avantaj ve dezavantajlarını, risklerini ve alternatiflerini hekimlerinden talep etmeleri. Ve.. lütfen ama lütfen bu bilgileri öncelikle hekimlerinden almaları, bilgisayar başına koşarak internetten değil.. İnternet size sadece hastalıkları anlatabilir, Hipokrat’tan beri değişmeyen ‘hastalık yoktur hasta vardır’ prensibini uygulayamaz. Bir de ‘maalesef başımızın derdi’ yazışma siteleri/blog’lar var ki bazen denk gelip gördüklerim karşısında ben anlamsızca bakıyorum, siz uzak durun.. Aynısı bizim halada da vardı diyen düşünürlerin kafanızı karıştırmasına izin vermeyin:))

Aile büyüklerimden birisine yıllar önce anjiyografi yapılması gerekti. Ben o zaman asistanım, elimden geldiği ölçüde yardım ettim, güzel bir oda ayarladım, kardiyoloji bölüm başkanından anjiyografiyi yapmasını rica ettim, hatta kendi hocam da ameliyathanede bir odayı boş tutalım cerrahi gerekirse alırız hemen diye elinden gelen desteği verdi. Neyse malum yakınım yattı anjiyografi yatağına, hafif sakinleştirici ilaç verildi. Standart anjiyografilerin hemen hepsi hastanın sağ tarafından yapılır. Kardiyolog hocam sağ kasığı uyuşturdu, bana da sen çık istersen bundan sonrasında burada bulunmana gerek yok dedi. Ben tam odadan çıkarken içerden ‘Ardaaaaaa yetiş’ diye yakınımın sesi geldi, koşarak geri döndüm.. Bazen ‘yer yarılsın da içerisinde bir süre kalsam’ dersiniz ya..

‘Yahu kalp solda bu adam sağ kasığımdan girmeye çalışıyor, bi baksana şuna yanlışlık olmasın !!!’

İşte, söz konusu kendi canımız olunca her şey dört dörtlük doğru olsun, hiç sorun çıkmasın, e ucundan biz de kontrol edelim içgüdüsü hepimizin doğasında var, maalesef bu sefer benim adıma (hocama karşı) hüsranla sonuçlanmıştı :))

Hepinize sağlıklı günler dilerim..

Prof. Dr. Arda ÖZYÜKSEL
Biruni Üniversitesi, Medicana International Hastanesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı
Beylikdüzü – İstanbul