Daha önce iki veya daha fazla tüp bebek uygulamasından başarılı sonuç almamış hastaları sonraki tedaviye almadan önce, hastanın daha önceki denemleri göz önüne alınarak mutlaka hastaya farklılaşmış bir tedavi protokolü planlanmalıdır.
1- Elde edilen embriyo kalitesi iyi veya çok iyi olmasına rağmen gebelik elde edilmemişse uygulanması gereken yöntemler:
A- Ofis Histereskopi: En az iki tane iyi embriyo verilmesine rağmen gebelik olmadığı durumlarda, %20 oranında rahim içinden polip, yapışılık, miyom ve rahim içi bölümler gibi embriyonun tutulmasını engelleyen hastalıklara tanı koyup aynı işlem esnasında tedavisi yapılıp ortadan kaldırabilmektedir.
B- Hastalıklı Tüplerin (Kanalların) Laparoskopi Yöntemiyle Açılması veya Çıkarılması: Eğer tüplerde yapışıklık, tıkanıklık veya tüplerin ağzının tıkanıklığa bağlı olarak tüplerin içinde sıvı toplanmışsa (hidrosalpinks) rahim içine embriyo yerleştirildiğinde bu tıkanıklık yapışıklık ve hidrosalpinks sonucu oluşan bu sıvının rahim içine kaçak vermesi sonucu embriyoların tutulmasını kesin olarak engellediği ispatlanmıştır. Bu hastaların tüplerinin laparoskopik (kapalı) yöntem ile açılması, çıkarılması veya tüplerin rahimden çıktığı bölgeye tıkama işlemi yapılması sonucu embriyonun düşmesine neden olan bu sorun ortadan kaldırılmış olur.
C- PGD (Preimplantasyon Genetik Tanı) (Embriyoların Genetik İncelenmesi): 8 Hücreli embriyonun bir blastomeri (hücresi) alınarak biyopsi yapılabilmekte ve anne rahmine yerleştirilmeden önce embriyonun , kromozom yapısı ve bazı gen defektleri belirlenebilmektedir. Son yıllarda gen teknolojilerindeki gelişmeye paralel olarak daha önce sadece araştırma merkezlerinde çok kısıtlı olarak kullanılan bu teknikler şimdi daha yaygın ve pratik olarak kullanılabilmektedir. Konu son derece hızlı gelişmekle birlikte klinikte sınırlı bir grup hastada kullanılmalıdır (cinsiyete bağlı geçişli hastalık riski - kas distofileri, hemofili vb. translokasyonlar, kromozom sayı bozuklukları, bazı bilinen gen defektleri gibi).
Bu teknikler hiçbir zaman %100 sağlam çocuk iddası taşımamaktadır. Hatta çoğu tecrübeli merkez bu yöntemleri kullandıktan sonra elde edilen gebeliklerde yine de klasik antenatal tanı yöntemleri olan amniyosentez ve koryon villus biopsisini önermektedirler. Preimplantasyon genetik tanı yöntemi başarı ile uygulanmakta olup, özellikle 38 yaş üstü üçten fazla embriyo oluşmuş hanımlarda, genetik tanı sonrası embriyo transferleri yapıldığında genç yaş grubuna yakın gebelik elde edilmektedir. Ayrıca ikiden fazla başarısız tüp bebek olmuş ise yapılmasında fayda vardır. Sperm sayısı bozuk olan erkeklerde döllenme sonucu genetik problemli embriyo olabileceğinden sağlıklı embriyoları seçmek içinde kullanılmalıdır.
D- I.M.S.I (Mikroskobik Büyütme İle Seçilmiş Sperm Mikroenjeksiyonu): Özellikle sperm sayısı ve hareketleri düşük olan erkeklerde başarıyı oldukça arttıran bir yöntemdir. Bu uygulama için ileri teknoloji ile donatılmış çok özel mikroskoplar kullanılmaktadır. IMSI tekniği kullanılarak yapılan işlemlerde normal bir mikroskoptan 16.000 kat daha fazla büyütülen spermlerin hücre içi yapıları, hücre çekirdekleri detaylı bir şekilde incelenmekte ve bu sayede en kaliteli spermler, dejenere olmadan seçilebilmektedir. Daha sonra bu spermler ile yapılan mikroenjeksiyon işlemi ile başarı artmaktadır.
E- HLA-G5: Tutunma yeteneği en yüksek olan embriyoların ürettiği HLAG5 proteininin saptanarak embriyo seçiminde kullanılması gebelik oranını artıracaktır.
F- P.I.C.S.I:Mikroenjeksiyon sırasında olgun spermlerin seçimi, genetik kusurlu olanların ayrıştırılması amacıyla kullanılan bir metoddur. Genetik olarak normal olan spermlerde hücre zarında bulunan özel bir protein bu spermler laboratuvarda önceden hazırlanmış plaklara yapışmasını sağlar. Bu proteine sahip olmayan spermler ise plaka engelini aşamaz ve dışarıda kullanılmasını sağlayan bu teknikle başarı artırılmış olur.
G-Assisted Hatching (Traşlama Yöntemi - AHA): Embriyoların rahme tutunma oranlarını arttırmak için geliştirilmiş bir tekniktir. Bu teknikte, embriyonun etrafını saran kılıf (zona pellucida) lazerle, asitle ya da mekanik yöntemlerle inceltilir. Bu yöntemlerin birbirine herhangi bir üstünlükleri olmayıp merkezin deneyimine göre herhangi biri kullanılabilir. Transfer günü embriyolar, hastanın yaşı ve öyküsü ile beraber değerlendirilerek bu işlemin uygulanıp uygulanmayacağına karar verilir. Bu işlem dondurularak saklanmış embriyoların transferinde de kullanılabilir. Döllenmiş hücrelerde bu yöntemle gebelik oranı artabilmektedir. Ancak bu konu tam aydınlığa kavuşmuş değildir.
2-Kötü Embriyo Elde Edilmiş Olgularda Başarıyı Artıracak Yöntemler:
A- I.V.M. (İn Vitro Maturasyon): İlaçsız tüp bebek tadavisi olarak da bilinen bu yöntemin deneneceği gruplar; ilaç olarak uyarılmaya rağmen olgun yumurta elde edilmeyen hastalar, embriyo kalitesi kötü olan ve herhangi sebeple açıklanamayan hastalar, polikistik över hastalığı olup, karnında su toplanması riski olan ve olgun yumurta alınamayan hastalar ve kemoterapi alacak veya kısırlaştırılacak hastalardır. Çoğu zaman ilaç bile gerekmeden yumurtalar erkenden toplanır. Laboratuvar ortamında özel yöntemlerle büyütülür, olgunlaştırılır daha sonra mikroenjeksiyon yapılır. Bu metod ile yukarıda sayılan hasta gruplarında daha kaliteli embriyo elde edileceği gibi aşırı uyarılma riski ortadan kalkacaktır. Ancak yine de unutulmamalıdır ki bu yöntem tüm IUF olgularının sadece % 5 -% 15'ine uygundur.
B- DEFRAGMANTASYON (Embriyodaki Zararlı Parçacıkların Temizlenmesi): Bazı embriyolar gelişirken normal hücre bölünmesinin yanı sıra istenmeyen bazı parçacıklar oluşur. Fragman denen bu parçacıklar aynı zamanda tedavinin başarısını azaltır. Bu yüzden çok deneyimli ekipler, defragmantasyon denilen, mikroskop altında özel teknikler ve özel mikro pipetler ile bu parçacıkları temizleyip verilen parçasız embriyo ile gebelik oranlarını artırırlar.
C- Endometrial Ko-KDItür (Yapay Rahim): Tekrarlayan başarısız tüp bebek deneyimli hastalarda ve kötü kalite embriyo elde edilenlerde kullanılan bir yöntemdir. Bu hastaların rahim içi dokusundan (endometrium) alınan küçük bir parça, anne serumu ve bazı özel maddeler ile birleştirilerek yeni bir ortam hazırlanır. Alınan yumurtalar, mikroenjeksiyon işlemi sonrası bu ortamda büyütülerek daha kaliteli embriyolar elde edilmektedir. Bu yöntem, uygun görülen hastalara başarıyla uygulanmaktadır.
D- Başarı Elde Etmek İçin İlaç Tedavisinin Farklılaştırılması: Çok deneyimli jinekolojik endokrin (hormon uzman) uzmanları hastalara uygulanan yumurtalama programlarını değiştirerek daha kaliteli yumurta elde edebilirler ve bu hastaya göre ayrı ayrı düzenlenerek tedavi başarısı artırılmış olur. Örneğin PCO'lu hastalarda daha kaliteli yumurta elde edebilmek için hasta dostu denen çok özel programlar uygulanarak daha kaliteli embriyolar yapılır ve başarı arttırılmış olur.
